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【摘要】 目的：探究超声引导精索阻滞法在睾丸摘除及取精术中的应用效果。方法：回顾性分析2012年2月-2015年4月在本院进行睾丸摘除及取精术患者（62例）的临床资料，按治疗方法分为研究组和对照组，研究组32例，对照组30例。对两组患者麻醉阻滞成功率、术中和术后并发症情况以及围术期疼痛评分进行比较。结果：研究组患者麻醉阻滞成功率90.62%显著高于对照组的60.00%，差异有统计学意义（ 字2=7.918，P=0.005<0.05），且在术中药物追加、血肿、刺破血管等发生率均低于对照组，患者满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），在麻醉方式更改方面，差异无统计学意义（P>0.05）；不同时间节点VAS评分比较，研究组患者在术中5 min及术后2、6、12 h均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），术后24 h VAS评分两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导精索阻滞法在睾丸摘除及取精术中阻滞成功率高，患者并发症较少，围术期内麻醉镇痛效果较好，临床应用价值较高，值得进一步推广使用。
【关键词】 超声引导精索阻滞法； 睾丸摘除； 取精术
【Abstract】 Objective：To explore the effect of ultrasonic guided spermatic cord block method in the testis removal and sperm extraction.Method：The Date of 62 patients admitted to our hospital for testis removal and sperm extraction from February 2012 to April 2015 were retrospectively analyzed and divided into the research group and the control group according to the difference of treatment，32 cases in the research group and 30 cases in the control group.The success rate，complications and postoperative visual analog pain scale（VAS） scores were compared between two groups.Result：The success rate of 90.62% in the research group was significantly higher than 60.00% in the control group，the difference was statistic significant（ 字2=7.918，P=0.005<0.05）.The intraoperative additional medicine，hematoma，punctured blood vessels and other projects of the research group were lower than those of the control group，while the patients’ satisfaction in research group was higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.In regard to the change in the way of anesthesia，the difference between the two groups had no statistic significant（P>0.05）.The VAS scores in the research group at 5 min and 2，6，12 h postoperative were better than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），while the 24 h VAS had no significant difference between two groups（P>0.05）.Conclusion：The ultrasonic guided spermatic cord block anesthesia in the testis removal and sperm extraction has a high success rate with fewer complications and better analgesic effect in the perioperative period，it shows a high value in clinical application and is worth to popularize.
