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目的:探讨小儿复苏期气管插管意外拔管的原因及预防护理。方法:小儿气管插管全麻术后复苏50例,发生意外拔管6例,发生率12%,对发生意外拔管的原因进行分析并提出相应的防护措施。结果:小儿年龄小、烦躁不安、不配合、恐惧、舒适改变、约束固定不力、转运途中医护人员疏忽是造成意外拔管的原因。结论:小儿气管插管全麻术后复苏期应高度重视意外拔管的预防,加强沟通、有效固定气管插管、约束肢体、适当应用镇静剂、适时吸痰、适时拔管,加强巡视是有效的防护措施。