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慢性肾功能衰竭患者均有不同程度的显性或隐性骨钙代谢异常为了解血液透析患者体内骨钙素的变化以及血液透析对其血清内浓度的影响现对维持性血液透析患者血清骨钙素变化进行系统观察和研究。
资料与方法
一般资料：慢性肾衰竭血液透析患者6例男8例女18例年龄8～71岁平均5.1岁；其中慢性肾炎9例多囊肾例遗传性肾炎1例高血压病1例糖尿病倒。同时取例健康者作为正常对照组其中男5例女15例平均年龄5.5岁；无内分泌疾病无骨肿瘤及影响骨代谢的疾病和药物史。两组患者年龄、性别、平均体重指数、月经状况等一般资料比较无显著性差异。
方法：血液透析患者于透析前后各取肘静脉血ml对照组于上午8：取肘静脉血ml分离血浆-℃保存待检。同批用放射免疫法测定BGP药盒系北京试剂研究所产品用周相免疫放射法测定N-PTH试剂盒由美国yntmbjoserchinc提供。
结果
透析前血清BGP明显高于透析后透析后明显高于正常对照组血N-PTH及血磷（P）亦在透析后显著下降。而血AP及血钙（a）无明显变化。结果见表1。
讨论
钙是人体内重要的无机元素许多疾病会引发机体钙含量的变化。而钙含量的改变也客观反映了疾病的状态甚至可以根据其变化预测顼后或疗效。最近有关钙代谢的传统观念正在发生改变。随着现代透析技术的改进透析患者的存活时间逐渐延长但肾性骨营养不良这一严重影响患者生存质量的并发症却成为十分棘手的问题。
对于长期透析的患者来说肾性骨营养不良症是一个重要问题因为纤维性骨炎骨软化症骨质疏松症和骨性硬化症等可引起自发性骨折虽然肾性骨营养不良症在临床上有症状者不多尿毒症患者有骨酸痛行走不便等<1但骨线片有约发现异常而骨活体组织检查约占9。肾性骨营养不良症的病因为15（OH）D缺乏继发性甲旁亢营养不良铝中毒及铁负荷过重。①纤维性骨炎：由于继发性甲旁亢使破骨细胞活性增强引起骨盐溶化骨质重吸收骨的胶原基质破坏而代以纤维组织形成纤维性骨炎严重者可发生囊肿样损害。线有纤维性骨炎的再现最早见于末端指骨可并发转移性钙化。②肾性软化症（小儿为肾性佝偻病）：由于15（OH）D不足使骨组织钙化障碍适者血钙低甲状旁腺轻度增生线有骨软化症的表现以脊柱和骨盆表现最早突出可有骨骼变形。③骨质疏松症：由于代谢性酸中毒需动员骨中的钙到体液中进行缓冲导致骨质脱钙和骨质疏松症。线片有骨质疏松症的表现常见于脊柱骨盆、股骨等处。④肾性骨硬化症：其发生机制未明偶可见长期透析患者骨质增厚骨小梁增多、变粗并互相融合。有骨硬化的特殊线征象多见于腰椎。不少学者认为肾性骨营养不良症包括由长期透析引起的铝中毒性软骨病再生障碍性骨病透析相关性淀粉样变骨病等铝中毒性软骨病及再生障碍性骨病主要由骨活检诊断。
肾性骨营养不良在组织形态和病理生理上存在一定的相关性。而肾性骨营养不良又与体内的钙代谢密切相关骨钙素（BGP）则在这一复杂的病理括动中具有特殊的标志性作用。目前许多研究者证实BGP是反映肾性骨病（如高转化性量病）重要的的生化指标之一。BGP由成骨细胞分泌是成熟骨组织中最丰膏的非胶原蛋白骨和肾脏均可影响其浓度。临床观察结果不断提供证明。对同是透析无残余肾功能者它主要反映骨代谢的水平骨组织形态学研究发现。它与骨形成指标相关性更好其敏感度明显高于碱性磷酸酶（AP）。
骨钙素是由非增殖期成骨细胞特异合成和分泌的一种非胶原骨蛋白它是由9个氨基酸构成的肽链。血浆BGP是由成骨细胞在活性维生素D作用下产生的。在慢性肾衰患者中与绝经期妇女口服活性维生素D后BGP明显增加。有研究表明活性维生素D通过成骨细胞增加骨钙素（BGP）的产生。据Nakatsuka等最新报道5每日口服靏/ D的1例老年男性（75±1岁）与8例男性青年人（9±.岁）比较血DGP的变化口服前两组无差异口服1周后老年组BGP达11.5±.靏/增加5并维持周；而青年组血浆BP无变化。这一结果显然提示维生素D缺乏的老年人口服性维生素D后成骨细胞功能短时间内则被激活。
目前对须透析的尿毒症患者的肾性骨病分型是十分困难的除非采用介入性方法如骨活检。BGP却可以用来诊断、预测和进行肾性骨病的分型。笔者认为。BGP不失为一种非介入性的、有重要参考价值的生化指标。Gerakis等6的参考值是高动力性骨病。BGP>5靏/；结合iPTH≥ng/；非动力性骨病BGP<靏/；结合iPTH<65ng/。