【Key words】 Ultrasonic guided method for the block of the cord； Testis removal； Sperm extraction
First-author’s address：Zhoukou Hospital of TCM，Zhoukou 466000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.011
在睾丸摘除术中，精索神经阻滞方法是主要采用的一种麻醉方式，但其主要问题在于解剖定位的传统方式采用盲探法进行精索神经阻滞，麻醉方式的成功率较低，存在局麻药误入血管、组织血肿、输精管刺穿等并发症[1]，常改为椎管内麻醉或是全身麻醉。但全麻后，易存在恶心、呕吐、疼痛、康复较慢等不良反应，椎管内麻醉方式存在的问题常见于高龄患者，主要是脊柱骨质增生等使得椎管内麻醉时硬膜外麻醉穿刺较为困难，且影响机体内血流动力学，手术风险较大[2]。此外，睾丸手术时间较短，但椎管内麻醉方式持续时间较长，与手术时间不适用[3-5]。目前，超声引导精索阻滞法在临床上应用逐渐增多，操作也较为简便，但其安全有效性尚未得到验证。本研究主要分析超声引导精索阻滞在睾丸摘除术及取精术中的麻醉效果，从而为临床治疗提供科学依据，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2012年2月-2015年
4月在本院进行睾丸摘除及取精术62例患者的临床资料，所有患者均严格符合临床诊断，具有手术指征，患者无心脑血管疾病，肝肾功能无显著衰竭，血液检查无异常，近期无感染、出血等，麻醉方式选择均与患者进行沟通，且签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准，符合临床规范。年龄29～79岁，体重61～87 kg，因前列腺癌而切除睾丸28例，睾丸穿刺取精术34例，按治疗方法分为两组：研究组32例，采用超声引导穿刺精索阻滞术法，平均年龄（47.31±5.79）岁，平均体重（73.33±9.32）kg，睾丸切除15例，取精术17例。对照组患者30例，采用常规盲探穿刺方式进行麻醉，平均年龄（47.62±4.87）岁，平均体重（73.46±8.46）kg，睾丸切除13例，取精术17例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 麻醉方法 两组患者在正式麻醉前30 min，进行0.1 g苯巴比妥钠和0.5 mg阿托品肌肉注射。患者进入手术室后，外周静脉开放，机体与监护仪相连，对BP、ECG、SpO2等指标进行检测。对照组患者采用盲探穿刺法行精索阻滞，穿刺进针到位时应在回抽时无血出现，以0.375%罗哌卡因和1%利多卡因混合溶液8～10 mL进行局部注射。研究组患者腿部侧向打开，膝部微屈，使腹股沟暴露，使用彩色多普勒超声诊断仪进行观察，超声探头选用7.5 MHz，用消毒薄膜包裹超薄内镜，助手用单手拇指、食指将精索轻轻捏起上提，术者持超声探头垂直精索位置进行探查，从而取得精索局部超声图像。借助平面外实时超声引导术，进针选择超声探头一侧中间对准输精管进行穿刺。穿刺针接近输精管时，针回抽时无血液回流，此时少量局麻药注入，沿输精管外侧将局麻药注入进行扩散，反复确认无血液出现后，以0.375%罗哌卡因和1%利多卡因混合溶液8～10 mL进行局部注射。药物注射完毕后按压精索1 min，两侧注射方式相同。麻醉后进行手术，手术切口及穿刺点附近进行相同局麻药浸润麻醉。
1.3 观察指标 （1）观察两组患者在手术麻醉过程中成功率，是否存在镇痛药、局麻药及镇静药等药物追加，有无改行全身麻醉或是椎管内麻醉；（2）对比两组患者手术过程中以及术后并发症发病状况，包括血肿、血管穿刺等，还包括患者满意度调查；（3）在术中5 min以及术后2、6、12、24 h分别对患者进行VAS疼痛评分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对研究所得数据进行统计学分析。计量数据资料采用（x±s）形式表示，比较采用t检验；计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉效果比较 研究组患者麻醉阻滞成功率90.62%显著高于对照组的60.00%，差异有统计学意义（ 字2=7.918，P=0.005<0.05）；且术中药物追加、血肿、刺破血管等项目发生率均低于对照组，患者满意度显著高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），在麻醉方式更改方面，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 两组患者不同时间点VAS评分状况比较 患者在术中以及术后镇痛多数表现为轻度疼痛，部分患者表现为中度疼痛。研究组患者在术中5 min及术后2、6、12 h的VAS评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组术后24 h VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
