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【中图分类号】R624 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0052-01
【摘要】总结90例负压吸引经皮肾镜钬激光取石术围手术期护理，护理重点为术前做好心理护理，健康宣教及病人准备，术后做好一般护理，加强并发症的预防、观察与护理，做好出院指导。
【关键词】负压吸引 经皮肾镜钬激光取石术 护理
负压吸引经皮肾镜钬激光取石术与传统经皮肾镜钬激光取石术相比较有许多优点，使术后感染率明显下降，结石碎石残渣明显减少，平均住院日发生明显缩短等优点，2010年5月至2012年3月，本院泌尿外科应用负压吸引经皮肾镜钬激光取石术90例，效果满意，报告如下 ：
1临床资料
1.1一般资料 本组90例，其中男55例，女35例，平均年龄42岁，输尿管上段结石30例，左肾结石39例，右肾结石21例。肾结石伴中重度积水19例，肾积水感染1例，肾动能不全1例，合并高血压3例，合并糖尿病3例。
1.2 手术方法 采取连续硬膜外麻醉或全麻。先取截石位，患侧输尿管插入F4～F5 输尿管导管，通过该导管注入200ml 生理盐水造成暂时的人工肾积水，再将患者转为俯卧位，患侧腰部垫高成15°， B 超实时监视穿刺，拔出针芯，见有尿液或盐水流出，证明穿刺成功，将斑马导丝经针鞘置入肾集合系统，退出针，依次以F6～ F18 筋膜扩张器扩张通道，留置F18的Peel-away鞘，建立经皮肾微造瘘通道。将输尿管镜沿薄鞘插入，寻及结石后用钬激光击碎成粉末，利用灌注泵尿管导管逆行冲注水在侧方接一个负压引流器，压力调到2Kg。结石碎块从侧方负压通道引出。根据结石的复杂程度建立1-3条通道，术毕常规放置肾造瘘管。
1.3单通道取石68例，双通道取石22例，单次取尽结石70例，2 次取尽结石11例，残余结石9例，结石取尽率90%，90例平均住院7天。术后发生大出血3例、感染1 例。尿外渗3例，D-J管脱落1例。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理及健康宣教负压吸引经皮肾镜钬激光取石术是一项比较新的技术，患者对此了解较少，因担心疗效及并发症常常表现出焦虑、恐惧等心理状态，主管护士应该耐心解释经负压吸引经皮肾镜钬激光取石术的优点，如创伤小，术中出血少，感染率低，定位准确，住院时间短等优点，消除其恐惧心理，指导患者进行床上俯卧位锻炼，以提高对手术体位的耐受性。
2.1.2患者准备：术前KUB-IVP-CT-RGP检查，查肝肾凝血功能，尿培养，血糖控制在10mol/L以下，血压控制平稳，做好药物过敏试验，术前禁食12小时，禁饮6小时，术前晚7时口服垣康正清2盒导泻，肾积水感染病人先用抗生素控制感染，B超定位下肾穿刺造瘘引流，等感染控制后行手术治疗。
2.2术后护理
2.2.1一般护理，患者术后当日绝对卧床，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，幅度不宜过大，予以吸氧3升/分，心电监护，密切注意生命体症变化。术后当日禁食，术后第一天取低半卧位，有利于尿液引流，指导进食高热量、高蛋白、含纤维素丰富食物，保持大便通畅。
2.2.2管道护理 留置双J管，防止局部水肿、黏连、狭窄。双J 管放置后，泌尿系的抗反流机制消失，易出现尿液反流，因此患者卧床时尽量取半卧位，多饮水，留置导尿管持续开放，禁止夹管，拨除导尿管后，勤排尿，勿憋尿；出现轻度尿路刺激症状，与双J 管放置位置不当或双J 管移动至膀胱内、导管过长刺激膀胱三角区或后尿道有关，协助患者适当调整体位后症状可缓解。
2.2.3并发症的观察与护理
2.2.3.1出血是最常见、最严重并发症[1]，早期出血一般是肾内创面渗血或血管损伤，晚期出血是感染，动静脉瘘破裂，拨肾造瘘管时，局部血痂脱落所致，拨管时要缓慢退管，见红即刻回，本组术后发生出血4例，2例是术后回病房时，肾造瘘管引流出鲜红尿液大于200ml/h，予以夹管12小时后开放，静脉应用立止血，氨甲环酸等药物，后出血停止，生命体症稳定，1例术后第6天拨除肾造瘘管后用力解大便，引出鲜红色尿液400ML，加强止血、补液、抗炎，予以输代浆400ml，嘱绝对卧床休息，两天后小便颜色转清。