对于骨钙素是一反映成骨细胞括性的敏感指标这一观点并无疑义但对其调控机制的研究却不全面。BGP合成后大部分沉积予骨基质中少量分泌入血循环中血BGP水平与骨中BGP水平的含量呈正相关。血液透析患者由于肾功能衰竭肾小球滤过率降低。使BP清除率降低以及肝肾代谢能力降低。使BGP在血中蓄积血透通过透析膜吸附BGP降低体内BGP水平至于BGP与钙、磷关系如何它是否可作为尿毒症“毒素”之一对血液透析患者起何种毒性作用如何预防与清除有待于深入研究与探讨。
参考文献
1冯嘉梅，王梅.肾性骨营养不良与治疗的新进展[J].中华内科杂志，1998，7（1）：77.
Wang M，Herc G，herrard DJ.et al.Relationshi Between intactl-8parathyroid honrnone and bone histonorphometric in dialysis patients without aluninum toxicity[J].Am J id Dis，1995，6：86.
Mlluche HH，Monier-augere M.Uremic bome diseaae current kmowledge，controveraial issues，and mew horizions[J].Mener ec-trolyte Metab，1991，17：9.
pstein .erum and urinary markers of bone remodeling：assess-ment of bone tumor[J].Endocrine Rev，1998（8）：6.
5Nakatsuka ，osaka H.erum bone gla-protein incresses follow-ing shors-termorsl administration of sctive vitamin D in the el-derly with vitamin D deficieney[J].Jnippn Ronen gakkai Zasshi，1997，：7.
6Gerakis A，Hutchison AJ，Apostolou T，et al.Bioehemical markers for non-invasive diagnosis of hyperparathyroid bone disease and a-dynamic bone in patients on hemodialysis[J].Nephrol Dial Transplant，1996，11：.
资料与方法
一般资料：慢性肾衰竭血液透析患者6例男8例女18例年龄8～71岁平均5.1岁；其中慢性肾炎9例多囊肾例遗传性肾炎1例高血压病1例糖尿病倒。同时取例健康者作为正常对照组其中男5例女15例平均年龄5.5岁；无内分泌疾病无骨肿瘤及影响骨代谢的疾病和药物史。两组患者年龄、性别、平均体重指数、月经状况等一般资料比较无显著性差异。
方法：血液透析患者于透析前后各取肘静脉血ml对照组于上午8：取肘静脉血ml分离血浆-℃保存待检。同批用放射免疫法测定BGP药盒系北京试剂研究所产品用周相免疫放射法测定N-PTH试剂盒由美国yntmbjoserchinc提供。
结果
透析前血清BGP明显高于透析后透析后明显高于正常对照组血N-PTH及血磷（P）亦在透析后显著下降。而血AP及血钙（a）无明显变化。结果见表1。
讨论
钙是人体内重要的无机元素许多疾病会引发机体钙含量的变化。而钙含量的改变也客观反映了疾病的状态甚至可以根据其变化预测顼后或疗效。最近有关钙代谢的传统观念正在发生改变。随着现代透析技术的改进透析患者的存活时间逐渐延长但肾性骨营养不良这一严重影响患者生存质量的并发症却成为十分棘手的问题。
对于长期透析的患者来说肾性骨营养不良症是一个重要问题因为纤维性骨炎骨软化症骨质疏松症和骨性硬化症等可引起自发性骨折虽然肾性骨营养不良症在临床上有症状者不多尿毒症患者有骨酸痛行走不便等<1但骨线片有约发现异常而骨活体组织检查约占9。肾性骨营养不良症的病因为15（OH）D缺乏继发性甲旁亢营养不良铝中毒及铁负荷过重。①纤维性骨炎：由于继发性甲旁亢使破骨细胞活性增强引起骨盐溶化骨质重吸收骨的胶原基质破坏而代以纤维组织形成纤维性骨炎严重者可发生囊肿样损害。线有纤维性骨炎的再现最早见于末端指骨可并发转移性钙化。②肾性软化症（小儿为肾性佝偻病）：由于15（OH）D不足使骨组织钙化障碍适者血钙低甲状旁腺轻度增生线有骨软化症的表现以脊柱和骨盆表现最早突出可有骨骼变形。③骨质疏松症：由于代谢性酸中毒需动员骨中的钙到体液中进行缓冲导致骨质脱钙和骨质疏松症。线片有骨质疏松症的表现常见于脊柱骨盆、股骨等处。④肾性骨硬化症：其发生机制未明偶可见长期透析患者骨质增厚骨小梁增多、变粗并互相融合。有骨硬化的特殊线征象多见于腰椎。不少学者认为肾性骨营养不良症包括由长期透析引起的铝中毒性软骨病再生障碍性骨病透析相关性淀粉样变骨病等铝中毒性软骨病及再生障碍性骨病主要由骨活检诊断。
