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[摘要] 目的 探討血清降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）和高敏肌钙蛋白T（hsTnT）在急性胰腺炎病人中的动态变化及其对病情变化的预测价值。方法 选取符合条件的轻度急性胰腺炎（MAP）病人42例、中度急性胰腺炎（MSAP）病人39例和重症急性胰腺炎（SAP）病人41例，分别于入院第1、3、7天采集静脉血测定血清PCT、IL-6和hsTnT水平，同时对所有病人进行急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分和Balthazar CT严重指数（CTSI）评分。根据是否发生感染性胰腺坏死，将41例SAP病人分为感染组（23例）和未感染组（18例）。比较不同组间病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平，并用ROC曲线分析3个指标对SAP的预测能力。结果 胰腺炎病人血清PCT、IL-6、hsTnT水平于入院第3天达到高峰，之后逐渐下降，但第7天的水平仍高于第1天。SAP病人入院第1、3、7天血清PCT、IL-6、hsTnT水平均高于MAP及MSAP病人，差异有统计学意义（F=2.359～74.066，P<0.05）。Pearson相关分析显示，SAP病人血清PCT、IL-6水平及APACHEⅡ、CTSI评分与血清hsTnT水平均呈正相关（r=0.673～0.787，P<0.05）。感染组各时间点血清PCT、IL-6、hsTnT水平均显著高于未感染组（F=11.072～126.414，P<0.05）。ROC曲线分析显示，hsTnT对SAP的预测能力最强（AUC=0.892），IL-6对SAP的预测能力最弱（AUC=0.782），上述3个指标联合检测比传统指标联合检测对SAP有更高的预测能力（AUC=0.935 vs AUC=0.917）。结论 血清PCT、IL-6、hsTnT水平的动态监测有助于对急性胰腺炎病情严重程度的判断和预后的评估。
[关键词] 胰腺炎;降钙素;白细胞介素6;肌钙蛋白T
[中图分类号] R576 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2019）04-0428-06
[ABSTRACT] Objective To investigate the dynamic changes of serum procalcitonin （PCT）， interleukin-6 （IL-6）， and high-sensitivity troponin T （hsTnT） in patients with acute pancreatitis and their value in predicting disease progression. Methods A total of 42 patients with mild acute pancreatitis （MAP）， 39 patients with moderate severe acute pancreatitis （MSAP）， and 41 patients with severe acute pancreatitis （SAP） who met the criteria were enrolled in this study. Venous blood samples were collected from patients on days 1， 3， and 7 after admission to determine the levels of PCT， IL-6， and hsTnT. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ （APACHE Ⅱ） and Balthazar Computed Tomography Severity Index （CTSI） scores were determined for all the patients. The 41 patients with SAP were divided into infection group （23 cases） and uninfected group （18 cases） according to the presence or absence of infectious pancreatic necrosis. Serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT were compared between different groups， and the predictive value of the three indicators for SAP was analyzed by the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results The serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT in patients with pancreatitis reached the peak on day 3 after admission， and were higher on day 7 than on day 1 after admission. The serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT on days 1，3， and 7 after admission in patients with SAP were significantly higher than those in patients with MAP and MSAP （F=2.359-74.066，P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that the serum levels of PCT and IL-6 and APACHE Ⅱ and CTSI scores were positively correlated with serum level of hsTnT in 41 patients with SAP （r=0.673-0.787，P<0.05）. Serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT were significantly higher in the infected group than in the uninfected group at each time point （F=11.072-126.414，P<0.05）. ROC curve analysis showed that hsTnT was the best predictor for SAP， with an area under the ROC curve （AUC） of 0.892， and IL-6 was the worst predictor for SAP with an AUC of 0.782. A combination of the three indicators had a higher predictive value for SAP compared with a combination of traditional indicators （AUC=0.935 vs AUC=0.917）. Conclusion Dynamic monitoring of serum PCT， IL-6， and hsTnT levels contributes to the disease evaluation and prognostic prediction in acute pancreatitis. [KEY WORDS] pancreatitis; calcitonin; interleukin-6; troponin T
急性胰腺炎是以胰腺局部炎症反应为主要特征的一种临床常见病，其发病率近年来呈上升趋势，而且有部分病人可以进展为重症急性胰腺炎（SAP）。SAP具有疾病进展快、并发症多、预后差等特点[1]，其主要死因是多器官功能障碍综合征，在胰腺外器官损伤中，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等已多见文献报道[2]，但对SAP并发心肌损伤仍然缺乏系统的研究。SAP并发心肌损伤是严重的并发症之一，目前认为心肌细胞损伤的发生可能与炎症递质有关[3]。约60%的急性胰腺炎病人的腹痛症状局限于上腹部，其他疾病可能会有相同的症状，如急性冠状动脉综合征[4]，故医生在接诊病人时通常会进行排除诊断。高敏肌钙蛋白T（hsTnT）是由心肌细胞损伤产生的一种标志物，较其他指标出现时间更早，一旦心肌细胞发生破裂或坏死就会释放于血液中，其对判断心肌缺血损伤具有高度特异性和敏感性[5-6]。降钙素原（PCT）和白细胞介素-6（IL-6）临床上常用于辅助诊断感染性疾病。急性胰腺炎病人血PCT及IL-6水平明显升高，其升高程度是判断急性胰腺炎严重程度的重要指标[7-9]。有研究报道，SAP病人血hsTnT水平升高可能与急性胰腺炎损伤的严重程度及预后相关[10]。但是关于急性胰腺炎病人PCT、IL-6及hsTnT的时相性改变及3项指标与SAP的关系则很少有研究报道。本文分析不同严重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6以及hsTnT水平的动态变化，并探讨其临床意义。
1 对象与方法
1.1 对象及分组
选取2016年6月—2018年6月本院收治的急性胰腺炎病人122例。入选标准：符合2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组提出的诊断标准[1]，通过临床症状、体征、影像学检查及血清淀粉酶水平等检查确诊，发病至入院时间均<72 h。排除标准：合并急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、恶性心律失常等严重心血管疾病病人;肝、肾等重要脏器功能不全者;糖尿病、恶性肿瘤、慢性炎症等全身性疾病病人。本研究获本院医学伦理委员会的批准，研究对象均知情同意。