2.2.3.2感染 指导患者饮开水每天3000ml以上，保持留置导尿管及肾造瘘管通畅，保持肾内低压，保证充分引流，降低感染的发生。本组1例合并糖尿病病人术后第5天出现肾区疼痛，T38.70C，WBC118*109/L，予以2联高效抗生素联合，足量使用及物理降温，一周后痊愈。
2.2.3.3尿外渗 主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，管周围渗尿，伴有发热。预防和治疗尿外渗的主要方法是保持造成瘘管通畅[3]，尿外渗多为肾造瘘管、尿管引流不畅所致。因此，护理上要注意： ①术后注意保持肾造瘘管引流 通如不通畅挤压无效，可在无菌技术操作下，用0. 9% 生理盐水5～10 mL 缓慢冲洗，以免造成肾脏损伤。②注意观察肾周围有无肿胀、敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致腹膜炎的发生。本组3（发生率0. 66% ）患者分别于术后第3、5 天出现尿外渗症状，立即安置患者头高卧位，以利尿液自然引流，按医嘱给予足量抗生素，及时更换潮湿敷料，保持肾造瘘管、尿管引流通畅，经处理后3患者尿外渗停止，瘘口愈合，没有导致腹膜炎的发生。
3出院指导
出院指导： 嘱患者多饮水、不憋尿，定时排尿，由于患者均留置有输尿管内支架管，因此出院时反复叮嘱患者带管期间有的患者会出现腹部胀痛，尿频、血尿的情况，多为双J管刺激所致，一般多饮水，勤排尿及对症处理后均能缓解。应避免做躯体过伸或过弯及突然下蹲动作，避免重体力劳动和剧烈活动，防止双J管移位影响内引流效果。1个月后来院拔除内支架管，每3个月门诊复查X线片，尿常规，彩超，了解结石复发情况。术后两年复发率50%，预防与治疗同等重要。
4 小结
MPCNL 是泌尿外科微创手术，具有创伤小、出血少，恢复快、并发症少，住院时间短等优点。本组中，我们在对前期刚开展该术式时护理过程中经验及教训总结的基础上，逐步形成了一整套较为系统的护理常规， 并给予实施，获得了良好的效果。
参考文献
[1]韩振藩，李冰清，泌尿外科手术并发症，北京人民卫生出版社，1995.52
[2]邵海燕，张大宏，祁小龙，夏建梅，经皮肾镜取石术后全身炎症反应综合症的原因分析及护理，护理与康复，2009.4.8，289
[3]丁炎明，孙燕，实用泌尿外科护理及技术，科学出版社，2008.41
【摘要】总结90例负压吸引经皮肾镜钬激光取石术围手术期护理，护理重点为术前做好心理护理，健康宣教及病人准备，术后做好一般护理，加强并发症的预防、观察与护理，做好出院指导。
【关键词】负压吸引 经皮肾镜钬激光取石术 护理
负压吸引经皮肾镜钬激光取石术与传统经皮肾镜钬激光取石术相比较有许多优点，使术后感染率明显下降，结石碎石残渣明显减少，平均住院日发生明显缩短等优点，2010年5月至2012年3月，本院泌尿外科应用负压吸引经皮肾镜钬激光取石术90例，效果满意，报告如下 ：
1临床资料
1.1一般资料 本组90例，其中男55例，女35例，平均年龄42岁，输尿管上段结石30例，左肾结石39例，右肾结石21例。肾结石伴中重度积水19例，肾积水感染1例，肾动能不全1例，合并高血压3例，合并糖尿病3例。
1.2 手术方法 采取连续硬膜外麻醉或全麻。先取截石位，患侧输尿管插入F4～F5 输尿管导管，通过该导管注入200ml 生理盐水造成暂时的人工肾积水，再将患者转为俯卧位，患侧腰部垫高成15°， B 超实时监视穿刺，拔出针芯，见有尿液或盐水流出，证明穿刺成功，将斑马导丝经针鞘置入肾集合系统，退出针，依次以F6～ F18 筋膜扩张器扩张通道，留置F18的Peel-away鞘，建立经皮肾微造瘘通道。将输尿管镜沿薄鞘插入，寻及结石后用钬激光击碎成粉末，利用灌注泵尿管导管逆行冲注水在侧方接一个负压引流器，压力调到2Kg。结石碎块从侧方负压通道引出。根据结石的复杂程度建立1-3条通道，术毕常规放置肾造瘘管。
1.3单通道取石68例，双通道取石22例，单次取尽结石70例，2 次取尽结石11例，残余结石9例，结石取尽率90%，90例平均住院7天。术后发生大出血3例、感染1 例。尿外渗3例，D-J管脱落1例。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理及健康宣教负压吸引经皮肾镜钬激光取石术是一项比较新的技术，患者对此了解较少，因担心疗效及并发症常常表现出焦虑、恐惧等心理状态，主管护士应该耐心解释经负压吸引经皮肾镜钬激光取石术的优点，如创伤小，术中出血少，感染率低，定位准确，住院时间短等优点，消除其恐惧心理，指导患者进行床上俯卧位锻炼，以提高对手术体位的耐受性。
