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吞咽困难是临床上常见症状之一,主要由食管本身病变引起,另外食管邻近组织或器官的病变也可以导致吞咽困难。本文报道一例由高血压、房颤、真性红细胞增多症引起的心功能不全,导致的左心房增大进而食道受压,同时伴有Barrett食管,这样一个多因素引起的重度吞咽困难。经过积极治疗与精心护理,取得较好的临床疗效,笔者将护理经验进行总结现报道如下。
1 病例介绍
病例报告:患者,男性,71岁,于2010年4月因“进行性吞咽困难半年”入院。患者于半年前无明显诱因出现咽下困难,伴胸骨后异物感及梗阻感,呈进行性加重,近2周患者不能饮水、体重下降等不适,但无反酸、烧心,无恶心、呕吐,无上腹痛。我院门诊以“吞咽困难原因待查”收治入院。入院查体:体温36.6℃, 脉搏80次/分,血压130/80mHg 呼吸 18次/分,发育正常,营养欠佳,皮肤、粘膜红紫,浅表淋巴结未及,双肺底闻及少量湿罗音,心率100次/分,第一心音强弱不等,心律绝对不齐,腹软,无压痛,脾大,肋下2cm,质韧,无触痛,双下肢可见中度凹陷性水肿。患者有真性红细胞增多症15年,高血压病、心功能不全、房颤病史2年。无高原居住史,无长期吸烟、饮酒史。影像学检查:胸部CT见心脏增大;上消化道造影示食道中下方弧形压迹,考虑为增大的左心房压迫所致;心脏彩超示左心系统增大,左房增大明显(左房内径44mm,左室内径68mm);胃镜提示Barrett粘膜,慢性萎缩性胃炎伴胆汁返流。入院后诊断为Barrett食管、慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流、真性红细胞增多症、心功能不全III级、房颤、高血压病2级。入院后积极纠正心衰、抑制心室重塑、控制真红、抑酸、保护胃粘膜治疗及营养支持治疗1周,吞咽困难症状得到明显缓解,2周已能进普食,且较顺畅。
2 护理
2.1 密切观察病情变化:吞咽是随意运动,咽下时需要呼吸暂时停止,该患者合并有心功能不全,因此进食时观察患者的呼吸节律,气喘、咳嗽。观察患者的饮食情况,进食所需的时间,进食时观察患者有无呛咳。由于长期的摄入不足,观察患者有无水及电解质紊乱,进食欲望,体重的变化以及饮食习惯。
2.2 营养支持
2.2.1 进食体位:体位可根据实际操作引人而异,为避免误咽和食物返流,进食前应将床头抬高30-60厘米,取半卧位或坐位,进餐后亦不要立即卧床,进食前后30分钟内不要剧烈翻身和活动。
2.2 进餐环境:在患者清醒、不疲劳、放松、无痛苦的情况下进行,进食前避免任何治疗,准备好有关的抢救设备,如吸引器、氧气等以防意外。病室保持清洁、安静、舒适,进食时精力集中,以免误吸。
2.2.3 食物选择:根据患者吞咽功能,有规律的选择食物的种类和增加进食量及进食时间,如开始给予流质饮食,随着吞咽功能的改善,食物宜选择高热量、高维生素、易消化的稠的液体及软的粘稠固体,通过咽部及食道时不易在粘膜上残留。如豆腐、婴儿米粉等,同时要注意食物的色、香、味,能增加患者的食欲,符合患者的饮食习惯。进食的食团大小要合适,从每次半汤匙逐渐过渡到一汤匙,,每次进食吞咽后,嘱患者反复做几次吞咽动作,以免口腔内有食物残留,水分的摄入应尽量混在食物中,必要时静脉补充。严格控制进食速度,给予患者充分的时间细嚼慢咽,完成所需的食量。
2.2.4 治疗性饮食:这种治疗方式可使能够吞咽的83%患者的吞咽功能得到不同程度的改善[1]。该患者合并有高血压,心功能不全,给予低盐饮食,同时采用输注法输入肠内营养混悬液及营养药品,如瑞高、脂肪乳等缓慢静脉滴注,根据实际情况调节,以利于患者更好的吸收消化,市患者的营养得到充分的改善。
2.2.5 口腔护理:吞咽困难的患者,餐后应漱口,必要时行口腔护理,以防口腔内残留食物而导致误吸。
2.3 心理护理:该患者年龄大,常常抱怨咀嚼慢、吞咽食物及饮水是有呛咳及噎噻感,自感给家庭带来负担,对自己的病情产生怀疑、恐惧,情绪低落。入院后,我们给予热情的接待,详细介绍病区的环境、管床医生、护士及疾病的相关知识;主动与患者沟通,建立良好的护患关系,及时从患者的言谈举止中发现其思想动态,满足其合理要求,正确引导家属、亲友的支持和关怀,耐心帮助病人建立自信心,调动患者的主观能动性积极配合治疗。
2.4 健康教育:健康教育的目的是使人们自愿地采取有利于健康的行为,最终提高生活质量和生命质量[2]。吞咽困难病人及家属对其认知不足,健康教育是非常必要的,向病人及家属反复强调发生误吸的相关因素,讲明饮食不当造成的严重后果,引起病人及家属的重视。做好病人及家属的饮食宣教,告知其饮食内容及注意事项。
3 讨论
在本例病例护理中,我们体会到对于多种因素引起的吞咽困难的患者,要做好心理护理,提高患者与家属治疗疾病的信心,重视营养支持,做好饮食指导,减少并发症,提高病人的生活质量。
参考文献