目前，临床上精索神经阻滞麻醉方式主要有盲探法或解剖学定位法等，但由于患者机体精索内血管较多，采用盲探穿刺方式易导致局麻药误注入血管中，还会导致患者局部出血及血肿等并发症[6]。若患者较为肥胖，则耻骨结节解剖定位法难以实现精确定位。部分研究结果表明阴囊及腹股沟位置的精索神经阻滞术相对于全身及硬膜外麻醉存在显著优势[7]。
本研究结果显示，研究组采用超声引导精索阻滞术进行麻醉，成功率显著高于对照组，且研究组患者血肿、出血及增加药物等发生率也相对较低，比较差异有统计学意义（P<0.05），分析原因可能是在麻醉前进行超声精索探查，能够对患者精索及其周围睾丸动脉、静脉及输精管等结构较为清晰，在超声实时引导下，局麻药能够准确地注入精索睾丸动脉及输精管周围，对提睾肌筋膜内精索神经等起到有效阻滞作用，能够保证睾丸手术中的有效镇痛[8]。超声实时引导、显示，能够使得穿刺针头进针准确，防止穿刺到可见结构，且阴囊内感觉神经主要由生殖股神经及髂腹股沟神经的终末分支共同构成，该终末神经在腹股沟管外环后与提睾肌筋膜相伴入阴囊，因此腹股沟管外环处是进行麻醉阻滞的最佳位置，本研究超声探查和穿刺部位选择腹股沟管外环处的这一结构。相关研究表明，超声引导术在精索神经阻滞成功率较高[9]，与本研究结果类似。
阴囊皮肤的感觉神经主要是由阴部神经分支进行支配，因此采用精索神经阻滞并未完全对阴囊皮肤有镇痛效果，需要在术前对患者阴囊局部皮肤切口或穿刺点进行浸润麻醉。本研究结果显示，不同时间点，研究组患者VAS疼痛评分均显著优于对照组患者，比较差异有统计学意义（P<0.05）。临床相关研究结果显示，部分患者进行睾丸精子提取术，术后往往存在中等强度疼痛，但采用超声引导精索阻滞麻醉VAS镇静评分显著低于采用全麻或是硬膜外麻醉患者[10-15]，与本研究结论一致。本文的缺点在于超声引导组织麻醉是一种较为新颖的神经阻滞术，还需要进一步加大样本量进行深入研究。
综上所述，超声引导下的精索神经阻滞术，精索阻滞成功率较高，患者术中及术后并发症较少，且患者围术期内麻醉镇痛效果较好，这种方法临床应用价值较高，值得进一步推广使用。
参考文献
[1]张勇，张中军，陈肖，等.超声实时引导在肥胖患者腰段硬膜外麻醉中的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2013，29（5）：458-460. [2] Patil S G，Kamtikar S S.Treatment of post-operative orchialgia with therapeutic unilateral penile and spermtic cordblock[J].Indian J Anaesth，2012，56（3）：315-316.
[3] Wipfli M，Birkh?user F，Luyet C，et al.Ultrasonic-guided spermatic cord block for scrotal surgery[J].Br J Anaesth，2011，106（2）：255-259.
[4] Fabiani A，Filosa A，Fioretti F，et al.Diagnostic ultrasound-guided excisional testicular biopsy for small（<1 cm） incidental nodules.A single institution experience[J].Arch Ital Urol Androl，2014，86（4）：373-377.
[5] Birkh?user F D， Wipfli M，Eicheberger U，et al.Vasectomy reversal with ultrasonography-guided spermatic cord block[J].BJU Int，2012，110（11）：1796-1800.
[6]张丁，王守义，蔡瑞，等.垂直闭孔神经阻滞在经尿道膀胱侧壁肿瘤电切术中的应用[J].皖南医学院学报，2015，34（1）：67-69.
[7]何建华，王洪华，俞红英，等.超声引导精索阻滞在睾丸摘除及取精术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2015，31（5）：502-504.
[8]曹刚，唐欧杉，陈建荣，等.超声引导手法复位治疗睾丸扭转的临床价值[J].中华超声影像学杂志，2006，15（1）：25-27.
[9]杜立华.超声引导下腹横肌平面阻滞用于小儿下腹部手术术后镇痛的临床观察[J].医学综述，2011，17（19）：3035-3036.
[10]陈慧兴，陈向锋，孙凯，等.直肠超声引导下经尿道射精管切开52例术后并发症临床分析//中华医学会（Chinese Medical Association）、中华医学会泌尿外科学分会（Chinese Urological Association）.第十七届全国泌尿外科学术会议论文汇编[C].中华医学会（Chinese Medical Association）、中华医学会泌尿外科学分会（Chinese Urological Association），2010：1.
[11]张佳雷，武杰，韩元福.右美托咪啶用于局部麻醉下鼻窦开放术的临床观察[J].中国医学创新，2014，11（1）：19-21.
[12]李玲，张传荣.小剂量舒芬太尼联合丙泊酚用于无痛人工流产术的效果观察[J].中国医学创新，2014，11（1）：49-51.