2.1.2患者准备：术前KUB-IVP-CT-RGP检查，查肝肾凝血功能，尿培养，血糖控制在10mol/L以下，血压控制平稳，做好药物过敏试验，术前禁食12小时，禁饮6小时，术前晚7时口服垣康正清2盒导泻，肾积水感染病人先用抗生素控制感染，B超定位下肾穿刺造瘘引流，等感染控制后行手术治疗。
2.2术后护理
2.2.1一般护理，患者术后当日绝对卧床，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，幅度不宜过大，予以吸氧3升/分，心电监护，密切注意生命体症变化。术后当日禁食，术后第一天取低半卧位，有利于尿液引流，指导进食高热量、高蛋白、含纤维素丰富食物，保持大便通畅。
2.2.2管道护理 留置双J管，防止局部水肿、黏连、狭窄。双J 管放置后，泌尿系的抗反流机制消失，易出现尿液反流，因此患者卧床时尽量取半卧位，多饮水，留置导尿管持续开放，禁止夹管，拨除导尿管后，勤排尿，勿憋尿；出现轻度尿路刺激症状，与双J 管放置位置不当或双J 管移动至膀胱内、导管过长刺激膀胱三角区或后尿道有关，协助患者适当调整体位后症状可缓解。
2.2.3并发症的观察与护理
2.2.3.1出血是最常见、最严重并发症[1]，早期出血一般是肾内创面渗血或血管损伤，晚期出血是感染，动静脉瘘破裂，拨肾造瘘管时，局部血痂脱落所致，拨管时要缓慢退管，见红即刻回，本组术后发生出血4例，2例是术后回病房时，肾造瘘管引流出鲜红尿液大于200ml/h，予以夹管12小时后开放，静脉应用立止血，氨甲环酸等药物，后出血停止，生命体症稳定，1例术后第6天拨除肾造瘘管后用力解大便，引出鲜红色尿液400ML，加强止血、补液、抗炎，予以输代浆400ml，嘱绝对卧床休息，两天后小便颜色转清。
2.2.3.2感染 指导患者饮开水每天3000ml以上，保持留置导尿管及肾造瘘管通畅，保持肾内低压，保证充分引流，降低感染的发生。本组1例合并糖尿病病人术后第5天出现肾区疼痛，T38.70C，WBC118*109/L，予以2联高效抗生素联合，足量使用及物理降温，一周后痊愈。
2.2.3.3尿外渗 主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，管周围渗尿，伴有发热。预防和治疗尿外渗的主要方法是保持造成瘘管通畅[3]，尿外渗多为肾造瘘管、尿管引流不畅所致。因此，护理上要注意： ①术后注意保持肾造瘘管引流 通如不通畅挤压无效，可在无菌技术操作下，用0. 9% 生理盐水5～10 mL 缓慢冲洗，以免造成肾脏损伤。②注意观察肾周围有无肿胀、敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致腹膜炎的发生。本组3（发生率0. 66% ）患者分别于术后第3、5 天出现尿外渗症状，立即安置患者头高卧位，以利尿液自然引流，按医嘱给予足量抗生素，及时更换潮湿敷料，保持肾造瘘管、尿管引流通畅，经处理后3患者尿外渗停止，瘘口愈合，没有导致腹膜炎的发生。
3出院指导
出院指导： 嘱患者多饮水、不憋尿，定时排尿，由于患者均留置有输尿管内支架管，因此出院时反复叮嘱患者带管期间有的患者会出现腹部胀痛，尿频、血尿的情况，多为双J管刺激所致，一般多饮水，勤排尿及对症处理后均能缓解。应避免做躯体过伸或过弯及突然下蹲动作，避免重体力劳动和剧烈活动，防止双J管移位影响内引流效果。1个月后来院拔除内支架管，每3个月门诊复查X线片，尿常规，彩超，了解结石复发情况。术后两年复发率50%，预防与治疗同等重要。
4 小结
MPCNL 是泌尿外科微创手术，具有创伤小、出血少，恢复快、并发症少，住院时间短等优点。本组中，我们在对前期刚开展该术式时护理过程中经验及教训总结的基础上，逐步形成了一整套较为系统的护理常规， 并给予实施，获得了良好的效果。
参考文献
[1]韩振藩，李冰清，泌尿外科手术并发症，北京人民卫生出版社，1995.52
[2]邵海燕，张大宏，祁小龙，夏建梅，经皮肾镜取石术后全身炎症反应综合症的原因分析及护理，护理与康复，2009.4.8，289
[3]丁炎明，孙燕，实用泌尿外科护理及技术，科学出版社，2008.41