[1] Logeman JA .Evaluation and treatmen of swallawving disorders .SanDiegor.Colleae-Hill Press.1993:110
[2] 王拥军.卒中单元[M].北京科学技术文献出版社.2004:427
1 病例介绍
病例报告:患者,男性,71岁,于2010年4月因“进行性吞咽困难半年”入院。患者于半年前无明显诱因出现咽下困难,伴胸骨后异物感及梗阻感,呈进行性加重,近2周患者不能饮水、体重下降等不适,但无反酸、烧心,无恶心、呕吐,无上腹痛。我院门诊以“吞咽困难原因待查”收治入院。入院查体:体温36.6℃, 脉搏80次/分,血压130/80mHg 呼吸 18次/分,发育正常,营养欠佳,皮肤、粘膜红紫,浅表淋巴结未及,双肺底闻及少量湿罗音,心率100次/分,第一心音强弱不等,心律绝对不齐,腹软,无压痛,脾大,肋下2cm,质韧,无触痛,双下肢可见中度凹陷性水肿。患者有真性红细胞增多症15年,高血压病、心功能不全、房颤病史2年。无高原居住史,无长期吸烟、饮酒史。影像学检查:胸部CT见心脏增大;上消化道造影示食道中下方弧形压迹,考虑为增大的左心房压迫所致;心脏彩超示左心系统增大,左房增大明显(左房内径44mm,左室内径68mm);胃镜提示Barrett粘膜,慢性萎缩性胃炎伴胆汁返流。入院后诊断为Barrett食管、慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流、真性红细胞增多症、心功能不全III级、房颤、高血压病2级。入院后积极纠正心衰、抑制心室重塑、控制真红、抑酸、保护胃粘膜治疗及营养支持治疗1周,吞咽困难症状得到明显缓解,2周已能进普食,且较顺畅。
2 护理
2.1 密切观察病情变化:吞咽是随意运动,咽下时需要呼吸暂时停止,该患者合并有心功能不全,因此进食时观察患者的呼吸节律,气喘、咳嗽。观察患者的饮食情况,进食所需的时间,进食时观察患者有无呛咳。由于长期的摄入不足,观察患者有无水及电解质紊乱,进食欲望,体重的变化以及饮食习惯。
2.2 营养支持
2.2.1 进食体位:体位可根据实际操作引人而异,为避免误咽和食物返流,进食前应将床头抬高30-60厘米,取半卧位或坐位,进餐后亦不要立即卧床,进食前后30分钟内不要剧烈翻身和活动。
2.2 进餐环境:在患者清醒、不疲劳、放松、无痛苦的情况下进行,进食前避免任何治疗,准备好有关的抢救设备,如吸引器、氧气等以防意外。病室保持清洁、安静、舒适,进食时精力集中,以免误吸。
2.2.3 食物选择:根据患者吞咽功能,有规律的选择食物的种类和增加进食量及进食时间,如开始给予流质饮食,随着吞咽功能的改善,食物宜选择高热量、高维生素、易消化的稠的液体及软的粘稠固体,通过咽部及食道时不易在粘膜上残留。如豆腐、婴儿米粉等,同时要注意食物的色、香、味,能增加患者的食欲,符合患者的饮食习惯。进食的食团大小要合适,从每次半汤匙逐渐过渡到一汤匙,,每次进食吞咽后,嘱患者反复做几次吞咽动作,以免口腔内有食物残留,水分的摄入应尽量混在食物中,必要时静脉补充。严格控制进食速度,给予患者充分的时间细嚼慢咽,完成所需的食量。
2.2.4 治疗性饮食:这种治疗方式可使能够吞咽的83%患者的吞咽功能得到不同程度的改善[1]。该患者合并有高血压,心功能不全,给予低盐饮食,同时采用输注法输入肠内营养混悬液及营养药品,如瑞高、脂肪乳等缓慢静脉滴注,根据实际情况调节,以利于患者更好的吸收消化,市患者的营养得到充分的改善。
2.2.5 口腔护理:吞咽困难的患者,餐后应漱口,必要时行口腔护理,以防口腔内残留食物而导致误吸。
2.3 心理护理:该患者年龄大,常常抱怨咀嚼慢、吞咽食物及饮水是有呛咳及噎噻感,自感给家庭带来负担,对自己的病情产生怀疑、恐惧,情绪低落。入院后,我们给予热情的接待,详细介绍病区的环境、管床医生、护士及疾病的相关知识;主动与患者沟通,建立良好的护患关系,及时从患者的言谈举止中发现其思想动态,满足其合理要求,正确引导家属、亲友的支持和关怀,耐心帮助病人建立自信心,调动患者的主观能动性积极配合治疗。
2.4 健康教育:健康教育的目的是使人们自愿地采取有利于健康的行为,最终提高生活质量和生命质量[2]。吞咽困难病人及家属对其认知不足,健康教育是非常必要的,向病人及家属反复强调发生误吸的相关因素,讲明饮食不当造成的严重后果,引起病人及家属的重视。做好病人及家属的饮食宣教,告知其饮食内容及注意事项。
3 讨论
在本例病例护理中,我们体会到对于多种因素引起的吞咽困难的患者,要做好心理护理,提高患者与家属治疗疾病的信心,重视营养支持,做好饮食指导,减少并发症,提高病人的生活质量。
参考文献
[1] Logeman JA .Evaluation and treatmen of swallawving disorders .SanDiegor.Colleae-Hill Press.1993:110
[2] 王拥军.卒中单元[M].北京科学技术文献出版社.2004:427