[13]姜涛.舒适麻醉在剖宫产手术中的运用与效果评价[J].中国医学创新，2014，11（1）：71-73.
[14]王旭莉，郭志华，赵伟.预注适量甲氧明或麻黄碱对全麻诱导期低血压的防治[J].中国医学创新，2014，11（6）：109-110.
[15]房建.喉罩在妇科短小手术麻醉中的应用[J].中国医学创新，2014，11（7）：144-146.
（收稿日期：2015-11-13）（本文编辑：刘蕾）
【关键词】 超声引导精索阻滞法； 睾丸摘除； 取精术
【Abstract】 Objective：To explore the effect of ultrasonic guided spermatic cord block method in the testis removal and sperm extraction.Method：The Date of 62 patients admitted to our hospital for testis removal and sperm extraction from February 2012 to April 2015 were retrospectively analyzed and divided into the research group and the control group according to the difference of treatment，32 cases in the research group and 30 cases in the control group.The success rate，complications and postoperative visual analog pain scale（VAS） scores were compared between two groups.Result：The success rate of 90.62% in the research group was significantly higher than 60.00% in the control group，the difference was statistic significant（ 字2=7.918，P=0.005<0.05）.The intraoperative additional medicine，hematoma，punctured blood vessels and other projects of the research group were lower than those of the control group，while the patients’ satisfaction in research group was higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.In regard to the change in the way of anesthesia，the difference between the two groups had no statistic significant（P>0.05）.The VAS scores in the research group at 5 min and 2，6，12 h postoperative were better than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），while the 24 h VAS had no significant difference between two groups（P>0.05）.Conclusion：The ultrasonic guided spermatic cord block anesthesia in the testis removal and sperm extraction has a high success rate with fewer complications and better analgesic effect in the perioperative period，it shows a high value in clinical application and is worth to popularize.
【Key words】 Ultrasonic guided method for the block of the cord； Testis removal； Sperm extraction
First-author’s address：Zhoukou Hospital of TCM，Zhoukou 466000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.011
