吴克明教授治疗卵巢早衰经验总结

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  摘要:卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)是指育龄期女性40岁之前出现闭经、月经紊乱、促性腺激素升高和雌激素水平降低,伴或不伴有围绝经期症状的内分泌疾病。吴教授认为,卵巢早衰以肾虚为主要病机,与肝脾密切相关,其主要治法为补益肾精,养血活血,佐以疏肝健脾理气、调养冲任,使残留卵泡复苏和发育,以恢复卵巢功能,助孕保胎。
  关键词:卵巢早衰;肾虚;助孕保胎;名医经验
  中图分类号:R271.9 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2019)02-0001-03
  吴克明教授,博士生导师,四川省名中医,从事临床工作30余年,擅长整合中西医两法诊治月经病、不孕症、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、复发性流产、闭经、痛经、绝经综合征、盆腔包块、产后缺乳等妇科病。尤其在卵巢早衰、多囊卵巢综合征、复发性流产、不孕症等方面有独到见解。笔者攻读研究生期间,有幸跟随导师临诊,现将导师治疗卵巢早衰助孕成功经验介绍如下。
  1 病因病机
  西医学认为导致卵巢功能过早衰退的因素有:遗传学因素、免疫因素、心理因素、外源性因素及其他因素,这些因素可能导致卵泡募集过多或凋亡过快,影响卵泡数量及质量,从而影响卵巢的功能,最终导致卵巢功能过早衰竭[1]。研究表明[2]多次人工流产、吸烟、不良情绪、蔬菜摄入不足、不良环境等是POF的主要因素。中医学当中并无与卵巢早衰相对应的病名,根据其临床症状可归属于“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“不孕症”、“妇人脏躁”等范畴。吴师认为卵巢早衰的主要病机为肾虚精血不足,冲任亏虚,血海不能按时满溢,以致胞宫无血可下。“肾-天癸-冲任-胞宫轴”及脏腑、气血在月经产生及调节中起重要作用。《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下…七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”明确地指出了女子的生长发育、生殖与肾中精气的盛衰有着密切关系。肾藏精,主生殖,为先天之本。《傅青主女科》中亦指出:“经水出诸肾”。肾虚则胞宫亏虚,经无所下,进而影响女子月经及生殖功能。叶天士《临证指南》曰:“女子以肝为先天”。指出肝与女子的关系,肝藏血,主疏泄,喜调达而恶抑郁,女子以血为本,以肝为养。冲脉为阴脉之海,为血海。而任主胞胎,冲任二脉与肝脉相通,肝血亏虚与肝之疏泄异常,可导致女子经、带、胎、产的异常。精血同源,肝肾同源,在五行归属当中,肾属水,肝为木,水生木,肾为肝之母,母病及子,子病及母,肾与肝往往可相互影响,故补肾与养肝密不可分。脾为后天之本,气血生化之源,先天肾精的充盈有赖于后天脾土源源不断的补充,后天脾土倚靠先天肾精的温煦与滋养。脾虚则气血生化乏源,而精血同源,先天肾精无所化生,则肝血亦无所生。从而可导致月经过少、月经后期等病。故吴师认为卵巢早衰主要责之于肾,亦与肝脾关系密切。
  2 分期论治
  吴师在临证治疗中,主张先立病,次辨证,再立法,后议药。吴师认为卵巢早衰根据其病情严重程度可分为以下4期。
  2.1 卵巢储备功能下降期(DOR) DOR患者主要以月经推后、月经量少或淋漓不净等一系列月经紊乱的表现为主,基础FSH10-25 mlU/mL,E2>40-80 pg。此期以补肾养血,疏肝理气为治疗原则,吴师主方以归肾丸加减,该方药物组成主要为熟地、山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞子、杜仲、菟丝子等。方中熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、杜仲補益肝肾精血,当归养血活血,茯苓、山药健脾益气,后天补先天,补而不滞。