入选122例病人中轻度急性胰腺炎（MAP）42例，中度急性胰腺炎（MSAP）39例，SAP 41例。MAP病人，男24例，女18例;年龄20～78岁，平均（52.63±11.61）岁;病因：胆源性23例，高脂血症10例，乙醇源性6例，其他3例。MSAP病人，男23例，女16例;年龄21～75岁，平均（50.72±11.77）岁;病因：胆源性20例，高脂血症9例，乙醇源性7例，其他3例。41例SAP病人，男性23例，女性18例;年龄22～76岁，平均（51.52±12.43）岁;病因：胆源性22例，高脂血症8例，乙醇源性7例，其他4例。MAP、MSAP和SAP病人年龄、性别、病因比较差异无显著性（P>0.05）。
根据是否发生感染性胰腺坏死（出现脓毒症的表现，腹部CT影像学检查提示气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养发现细菌或真菌），将SAP病人分为感染组和未感染组。感染组23例，男性13例，女性10例;年龄23～76岁，平均（51.71±11.54）岁;病因：胆源性12例，高脂血症6例，乙醇源性3例，其他2例。非感染组18例，男性10例，女性8例;年龄22～73岁，平均（51.24±12.03）岁;病因：胆源性10例，高脂血症5例，乙醇源性2例，其他1例。感染组和非感染组病人年龄、性别和病因比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 研究方法
病人住院后严格根据指南给予禁食禁水、液体复苏、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗生素及静脉营养支持等综合内科治疗。病人分别于入院第1、3、7天采集空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心15 min后分离血清，置于-20 ℃冰箱内保存。血清IL-6的测定采用酶联免疫吸附試验法，试剂盒由上海吉泰依科赛生物科技有限公司提供;血清PCT和hsTnT的测定采用电化学发光法，试剂盒由罗氏制药有限公司提供。所有样本的检测均严格按照试剂盒的说明进行操作。同时统计所有入选病人入院72 h内急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、CT严重程度指数（CTSI）评分的最高值。比较不同组间病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平，对指标间的相关性进行Pearson 相关分析，并用ROC曲线分析上述3个指标对SAP的预测能力。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料数据以±s表示，进行方差齐性检验后，组间比较采用独立样本t检验、重复测量方差分析;计数资料组间比较采用卡方检验;指标间的相关性分析采用Pearson相关分析;对疾病严重程度预测有效性采用ROC曲线进行分析。
2 结 果
2.1 不同严重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较
不同严重程度急性胰腺炎组间血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较差异有显著性（F组别=20.162～154.311，P<0.05），不同时间血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较差异亦有显著性（F时间=4.905～123.279，P<0.05），组别和时间有交互效应（F交互=10.407～36.327，P<0.05）。MAP、MSAP和SAP病人入院第3天血清PCT、IL-6和hsTnT水平均较入院第1天升高，并达到峰值，第7天仍高于第1天。SAP病人不同时间血清PCT、IL-6和hsTnT水平均较MAP、MSAP病人显著增高，差异有显著性（F=2.359～74.066，P<0.05）。见表1。
2.2 血清PCT、IL-6水平及APACHEⅡ、CTSI评分与血清hsTnT水平的相关性 MAP、MSAP、SAP病人入院后72 h内进行的APACHEⅡ评分最高值分别为3.44±2.71、6.73±3.62和17.65±8.18，CTSI评分的最高值则分别为1.97±1.21、3.61±1.44和5.72±2.01。Pearson 相關分析显示，SAP病人的血清 PCT、IL-6水平以及APACHEⅡ、CTSI评分均与血清hsTnT水平均呈正相关（r=0.673～0.787，P<0.05）。
2.3 感染组和非感染组SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较
感染组和非感染组SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较差异有显著性（F组别=25.891～46.873，P<0.05），不同时间比较差异亦有统计学意义（F时间=28.904～102.379，P<0.05），组别和时间存在交互效应（F交互=14.671～23.185，P<0.05）。感染组各时间点的血清PCT、IL-6及hsTnT水平均显著高于非感染组（F=11.072～126.414，P<0.05）。见表2。