肾性骨营养不良在组织形态和病理生理上存在一定的相关性。而肾性骨营养不良又与体内的钙代谢密切相关骨钙素（BGP）则在这一复杂的病理括动中具有特殊的标志性作用。目前许多研究者证实BGP是反映肾性骨病（如高转化性量病）重要的的生化指标之一。BGP由成骨细胞分泌是成熟骨组织中最丰膏的非胶原蛋白骨和肾脏均可影响其浓度。临床观察结果不断提供证明。对同是透析无残余肾功能者它主要反映骨代谢的水平骨组织形态学研究发现。它与骨形成指标相关性更好其敏感度明显高于碱性磷酸酶（AP）。
骨钙素是由非增殖期成骨细胞特异合成和分泌的一种非胶原骨蛋白它是由9个氨基酸构成的肽链。血浆BGP是由成骨细胞在活性维生素D作用下产生的。在慢性肾衰患者中与绝经期妇女口服活性维生素D后BGP明显增加。有研究表明活性维生素D通过成骨细胞增加骨钙素（BGP）的产生。据Nakatsuka等最新报道5每日口服靏/ D的1例老年男性（75±1岁）与8例男性青年人（9±.岁）比较血DGP的变化口服前两组无差异口服1周后老年组BGP达11.5±.靏/增加5并维持周；而青年组血浆BP无变化。这一结果显然提示维生素D缺乏的老年人口服性维生素D后成骨细胞功能短时间内则被激活。
目前对须透析的尿毒症患者的肾性骨病分型是十分困难的除非采用介入性方法如骨活检。BGP却可以用来诊断、预测和进行肾性骨病的分型。笔者认为。BGP不失为一种非介入性的、有重要参考价值的生化指标。Gerakis等6的参考值是高动力性骨病。BGP>5靏/；结合iPTH≥ng/；非动力性骨病BGP<靏/；结合iPTH<65ng/。
对于骨钙素是一反映成骨细胞括性的敏感指标这一观点并无疑义但对其调控机制的研究却不全面。BGP合成后大部分沉积予骨基质中少量分泌入血循环中血BGP水平与骨中BGP水平的含量呈正相关。血液透析患者由于肾功能衰竭肾小球滤过率降低。使BP清除率降低以及肝肾代谢能力降低。使BGP在血中蓄积血透通过透析膜吸附BGP降低体内BGP水平至于BGP与钙、磷关系如何它是否可作为尿毒症“毒素”之一对血液透析患者起何种毒性作用如何预防与清除有待于深入研究与探讨。
参考文献
1冯嘉梅，王梅.肾性骨营养不良与治疗的新进展[J].中华内科杂志，1998，7（1）：77.
Wang M，Herc G，herrard DJ.et al.Relationshi Between intactl-8parathyroid honrnone and bone histonorphometric in dialysis patients without aluninum toxicity[J].Am J id Dis，1995，6：86.
Mlluche HH，Monier-augere M.Uremic bome diseaae current kmowledge，controveraial issues，and mew horizions[J].Mener ec-trolyte Metab，1991，17：9.
pstein .erum and urinary markers of bone remodeling：assess-ment of bone tumor[J].Endocrine Rev，1998（8）：6.
5Nakatsuka ，osaka H.erum bone gla-protein incresses follow-ing shors-termorsl administration of sctive vitamin D in the el-derly with vitamin D deficieney[J].Jnippn Ronen gakkai Zasshi，1997，：7.
6Gerakis A，Hutchison AJ，Apostolou T，et al.Bioehemical markers for non-invasive diagnosis of hyperparathyroid bone disease and a-dynamic bone in patients on hemodialysis[J].Nephrol Dial Transplant，1996，11：.