我国城乡居民医保基金监管问题及对策分析

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  摘 要:随着我国城乡居民基本医疗保险民生工程的不断推进,城乡参保的覆盖面积越来越大,同时也使医保基金规模越来越大。然而医保基金在发展中暴露出一些问题,损害了群众对医保体系的信心,也造成了不良社会影响。本文结合工作实践,从城乡居民医保基金监管的现状调查入手,分析问题并解决问题,提出针对性建议。
  关键词:城乡医疗;医保基金;监管
  1.我国城乡居民医保基金监管调查
  (1)存在主要问题
  随着我国社会经济和保险体系的发展与完善,我国城乡居民医保基金规模越来越大,给医保基金监管提出了难题。从现状来看,我国城乡居民医保基金监管体制日益进步,监管效果越来越好,但在监管工作的实践操作中仍然存在一些问题需要解决。
  一是基金监管呈“碎片化”管理模式,中央与地方之间存在较为明显的分割现象,尤其是小地方监管层面,各种关系盘根错杂,容易出现利益联盟,进而影响监管的效果。监管主体部门之间也存在较为显著的分割现象,城乡居民医保基金的监管组织体系中,监管主体较多,各主体间缺乏有效的协调配合,不利于监管效能的发挥。二是我国城乡居民医保基监管的组织结构尚未健全,包括缺乏对医保基金管理结构的法律性规定,城乡居民医保基金尚未独立于社会保险大体系。三是我国城乡居民医保基金的监管缺乏公众参与机制,在实际操作中公众知情权缺失,监督管理权缺失。
  (2)原因分析
  造成当前我国城乡居民医保基金监管存在问题的原因是多方面的,归纳总结来看,主要包括以下几个方面:
  一是我国当前针对城乡医保基金监管的立法层次不高,司法功能缺位,一旦出现问题往往采取内部解决的方式,很少移交司法部门处理。二是专门针对城乡医保基金的监管体系不顺,权责归属不明,在体制上存在“管办不分”的弊端,很难和行政系统内的监管组织合作。三是医保基金监管中各方信息不对称,而且监管部门的监管技术有待提升,容易造成监管漏洞的出现,以及利用知识壁垒的优势谋取不当权益。四是社会参与监管的力度不足,监管过程受阻,这是由社会公众本身存在的监管障碍决定的,包括专业知识障碍、心理和价值观的障碍、承受打击和接受损失的障碍。
  2.国外医保基金监管经验启示
  西方欧美等发达国家社会保险起步较早,对居民医保基金的监管体系也较为成熟,其成熟的经验体系有许多值得我国借鉴的地方。
  德国医疗保障体制改革中,在药费控降方面制定了药品参考定价制度、药费分担制度、药费支付限额制度等,从而有效的抑制药费。德国政府十分重视政府与社会组织的协作,政府在医保基管理制度中主要作用包括制定政策与规划,监督执行情况与提供公共服务等,而具体的行医资格标准、医院管理规范等内容则由医生联盟和医院联盟确定。从德国相关制度体系来看,其平衡各方利益和控制药费增长方面对我国具有积极的启示。
  美国在医保管理中采用了DRG医保支付方式,这也被世界公认为目前最先进的一种医疗费用支付方式之一。DRG以定额预付方式代替了原本按照服务项目报销的事后补偿方式,进而有效的控制了医疗费用的不合理支出。结合我国基本情况而言,短期内建立DRG支付方式显然投入太大,因此可在改变单一的按服务付费的支付方式方面做出改革,一步步完成以DRG为主的多元支付模式。
  3.我国城乡居民医保基金监管对策
  (1)建立健全相关法律法规
  结合当前我国城乡医保基金监管的现状和问题,需要从立法层面进行完善,进而使整个医保基金监管体系有法可依。在当前已出台的《社会保险法》的基础上,尽快出台“社会保险基金监管条例”等相关文件,提高立法层次,且要明确城乡医保基金监管的各利益方的职责与权利。通过立法使城乡居民医保基金能夠在筹集、管理、支付的各环节有法可依,简化和规范基金的监管工作。此外还应极大城乡居民医保基金违规行为的司法追究力度,各监管主体做到公平、公正、公开,严格依法办事。
  (2)强化多主体参与功能
  一是从政策层面做出最明确的规定,协调处理好城乡医保基金监管主体的水平关系,蔡政府部门、审计部门、医疗卫生部门等应形成监管合力,明确责任,发挥好各部门的职责,协调好相互关系。在协调监管主体关系时,应遵循规则制定者与执行者分离、利益回避、业务素质优先导向等原则。
  二是要理顺衔接好监管主体的垂直关系,我国城乡医保基金监管体系是自上而下的体系,各级部门存在明显的上下级权限和职责划分,而且各级监管主体的职能也有所不同,因此需要做好监管主体垂直关系的监管工作,加强行业监督和社会监督,通过政府与社会的相互配合达到监管的良好效果。
  三是发挥多监管主体参与的功能,积极引导社会组织的监管参与,发挥各监管主体的综合功能。在整个监管体系中,各监管主体要充分发挥自身优势,形成良好的互补作用。
  (3)加强对定点医疗机构的监督
  政府相关部门要提高城乡居民医保定点医疗结构的准入标准,引入并强化竞争机制,结合当地实际情况选择最优医疗机构,禁止不合规范的机构入选。此外还应防止一家独大的现象,发挥市场竞争的作用,通过竞争机制适当增加定点资格医疗机构的数目。监管机构要制定相应的服务规范,明确各项具体服务控制指标,提高监督力度,严格按照法律规定的路程提供服务。政府相关部门与监管部门需制定动态性的考评机制,动态调整定点资格和封闭管理基金运行。此外还需建立基本药物制度,严格规范医疗机构用药和药物价格,避免在药物方面的过度支出。结合现状,推行单病种定额结算的补偿方式,建立基本业务申报、备案和审查制度。
  (4)建立城乡居民医保基金审计制度
  城乡居民医保基金监管工作中,政府及监管部门应重视内部审计制度和外部审计制度,建立健全内部审计部门和专业审计队伍,明确内部审计责任,建立内部审计的工作制度。此外还应充分发挥外部审计的功能,建立国家审计、内部审计与社会审计为一体的综合审计体系,充分发挥社会审计的作用,有注册会计师来完成审计工作,进而提升审计工作的独立性和真实性。
  (5)加强信息化建设,提高监管效率
  城乡居民医保基金监管相关机构应重视网络技术的优势作用,建立信息化监管网络,提高监管的时效性。加强信息化监管网络的软硬件建设,建立信息交互平台,实现信息共享,维护新农合信息网络的安全。要建立信息公开制度,提高监管的透明性,加强城乡医保政策宣传和服务标准的公示,对支付补偿环节进行详细公示,提供信息反馈平台,开通投诉渠道。
  (6)明晰产权,创新运营方式
  要明确城乡居民医保基金的产权,合理运用市场化手段,在公共财政的性质基础上,借鉴国外商业医疗保险的模式,引入政府补贴与商业保险相结合的模式,逐步凸显城镇居民医保在大病统筹中的作用。此外,可适当引入中介,创新城乡居民医保基金的运营方式。引入医疗评估中介后,新的监管力量介入,可对当前监管组织产生积极的影响,能够减少因信息不对称而造成的违规行为,有约束了利益相关者的行为。医疗评估中介的引入有效的弥补了政府监督和社会监督的不足,形成了相对完善的城乡居民医保基金监管体系。
  参考文献:
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