2.4 血清hsTnT、PCT、IL-6水平对SAP预测价值
各指标中，hsTnT对SAP的预测能力最强，其ROC曲线下面积（AUC）为0.892;IL-6对SAP的预测能力最弱，其AUC为0.782。见表3、图1。建立两个模型来进一步评估联合检测对SAP的预测价值，将IL-6、PCT及hsTnT作为新指标联合检测，其AUC为0.935;将APACHEⅡ评分、CTSI评分作为传统指标联合检测，其AUC为0.917。新指标联合检测对SAP的预测能力较传统指标联合检测明显增加，表明IL-6、PCT及hsTnT联合检测对SAP的预测价值更大。见表3、图2。
3 讨 论
急性胰腺炎是多种因素参与的炎症性疾病，可以分为MAP、MSAP和SAP，其中SAP病人约占20%[11]。近年来急性胰腺炎的发病率仍在升高，治疗水平虽也在相应提高，但SAP的病死率并未得到改善[12]。尽管胰腺炎的发病机制尚未完全阐明，但相关研究认为，无论何种胰腺炎，均存在多种细胞因子介导的炎症反应，特别是SAP，早期强烈的过度炎症反应和死亡密切相关[13-15]。在SAP的后期，死于多器官功能衰竭和脓毒症的病人占80%以上，而发生多器官功能衰竭和脓毒症与胰腺及其周围组织坏死、继发感染等有着密切的关系[16-17]。
本文研究结果显示，不同严重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6、hsTnT水平均在入院第3天达到高峰，之后逐渐下降。与MAP和MSAP病人相比，SAP病人入院第1、3、7天血清PCT、IL-6、hsTnT水平显著升高，说明血清PCT、IL-6、hsTnT水平可作为评估胰腺炎严重程度的重要指标。SAP感染组各时间点血清PCT、IL-6及hsTnT水平均高于未感染组，差异具有统计学意义，说明及时监测上述指标可在早期及时判断出病人是否存在感染，有利于做出针对性治疗。胰腺炎病人血清PCT、IL-6、hsTnT水平动态变化之间存在一致性。本文Pearson相关分析显示，SAP病人血清PCT、IL-6水平及APACHEⅡ、CTSI评分与血清hsTnT水平之间存在不同程度的正相关关系。表明SAP病人的病情严重程度和心肌损伤之间存在着较大的相关性，随着病人病情加重，其心肌损伤程度也增加。SAP病人的病程中常伴有心肌损伤和心功能的改变，表现为心律失常、心功能不全等。胰腺炎的早期，胰腺释放多种细胞因子和炎症递质，炎症指标（如PCT、IL-6等）随之升高[18-19]。随着炎症递质的进一步释放，可能会引发全身的炎症反应，并导致心脏微循环功能障碍，造成心肌细胞的损伤和凋亡，引起心肌酶水平的升高。心肌损伤严重的病人会出现心功能不全，加重全身循环缺血低氧的情况，造成病情进一步恶化，甚至可能出现多器官功能衰竭[20]。
SAP具有发病急、进展迅速和病死率高的特点，因此尽早对病人的病情进行判断和预测对指导疾病治疗、提高病人生存质量、改善远期预后有重要的意义。目前评估胰腺炎严重程度的方法有多种。根据最新指南推荐，联合APACHEⅡ评分及CTSI评分仍然是目前评估急性胰腺炎严重程度的最佳手段[1]。本研究结果显示，APACHEⅡ评分对SAP的预测能力高于CTSI评分，与有关的研究结果一致[21]。APACHEⅡ评分是预测准确性最高的评分系统，被多项指南所推荐，可以客观地反映重症病人的病情，并可以动态评估急性胰腺炎的病情，但有研究者认为该评分系统的项目过于复杂且缺乏特异性[22-24]。CTSI评分是目前使用最广泛的影像评分系统，但不能有效反映病人的全身状态，可造成病情的延误，反复CT增强扫描不便捷、费用高，甚至可能加重病情，而且它在预测器官功能障碍方面灵敏度较低[21，25]。因此，临床上需要一种更为简单快捷的方式来评估胰腺炎病情严重程度。
PCT作为一种炎症递质，稳定性好，而且有较高的灵敏度和特异度，是筛查感染性疾病和鉴别不同病原菌感染的良好指标[26]。IL-6是炎症刺激下多种细胞合成的重要的促炎因子，在胰腺炎的早期 开始升高，而且持续时间与SAP病情的严重程度呈正相关，可作为早期衡量胰腺炎严重程度的标志之一[27]。hsTnT是横纹肌兴奋收缩的主要调节蛋白，只存在于心肌细胞中，是临床用于判断心脏损伤程度的重要指标，其能否用于评估SAP病人的预后目前国内外相关文献较少。本文ROC曲线分析表明，血清PCT、IL-6和hsTnT水平均对SAP有一定的预测价值，并且与传统指标效果相当。三者中hsTnT对SAP预测能力最强，PCT对SAP预测能力中等，IL-6对SAP预测能力最弱。虽然联合进行APACHEⅡ评分及CTSI评分的预测能力优于PCT和IL-6检测，但由于其评估项目比较复杂，指标繁多，不易掌握，一定程度上限制了其临床应用。进一步的分析显示，相较于传统指标（APACHEⅡ评分及CTSI评分）联合检测，PCT、IL-6和hsTnT联合检测对SAP有更高的预测能力（AUC=0.935 vs AUC=0.917），说明血清PCT、IL-6和hsTnT水平联合检测可作为评估SAP严重程度的重要指标。血清PCT、IL-6和hsTnT水平联合检测用于评估急性胰腺炎的优势为：①相较于APACHEⅡ评分及CTSI评分，只需3个指标就可以评估急性胰腺炎病情，指标获取方便，简单快捷，容易推广;②急性胰腺炎病人早期进行血清PCT、IL-6和hsTnT水平的检测，可以预测是否发生感染及疾病进展，便于积极进行早期预防和对症治疗，最大限度控制病情和改善SAP病人的预后。 本研究由于实验条件所限，未追踪病人30 d病死率，没有对病人的结局情况进行进一步的讨论。另外，PCT、IL-6和hsTnT无法24 h实时监测，是对病情横断面的评估，時效性较APACHEⅡ评分还有不足。由于本研究数据是单中心数据（各医院之间急性胰腺炎严重程度可能会不尽相同），且样本量有限，尚需要多中心大样本的研究来进一步证实。尽管如此，本研究的数据仍具有一定的参考价值，对临床治疗有一定的指导意义。