在睾丸摘除术中，精索神经阻滞方法是主要采用的一种麻醉方式，但其主要问题在于解剖定位的传统方式采用盲探法进行精索神经阻滞，麻醉方式的成功率较低，存在局麻药误入血管、组织血肿、输精管刺穿等并发症[1]，常改为椎管内麻醉或是全身麻醉。但全麻后，易存在恶心、呕吐、疼痛、康复较慢等不良反应，椎管内麻醉方式存在的问题常见于高龄患者，主要是脊柱骨质增生等使得椎管内麻醉时硬膜外麻醉穿刺较为困难，且影响机体内血流动力学，手术风险较大[2]。此外，睾丸手术时间较短，但椎管内麻醉方式持续时间较长，与手术时间不适用[3-5]。目前，超声引导精索阻滞法在临床上应用逐渐增多，操作也较为简便，但其安全有效性尚未得到验证。本研究主要分析超声引导精索阻滞在睾丸摘除术及取精术中的麻醉效果，从而为临床治疗提供科学依据，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2012年2月-2015年
4月在本院进行睾丸摘除及取精术62例患者的临床资料，所有患者均严格符合临床诊断，具有手术指征，患者无心脑血管疾病，肝肾功能无显著衰竭，血液检查无异常，近期无感染、出血等，麻醉方式选择均与患者进行沟通，且签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准，符合临床规范。年龄29～79岁，体重61～87 kg，因前列腺癌而切除睾丸28例，睾丸穿刺取精术34例，按治疗方法分为两组：研究组32例，采用超声引导穿刺精索阻滞术法，平均年龄（47.31±5.79）岁，平均体重（73.33±9.32）kg，睾丸切除15例，取精术17例。对照组患者30例，采用常规盲探穿刺方式进行麻醉，平均年龄（47.62±4.87）岁，平均体重（73.46±8.46）kg，睾丸切除13例，取精术17例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 麻醉方法 两组患者在正式麻醉前30 min，进行0.1 g苯巴比妥钠和0.5 mg阿托品肌肉注射。患者进入手术室后，外周静脉开放，机体与监护仪相连，对BP、ECG、SpO2等指标进行检测。对照组患者采用盲探穿刺法行精索阻滞，穿刺进针到位时应在回抽时无血出现，以0.375%罗哌卡因和1%利多卡因混合溶液8～10 mL进行局部注射。研究组患者腿部侧向打开，膝部微屈，使腹股沟暴露，使用彩色多普勒超声诊断仪进行观察，超声探头选用7.5 MHz，用消毒薄膜包裹超薄内镜，助手用单手拇指、食指将精索轻轻捏起上提，术者持超声探头垂直精索位置进行探查，从而取得精索局部超声图像。借助平面外实时超声引导术，进针选择超声探头一侧中间对准输精管进行穿刺。穿刺针接近输精管时，针回抽时无血液回流，此时少量局麻药注入，沿输精管外侧将局麻药注入进行扩散，反复确认无血液出现后，以0.375%罗哌卡因和1%利多卡因混合溶液8～10 mL进行局部注射。药物注射完毕后按压精索1 min，两侧注射方式相同。麻醉后进行手术，手术切口及穿刺点附近进行相同局麻药浸润麻醉。
1.3 观察指标 （1）观察两组患者在手术麻醉过程中成功率，是否存在镇痛药、局麻药及镇静药等药物追加，有无改行全身麻醉或是椎管内麻醉；（2）对比两组患者手术过程中以及术后并发症发病状况，包括血肿、血管穿刺等，还包括患者满意度调查；（3）在术中5 min以及术后2、6、12、24 h分别对患者进行VAS疼痛评分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对研究所得数据进行统计学分析。计量数据资料采用（x±s）形式表示，比较采用t检验；计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉效果比较 研究组患者麻醉阻滞成功率90.62%显著高于对照组的60.00%，差异有统计学意义（ 字2=7.918，P=0.005<0.05）；且术中药物追加、血肿、刺破血管等项目发生率均低于对照组，患者满意度显著高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），在麻醉方式更改方面，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 两组患者不同时间点VAS评分状况比较 患者在术中以及术后镇痛多数表现为轻度疼痛，部分患者表现为中度疼痛。研究组患者在术中5 min及术后2、6、12 h的VAS评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组术后24 h VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
目前，临床上精索神经阻滞麻醉方式主要有盲探法或解剖学定位法等，但由于患者机体精索内血管较多，采用盲探穿刺方式易导致局麻药误注入血管中，还会导致患者局部出血及血肿等并发症[6]。若患者较为肥胖，则耻骨结节解剖定位法难以实现精确定位。部分研究结果表明阴囊及腹股沟位置的精索神经阻滞术相对于全身及硬膜外麻醉存在显著优势[7]。