  2.2 早发性卵巢功能不全期(POI) 月经停闭2~4个月,血清实验室检查FSH≧25~39 IU/L,E2>30~60 pg/mL,此期为已病早期,治以补肾益精,养血活血为主,主方为吴师自拟方“新加苁蓉菟丝子丸”,该方主要由肉苁蓉、菟丝子、山茱萸、巴戟天、枸杞子、覆盆子、山药、香附、熟地、当归、鸡血藤等组成。方中肉从蓉、菟丝子、覆盆子、熟地、山茱萸等补养肝肾精血;当归、鸡血藤养血活血,山药益气健脾,香附理气调经,为妇科调经之要药,使诸药补而不滞。吴师认为POF患者,治疗时间长,病情易反复,为图丸药缓也及其廉便性,吴师在严格辨证的基础上,往往配以地黄丸类为主的中成药两两相配,加以通脉大生片、益血生胶囊、定坤丹、麒麟丸等药补益肝肾精血、养血活血,以提高临床疗效。
  2.3 卵衰早衰期 患者月经停闭4个月以上,或伴有失眠、潮热盗汗、情绪障碍等一系列躯体精神症状;血清FSH≥40~80 IU/L,E2<10~30 pg/mL;此期提示卵巢中卵泡即将耗竭,但部分患者并非不可逆,尽早予中医药干预,可提高卵巢对促性腺激素的反应性,使残余卵泡复苏发育,从而延缓卵巢衰退[3],仍以“新加苁蓉菟丝子丸”为主方,并加以补益肝肾精血之中成药,并酌情加以根据患者临床表现酌情加减。
  2.4 早发绝经 发展为此期的患者以月经停闭1年以上,伴有失眠、潮热盗汗、骨质疏松等绝经期症状,实验室检查FSH>80 IU/L,E2<5 pg/mL。此期肾中阴精耗竭,精亏血少,阴损及阳,真阴真阳不足,阴阳偏颇,冲任气血失衡。主要以滋肾养阴清热、调和脏腑阴阳为主要治疗原则。吴师强调临证治疗时“能中不西、衷中参西、中西诊合、提高疗效”。在掌握适应症,排除绝对禁忌症的情况下,根据激素水平,采用激素替代(HRT)疗法,以缓解患者精神躯体症状及泌尿生殖道萎缩症状,预防心血管疾病、骨质疏松等远期并发症,并辅以少量中成药或中药汤剂,改善临床症状、降低并发症。
  3 典型病案
  吴某,四川成都人,女,25岁,初诊(2011年5月21日):主诉:人流后月经量少3年,未避孕未孕1+年,发现POF1年。月经史:初潮年龄不详,7 d/25 d,诉2008年人流术后月经量逐渐减少,2010年始月经周期紊乱伴量少明显,(2011年1月20日华西附二院查):FSH:65.5IU/L,LH:46.5IU/L,E2:7.80 pg/mL,P:0.15 ng/mL;B超:子宫大小约3.7 cm×4.5 cm×3.4 cm,内膜居中,单层厚约0.15 cm,双卵巢未见发育卵泡。华西医院诊断为“POF”,曾服“克龄蒙”1年。婚育史:已婚,G1P0+1,2008年行人流手术,有生育要求,未避孕。LMP:9/5,至今未净,d1-d2量中,余量少(护垫即可),色淡红,夹少许血块,经前乳胀。PMP:2/4,7 d净,量少(少于平素1/3),色暗。白带:量少。现症见:口干喜温饮,口苦,怕冷,手足心易出汗,性情急躁易怒,纳可,眠差,二便调,舌暗边有齿痕,苔微黄腻,脉弦数。辅助检查:今日B超:子宫前后径3.7 cm,内膜0.2 cm(单),右侧卵巢大小约1.7 cm×1.2 cm×1.0 cm,左侧卵巢大小约2.5 cm×1.7 cm×1.4 cm,探及数个小卵泡,最大约1.2 cm×1.1 cm。诊断:①经后淋漓。处理:①定经汤合寿胎丸7剂,久煎,2日1剂;②通脉大生片+益血生胶囊;③3-4天再监测卵泡。二诊(2011年6月2日):病史同前。现症见:口干口苦,怕冷,服药后手足心出汗好转,性情急躁,纳可,眠差(不易入睡),二便调,舌红苔黄腻,脉数。辅助检查:(2011年5月24日)B超示:双侧卵巢探及最大卵泡约1.2 cm×0.8 cm。(2011年5月28日)B超示:双侧卵巢未探及明显卵泡。诊断:①诊断同前;②继发性不孕。处理:①饿血测激素4项;②中药及中成药守前方。三诊(2011年6月4号):病史同前。白带:近几日白带量增多,有少量呈拉丝状。现症见:口干口苦,喜温饮,无怕冷怕热,性情急躁,眠差,二便调,舌淡苔薄白,脉弦数,今日性激素:FSH:6.82 mIU/mL,LH:9.41 mIU/mL,P:0.25 ng/mL,E2:171.8 pg/mL;B超:子宫前后径约3.7 cm,内膜0.35 cm(单),右侧卵巢探及最大卵泡约1.6 cm×1.2 cm。诊断:①POF?②卵泡发育中。