综上所述，与MAP和MASP病人相比，SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平均明显升高，三者水平的动态监测在急性胰腺炎的早期判断中具有重要临床价值，三者水平的变化有助于对病情程度的判断和疾病预后的评估。
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（本文编辑 马伟平）
[关键词] 胰腺炎;降钙素;白细胞介素6;肌钙蛋白T
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[ABSTRACT] Objective To investigate the dynamic changes of serum procalcitonin （PCT）， interleukin-6 （IL-6）， and high-sensitivity troponin T （hsTnT） in patients with acute pancreatitis and their value in predicting disease progression. Methods A total of 42 patients with mild acute pancreatitis （MAP）， 39 patients with moderate severe acute pancreatitis （MSAP）， and 41 patients with severe acute pancreatitis （SAP） who met the criteria were enrolled in this study. Venous blood samples were collected from patients on days 1， 3， and 7 after admission to determine the levels of PCT， IL-6， and hsTnT. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ （APACHE Ⅱ） and Balthazar Computed Tomography Severity Index （CTSI） scores were determined for all the patients. The 41 patients with SAP were divided into infection group （23 cases） and uninfected group （18 cases） according to the presence or absence of infectious pancreatic necrosis. Serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT were compared between different groups， and the predictive value of the three indicators for SAP was analyzed by the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results The serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT in patients with pancreatitis reached the peak on day 3 after admission， and were higher on day 7 than on day 1 after admission. The serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT on days 1，3， and 7 after admission in patients with SAP were significantly higher than those in patients with MAP and MSAP （F=2.359-74.066，P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that the serum levels of PCT and IL-6 and APACHE Ⅱ and CTSI scores were positively correlated with