本研究结果显示，研究组采用超声引导精索阻滞术进行麻醉，成功率显著高于对照组，且研究组患者血肿、出血及增加药物等发生率也相对较低，比较差异有统计学意义（P<0.05），分析原因可能是在麻醉前进行超声精索探查，能够对患者精索及其周围睾丸动脉、静脉及输精管等结构较为清晰，在超声实时引导下，局麻药能够准确地注入精索睾丸动脉及输精管周围，对提睾肌筋膜内精索神经等起到有效阻滞作用，能够保证睾丸手术中的有效镇痛[8]。超声实时引导、显示，能够使得穿刺针头进针准确，防止穿刺到可见结构，且阴囊内感觉神经主要由生殖股神经及髂腹股沟神经的终末分支共同构成，该终末神经在腹股沟管外环后与提睾肌筋膜相伴入阴囊，因此腹股沟管外环处是进行麻醉阻滞的最佳位置，本研究超声探查和穿刺部位选择腹股沟管外环处的这一结构。相关研究表明，超声引导术在精索神经阻滞成功率较高[9]，与本研究结果类似。
阴囊皮肤的感觉神经主要是由阴部神经分支进行支配，因此采用精索神经阻滞并未完全对阴囊皮肤有镇痛效果，需要在术前对患者阴囊局部皮肤切口或穿刺点进行浸润麻醉。本研究结果显示，不同时间点，研究组患者VAS疼痛评分均显著优于对照组患者，比较差异有统计学意义（P<0.05）。临床相关研究结果显示，部分患者进行睾丸精子提取术，术后往往存在中等强度疼痛，但采用超声引导精索阻滞麻醉VAS镇静评分显著低于采用全麻或是硬膜外麻醉患者[10-15]，与本研究结论一致。本文的缺点在于超声引导组织麻醉是一种较为新颖的神经阻滞术，还需要进一步加大样本量进行深入研究。
综上所述，超声引导下的精索神经阻滞术，精索阻滞成功率较高，患者术中及术后并发症较少，且患者围术期内麻醉镇痛效果较好，这种方法临床应用价值较高，值得进一步推广使用。
参考文献
[1]张勇，张中军，陈肖，等.超声实时引导在肥胖患者腰段硬膜外麻醉中的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2013，29（5）：458-460. [2] Patil S G，Kamtikar S S.Treatment of post-operative orchialgia with therapeutic unilateral penile and spermtic cordblock[J].Indian J Anaesth，2012，56（3）：315-316.
[3] Wipfli M，Birkh?user F，Luyet C，et al.Ultrasonic-guided spermatic cord block for scrotal surgery[J].Br J Anaesth，2011，106（2）：255-259.
[4] Fabiani A，Filosa A，Fioretti F，et al.Diagnostic ultrasound-guided excisional testicular biopsy for small（<1 cm） incidental nodules.A single institution experience[J].Arch Ital Urol Androl，2014，86（4）：373-377.
[5] Birkh?user F D， Wipfli M，Eicheberger U，et al.Vasectomy reversal with ultrasonography-guided spermatic cord block[J].BJU Int，2012，110（11）：1796-1800.
[6]张丁，王守义，蔡瑞，等.垂直闭孔神经阻滞在经尿道膀胱侧壁肿瘤电切术中的应用[J].皖南医学院学报，2015，34（1）：67-69.
[7]何建华，王洪华，俞红英，等.超声引导精索阻滞在睾丸摘除及取精术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2015，31（5）：502-504.
[8]曹刚，唐欧杉，陈建荣，等.超声引导手法复位治疗睾丸扭转的临床价值[J].中华超声影像学杂志，2006，15（1）：25-27.
[9]杜立华.超声引导下腹横肌平面阻滞用于小儿下腹部手术术后镇痛的临床观察[J].医学综述，2011，17（19）：3035-3036.
[10]陈慧兴，陈向锋，孙凯，等.直肠超声引导下经尿道射精管切开52例术后并发症临床分析//中华医学会（Chinese Medical Association）、中华医学会泌尿外科学分会（Chinese Urological Association）.第十七届全国泌尿外科学术会议论文汇编[C].中华医学会（Chinese Medical Association）、中华医学会泌尿外科学分会（Chinese Urological Association），2010：1.
[11]张佳雷，武杰，韩元福.右美托咪啶用于局部麻醉下鼻窦开放术的临床观察[J].中国医学创新，2014，11（1）：19-21.
[12]李玲，张传荣.小剂量舒芬太尼联合丙泊酚用于无痛人工流产术的效果观察[J].中国医学创新，2014，11（1）：49-51.
[13]姜涛.舒适麻醉在剖宫产手术中的运用与效果评价[J].中国医学创新，2014，11（1）：71-73.
[14]王旭莉，郭志华，赵伟.预注适量甲氧明或麻黄碱对全麻诱导期低血压的防治[J].中国医学创新，2014，11（6）：109-110.
[15]房建.喉罩在妇科短小手术麻醉中的应用[J].中国医学创新，2014，11（7）：144-146.
（收稿日期：2015-11-13）（本文编辑：刘蕾）