处理:①中成药守前;②新加苁蓉菟丝子丸(肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、淫羊藿、乌药、茺蔚子、路路通、泽兰、山药、生地黄、山茱萸、桑寄生各15 g,当归10 g),7剂,水久煎,2日1剂;③后天晚同房试孕,勿接触有害物。四诊(2011年6月16日):病史同前。症见:乳房胀,小腹胀,口淡,眠差,小便正常,大便不成形,1~2次/日,易疲乏,舌红紫,苔薄白,脉弦。辅助检查:今日P:21.13 ng/mL,E2:163.3 pg/mL,HCG<0.1 mIU/mL,查体双乳无明显结节、包块及压痛。诊断:①排卵后激素水平;处理:同前。五诊(2011年7月6日):病史同前。现症见:乳胀,恶心,腰酸,口淡,口干,喜热饮,纳眠差,舌红苔薄白,脉细。今日P:30.98 ng/mL,E2:644.10 pg/mL,HCG:39100.00 mIU/mL。今日B超:子宫前后径4.7cm,宫内探及2.0 cm×1.7 cm孕囊回声,囊内未见明显胚芽。双附件(-)。诊断:①早早孕?②恶阻-肝胃不和。处理:①多休息,勿接触有害物质;②黄体酮0.1 bid×24;③维生素E 0.1+叶酸0.4 mg qd;④苏叶黄连温胆汤 4-6剂。六诊(2011年7月20号):病史同前。现症见:厌食油腻,腰酸,小腹偶有牵扯通,纳差,舌红苔薄白,脉滑。诊断:妊娠恶阻--肝胃不和。处理;①守前方,5-6剂。②黄体酮 0.1 bid×1盒。七诊(2011年8月3日):孕87 d,服药后恶心缓解。LMP:9/5。现症见:偶见下腹隐痛,无腰酸,无阴道出血,晨起恶心,无呕吐,小便色黄,大便干难解,纳差,眠可,舌红苔薄少,脉细滑。胀尿B超:子宫侧后径7.0cm,宫内孕囊5.7 cm×3.5 cm,内见胚芽2.7 cm,胎心搏动正常。诊断:恶阻-肝胃不和。处理:守前。八诊(2011年9月6日):孕13-周。现症见:无阴道流血,偶有小腹胀痛,无恶心呕吐,小便频数,大便较难排解,舌暗,苔薄微黄,脉细滑。诊断:妊娠腹痛--肝脾不和。处理:①柴芍香砂异功散合寿胎丸 7剂;②黄体酮 0.1 bid;③维生素E 0.1+叶酸0.4 mg qd。九诊(2011年9月28日):孕15-周,欲调理。现症见:小腹胀痛明显缓解。诊断:早中期孕。处理:①产科建卡,勿挤压乳房;②中药守前方。患者今预调理身体就诊,得知于2012年2月剖宫产一女婴,发育健康。
  按:吴师运用中医中药治疗的同时,善于借助西医检查,密切监测排卵,适时指导同房,提高受孕机会。此患者生育要求强烈,求而不得,性情急躁,肝气不舒,郁而化火,根据患者症状体征辨证为“肾虚肝郁血热证”,予中药定经汤合寿胎丸加减以补肾疏肝,清热调经,并配合通脉大生片及益血生胶囊填补肾精,养血调经。二诊时患者症状好转。三诊借助超声检查,监测患者有一优势卵泡,处方以“新加苁蓉菟丝子丸”加减,全方以补肝肾,填精血为主,佐以养血活血,健脾疏肝之药,以助卵泡发育及排出。四诊时患者已排卵,继续指导患者在超声监测有大卵泡时同房。五诊时,患者已成功受孕,吴师采用天然黄体酮、地屈孕酮、叶酸片及维生素E保胎,然患者伴有乳胀,恶心,口干等症,此属肝胃不和之症,予中药“苏叶黄连温胆汤”调和肝脾,降逆止呕。六至七诊时,患者服药后症状好转。八诊时,患者出现小腹胀痛,小便频数,大便较难排解等症,结合患者情志不畅,肝气郁结,孕后频频呕吐,伤及脾土,以致肝脾不和,孕后肾虚不足以养胎,出现胎动不安之症,以“柴芍香砂异功散合寿胎丸”补肾疏肝健脾,固冲安胎。九诊,患者腹痛症状明显好转,故继续予前方调理安胎。吴师对POF患者经治疗成功怀孕后,重视中西药联合保胎治疗,认为首先应当重视患者孕酮水平,密切监测孕三项,适当给予充足的黄体支持,并结合中药保胎治疗,则可达事半功倍的效果。
  参考文献:
  [1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013.
  [2]施萍,刘淑霞,杨静,韩梅,赵雪清.女性卵巢早衰发生因素分析[J].现代医药卫生,2016,32(19):2960-2962.
  [3]邸文淑,谷云,吴克明,等.吴克明教授“治未病”思想在防治卵巢早衰中的运用[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(5):152-153.
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