serum level of hsTnT in 41 patients with SAP （r=0.673-0.787，P<0.05）. Serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT were significantly higher in the infected group than in the uninfected group at each time point （F=11.072-126.414，P<0.05）. ROC curve analysis showed that hsTnT was the best predictor for SAP， with an area under the ROC curve （AUC） of 0.892， and IL-6 was the worst predictor for SAP with an AUC of 0.782. A combination of the three indicators had a higher predictive value for SAP compared with a combination of traditional indicators （AUC=0.935 vs AUC=0.917）. Conclusion Dynamic monitoring of serum PCT， IL-6， and hsTnT levels contributes to the disease evaluation and prognostic prediction in acute pancreatitis. [KEY WORDS] pancreatitis; calcitonin; interleukin-6; troponin T
急性胰腺炎是以胰腺局部炎症反应为主要特征的一种临床常见病，其发病率近年来呈上升趋势，而且有部分病人可以进展为重症急性胰腺炎（SAP）。SAP具有疾病进展快、并发症多、预后差等特点[1]，其主要死因是多器官功能障碍综合征，在胰腺外器官损伤中，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等已多见文献报道[2]，但对SAP并发心肌损伤仍然缺乏系统的研究。SAP并发心肌损伤是严重的并发症之一，目前认为心肌细胞损伤的发生可能与炎症递质有关[3]。约60%的急性胰腺炎病人的腹痛症状局限于上腹部，其他疾病可能会有相同的症状，如急性冠状动脉综合征[4]，故医生在接诊病人时通常会进行排除诊断。高敏肌钙蛋白T（hsTnT）是由心肌细胞损伤产生的一种标志物，较其他指标出现时间更早，一旦心肌细胞发生破裂或坏死就会释放于血液中，其对判断心肌缺血损伤具有高度特异性和敏感性[5-6]。降钙素原（PCT）和白细胞介素-6（IL-6）临床上常用于辅助诊断感染性疾病。急性胰腺炎病人血PCT及IL-6水平明显升高，其升高程度是判断急性胰腺炎严重程度的重要指标[7-9]。有研究报道，SAP病人血hsTnT水平升高可能与急性胰腺炎损伤的严重程度及预后相关[10]。但是关于急性胰腺炎病人PCT、IL-6及hsTnT的时相性改变及3项指标与SAP的关系则很少有研究报道。本文分析不同严重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6以及hsTnT水平的动态变化，并探讨其临床意义。
1 对象与方法
1.1 对象及分组
选取2016年6月—2018年6月本院收治的急性胰腺炎病人122例。入选标准：符合2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组提出的诊断标准[1]，通过临床症状、体征、影像学检查及血清淀粉酶水平等检查确诊，发病至入院时间均<72 h。排除标准：合并急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、恶性心律失常等严重心血管疾病病人;肝、肾等重要脏器功能不全者;糖尿病、恶性肿瘤、慢性炎症等全身性疾病病人。本研究获本院医学伦理委员会的批准，研究对象均知情同意。
入选122例病人中轻度急性胰腺炎（MAP）42例，中度急性胰腺炎（MSAP）39例，SAP 41例。MAP病人，男24例，女18例;年龄20～78岁，平均（52.63±11.61）岁;病因：胆源性23例，高脂血症10例，乙醇源性6例，其他3例。MSAP病人，男23例，女16例;年龄21～75岁，平均（50.72±11.77）岁;病因：胆源性20例，高脂血症9例，乙醇源性7例，其他3例。41例SAP病人，男性23例，女性18例;年龄22～76岁，平均（51.52±12.43）岁;病因：胆源性22例，高脂血症8例，乙醇源性7例，其他4例。MAP、MSAP和SAP病人年龄、性别、病因比较差异无显著性（P>0.05）。
