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目的:探讨根本原因分析(RCA)法在导管室控制院内感染中的应用。方法:通过建立RCA法项目组织、召开RCA法分析会,利用鱼骨图科学制定改进措施,统计比较RCA前后医务人员手卫生执行率、正确率及手卫生知识知晓率、导管室空气消毒效果检测合格率。结果:RCA法前后医务人员手卫生执行率及正确率手卫生知识知晓率、空气消毒效果检测合格率,差异有统计学意义(P〈0.05)。结论:通过应用RCA法管理工具,有力促进院内感染控制工作中发生频率较高、潜在风险较大、反复督查较难整改问题的持续改进,充分落实院内感工作预防为主的理