根据是否发生感染性胰腺坏死（出现脓毒症的表现，腹部CT影像学检查提示气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养发现细菌或真菌），将SAP病人分为感染组和未感染组。感染组23例，男性13例，女性10例;年龄23～76岁，平均（51.71±11.54）岁;病因：胆源性12例，高脂血症6例，乙醇源性3例，其他2例。非感染组18例，男性10例，女性8例;年龄22～73岁，平均（51.24±12.03）岁;病因：胆源性10例，高脂血症5例，乙醇源性2例，其他1例。感染组和非感染组病人年龄、性别和病因比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 研究方法
病人住院后严格根据指南给予禁食禁水、液体复苏、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗生素及静脉营养支持等综合内科治疗。病人分别于入院第1、3、7天采集空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心15 min后分离血清，置于-20 ℃冰箱内保存。血清IL-6的测定采用酶联免疫吸附試验法，试剂盒由上海吉泰依科赛生物科技有限公司提供;血清PCT和hsTnT的测定采用电化学发光法，试剂盒由罗氏制药有限公司提供。所有样本的检测均严格按照试剂盒的说明进行操作。同时统计所有入选病人入院72 h内急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、CT严重程度指数（CTSI）评分的最高值。比较不同组间病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平，对指标间的相关性进行Pearson 相关分析，并用ROC曲线分析上述3个指标对SAP的预测能力。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料数据以±s表示，进行方差齐性检验后，组间比较采用独立样本t检验、重复测量方差分析;计数资料组间比较采用卡方检验;指标间的相关性分析采用Pearson相关分析;对疾病严重程度预测有效性采用ROC曲线进行分析。
2 结 果
2.1 不同严重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较
不同严重程度急性胰腺炎组间血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较差异有显著性（F组别=20.162～154.311，P<0.05），不同时间血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较差异亦有显著性（F时间=4.905～123.279，P<0.05），组别和时间有交互效应（F交互=10.407～36.327，P<0.05）。MAP、MSAP和SAP病人入院第3天血清PCT、IL-6和hsTnT水平均较入院第1天升高，并达到峰值，第7天仍高于第1天。SAP病人不同时间血清PCT、IL-6和hsTnT水平均较MAP、MSAP病人显著增高，差异有显著性（F=2.359～74.066，P<0.05）。见表1。
2.2 血清PCT、IL-6水平及APACHEⅡ、CTSI评分与血清hsTnT水平的相关性 MAP、MSAP、SAP病人入院后72 h内进行的APACHEⅡ评分最高值分别为3.44±2.71、6.73±3.62和17.65±8.18，CTSI评分的最高值则分别为1.97±1.21、3.61±1.44和5.72±2.01。Pearson 相關分析显示，SAP病人的血清 PCT、IL-6水平以及APACHEⅡ、CTSI评分均与血清hsTnT水平均呈正相关（r=0.673～0.787，P<0.05）。
2.3 感染组和非感染组SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较
感染组和非感染组SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较差异有显著性（F组别=25.891～46.873，P<0.05），不同时间比较差异亦有统计学意义（F时间=28.904～102.379，P<0.05），组别和时间存在交互效应（F交互=14.671～23.185，P<0.05）。感染组各时间点的血清PCT、IL-6及hsTnT水平均显著高于非感染组（F=11.072～126.414，P<0.05）。见表2。
2.4 血清hsTnT、PCT、IL-6水平对SAP预测价值
各指标中，hsTnT对SAP的预测能力最强，其ROC曲线下面积（AUC）为0.892;IL-6对SAP的预测能力最弱，其AUC为0.782。见表3、图1。建立两个模型来进一步评估联合检测对SAP的预测价值，将IL-6、PCT及hsTnT作为新指标联合检测，其AUC为0.935;将APACHEⅡ评分、CTSI评分作为传统指标联合检测，其AUC为0.917。新指标联合检测对SAP的预测能力较传统指标联合检测明显增加，表明IL-6、PCT及hsTnT联合检测对SAP的预测价值更大。见表3、图2。
3 讨 论
急性胰腺炎是多种因素参与的炎症性疾病，可以分为MAP、MSAP和SAP，其中SAP病人约占20%[11]。近年来急性胰腺炎的发病率仍在升高，治疗水平虽也在相应提高，但SAP的病死率并未得到改善[12]。尽管胰腺炎的发病机制尚未完全阐明，但相关研究认为，无论何种胰腺炎，均存在多种细胞因子介导的炎症反应，特别是SAP，早期强烈的过度炎症反应和死亡密切相关[13-15]。在SAP的后期，死于多器官功能衰竭和脓毒症的病人占80%以上，而发生多器官功能衰竭和脓毒症与胰腺及其周围组织坏死、继发感染等有着密切的关系[16-17]。
本文研究结果显示，不同严重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6、hsTnT水平均在入院第3天达到高峰，之后逐渐下降。与MAP和MSAP病人相比，SAP病人入院第1、3、7天血清PCT、IL-6、hsTnT水平显著升高，说明血清PCT、IL-6、hsTnT水平可作为评估胰腺炎严重程度的重要指标。SAP感染组各时间点血清PCT、IL-6及hsTnT水平均高于未感染组，差异具有统计学意义，说明及时监测上述指标可在早期及时判断出病人是否存在感染，有利于做出针对性治疗。胰腺炎病人血清PCT、IL-6、hsTnT水平动态变化之间存在一致性。本文Pearson相关分析显示，SAP病人血清PCT、IL-6水平及APACHEⅡ、CTSI评分与血清hsTnT水平之间存在不同程度的正相关关系。表明SAP病人的病情严重程度和心肌损伤之间存在着较大的相关性，随着病人病情加重，其心肌损伤程度也增加。SAP病人的病程中常伴有心肌损伤和心功能的改变，表现为心律失常、心功能不全等。胰腺炎的早期，胰腺释放多种细胞因子和炎症递质，炎症指标（如PCT、IL-6等）随之升高[18-19]。随着炎症递质的进一步释放，可能会引发全身的炎症反应，并导致心脏微循环功能障碍，造成心肌细胞的损伤和凋亡，引起心肌酶水平的升高。心肌损伤严重的病人会出现心功能不全，加重全身循环缺血低氧的情况，造成病情进一步恶化，甚至可能出现多器官功能衰竭[20]。
SAP具有发病急、进展迅速和病死率高的特点，因此尽早对病人的病情进行判断和预测对指导疾病治疗、提高病人生存质量、改善远期预后有重要的意义。目前评估胰腺炎严重程度的方法有多种。根据最新指南推荐，联合APACHEⅡ评分及CTSI评分仍然是目前评估急性胰腺炎严重程度的最佳手段[1]。本研究结果显示，APACHEⅡ评分对SAP的预测能力高于CTSI评分，与有关的研究结果一致[21]。APACHEⅡ评分是预测准确性最高的评分系统，被多项指南所推荐，可以客观地反映重症病人的病情，并可以动态评估急性胰腺炎的病情，但有研究者认为该评分系统的项目过于复杂且缺乏特异性[22-24]。CTSI评分是目前使用最广泛的影像评分系统，但不能有效反映病人的全身状态，可造成病情的延误，反复CT增强扫描不便捷、费用高，甚至可能加重病情，而且它在预测器官功能障碍方面灵敏度较低[21，25]。因此，临床上需要一种更为简单快捷的方式来评估胰腺炎病情严重程度。
PCT作为一种炎症递质，稳定性好，而且有较高的灵敏度和特异度，是筛查感染性疾病和鉴别不同病原菌感染的良好指标[26]。IL-6是炎症刺激下多种细胞合成的重要的促炎因子，在胰腺炎的早期 开始升高，而且持续时间与SAP病情的严重程度呈正相关，可作为早期衡量胰腺炎严重程度的标志之一[27]。hsTnT是横纹肌兴奋收缩的主要调节蛋白，只存在于心肌细胞中，是临床用于判断心脏损伤程度的重要指标，其能否用于评估SAP病人的预后目前国内外相关文献较少。本文ROC曲线分析表明，血清PCT、IL-6和hsTnT水平均对SAP有一定的预测价值，并且与传统指标效果相当。三者中hsTnT对SAP预测能力最强，PCT对SAP预测能力中等，IL-6对SAP预测能力最弱。虽然联合进行APACHEⅡ评分及CTSI评分的预测能力优于PCT和IL-6检测，但由于其评估项目比较复杂，指标繁多，不易掌握，一定程度上限制了其临床应用。进一步的分析显示，相较于传统指标（APACHEⅡ评分及CTSI评分）联合检测，PCT、IL-6和hsTnT联合检测对SAP有更高的预测能力（AUC=0.935 vs AUC=0.917），说明血清PCT、IL-6和hsTnT水平联合检测可作为评估SAP严重程度的重要指标。血清PCT、IL-6和hsTnT水平联合检测用于评估急性胰腺炎的优势为：①相较于APACHEⅡ评分及CTSI评分，只需3个指标就可以评估急性胰腺炎病情，指标获取方便，简单快捷，容易推广;②急性胰腺炎病人早期进行血清PCT、IL-6和hsTnT水平的检测，可以预测是否发生感染及疾病进展，便于积极进行早期预防和对症治疗，最大限度控制病情和改善SAP病人的预后。 本研究由于实验条件所限，未追踪病人30 d病死率，没有对病人的结局情况进行进一步的讨论。另外，PCT、IL-6和hsTnT无法24 h实时监测，是对病情横断面的评估，時效性较APACHEⅡ评分还有不足。由于本研究数据是单中心数据（各医院之间急性胰腺炎严重程度可能会不尽相同），且样本量有限，尚需要多中心大样本的研究来进一步证实。尽管如此，本研究的数据仍具有一定的参考价值，对临床治疗有一定的指导意义。
综上所述，与MAP和MASP病人相比，SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平均明显升高，三者水平的动态监测在急性胰腺炎的早期判断中具有重要临床价值，三者水平的变化有助于对病情程度的判断和疾病预后的评估。
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（本文编辑 马伟平）