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【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的围手术期护理，促进病人早日康复。方法：回顾分析40例腹腔镜下胆囊阑尾联合切除术患者术前、术后的护理干预，及并发症的预防、护理处理等。结果：40例患者手术均获成功，除一例发生皮下气肿外，其他患者均无并发症发生，术后平均住院6天，均痊愈出院。结论：做好围手术期的护理，是确保手术成功的必要条件。
【关键词】腹腔镜;胆囊、阑尾切除术; 围手术期;护理
【中图分类号】R436【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0027-02
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)及腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendetectomy，LA)已在全国各级医院广泛开展，因其创伤小、恢复快而深受广大患者欢迎［1］。现将我科2008年9月至2010年12月收治的40例腹腔镜胆囊阑尾联合切除术患者，护理要点总结如下。
1 临床资料
1.1 一般情况：本组患者40例，其中男性23例，女性17例，年龄在28岁一78岁之间，全部患者均采用腹腔镜下胆囊阑尾联合切除术，发病至手术时间5h~72 h。胆囊疾病(胆囊结石、胆囊息肉样变等)合并急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性等)25例，合并慢性阑尾炎急性发作15例，均经术后病理证实。
1.2手术方法：手术均采用全麻插管，先取头高足低左倾卧位，脐孔下缘垂直作10mm切口，建立人工气腹，进镜探查后，剑突下2cm处做10mm切口为主操作孔，右锁骨中线肋缘下和右腋前线脐下3cm处分别做5mm切口为辅助操作孔。完整切除胆囊后将胆囊标本置右肝上间隙。改取头低足高(15。)左倾卧位，将主操作孔與监视孔对换位置(即监视镜位于剑下孔，主操作孔换至脐孔)。
1.3结果：本组40例患者手术均获成功，除一例发生皮下气肿外，其他患者均无并发症发生。平均住院6天，全部康复出院。
2 术前护理干预
2.1 心理护理[2]：腹腔镜胆囊阑尾联合切除术是在普通胆囊切除术和阑尾切除术的基础上开展的一种新的手术方法，有的患者对此种手术方法不十分了解，思想上有所顾虑，担心小切口一次手术能否解决两个疾病问题，手术技术是否成熟，术后恢复是否顺利，有的担心住院费用过高，尤其是家庭经济困难患者，对这方面比较在意，加上对手术的恐惧心理，术前患者的这些焦虑和恐惧如果得不到解决，将会影响手术效果和术后恢复，我们要根据不同病人的心理特点，作耐心细致的解释，向患者及家属介绍医院及主管医生的技术水平，介绍手术的必要性、麻醉方法、详细讲解腹腔镜手术的优点、及注意事项、手术方式、手术过程，并让手术后已康复的患者现身说法。
2.2 术前准备:
2.2.1术前检查与健康评估：督促病人尽快完善各项术前检查，如血常规、尿常规、血型、凝血全套、肝肾功能、电解质的测定、胸片、心电图 ，肝胆脾胰、泌尿系、子宫、附件B超等，对患者的全身情况初步评估，如体质、营养状况，过敏史，既往健康情况，有高血压病史、心脏病史、糖尿病史等情况者，尽快完成血压、血糖等检查，并报告医师，按医嘱作相应处理。
2.2.2 术前健康宣教：嘱患者戒除烟、酒等不良嗜好，注意保暖，避免风寒，预防感冒，老年患者吹气球做深呼吸练习，学会有效咳嗽，向患者讲述咳痰的重要性及咳嗽时如何保护伤口，以预防肺部并发症的发生及术口裂开；讲解术后早活动的好处，说明床上翻身和下床活动的技巧，并进行床上大小便训练。
2.2.3 术前备皮与脐部清洁：先行腹部及会阴部皮肤备皮，然后清洁脐部，因腹腔镜手术有一戳口在脐部，此处皮肤污垢较多，如果清洁不当，可使增加术口感染机会，传统的清洁方法不能满足腹腔镜手术清洁的要求，应先用强生润肤油棉签去除脐孔的污垢，再按照肥皂水清洗→双氧水清洗→碘伏消毒的操作顺序清洁消毒脐孔。皮肤清洁后嘱病人沐浴，换上宽松内衣裤。交待术前晚餐进食不易产气的半流质饮食，以减少胃肠胀气避免影响手术野暴露和术后胃肠功能的恢复，术前10小时开始禁饮食，并要保证充足的睡眠，如因过度焦虑出现入睡困难可根据医嘱给予安眠药口服。
2.2.4 术前一天口服驱蛔药，并于术前晚上清洁灌肠1次，以充分排空肠腔积气及粪便，避免肠腔积气及粪便影响腹腔镜视野。大多数病人不需安置胃管(有少数患者因麻醉引起胃肠积气者可术中临时安置胃管，手术完毕后即可拔出)，留置尿管一般不必常规进行，但老年男性患者有前列腺肥大排尿困难者一般需留置尿管。测生命体征，执行术前用药，嘱患者排空大小便，取下义齿、发夹后用平车送病人入手术室。
3术后护理
3.1 术后体位：患者回病房后去枕平卧6小时，头偏向一侧，给予低流量吸氧，待患者完全清醒，血压平稳后取半坐卧位，以利于呼吸及体位引流，而且可以减少腹部张力，有利于切口愈合。
3.2 生命体征与腹部体征观察：术后应对患者进行心电监测及血氧饱和度的测定，并准确记录，术后6小时内测T、P、R、BP，每小时一次，至病情稳定。患者术后可有不同程度的体温升高，多在38。以下，一般术后12小时内恢复正常，不需特殊处理，但如体温持续升高在38。以上，需及时报告医师进一步处理。若术后发生腹痛，有腹膜刺激体征，血压下降、体温上升，应及时报告医生。
3.3术后切口和各引流管的护理：严密观察手术切口愈合情况。腹部切口很小，切口可用创可贴粘贴，如无渗液、渗血，不需要特别处理，隔日更换一次；如有渗液，需每日络合碘消毒更换。术后常规应用抗生素，预防切口感染。置腹腔引流管者，注意观察引流液的色、量，引流不畅时，认真检查引流管有无扭曲、堵塞，确保引流通畅，引流管要妥善固定在床边，且留有翻身余地，以防翻身或活动时牵拉移位，每日更换无菌引流袋，并注意引流袋内液体的色、量变化。导尿管一般于手术后24 h内拔除。
3.4 术后灌肠术后中药保留灌肠，行气通腑，有助于患者尽快排气排便，促进胃肠蠕动，减少肠粘连。
3.5 活动及饮食指导指导患者术后6小时血压平稳后可在床上翻身，动作要轻缓，术后第一天鼓励患者早期下床活动，以增加肺通气量，有利于分泌物的排出，减少肺部并发症，并可促进胃肠蠕动，减少肠粘连、下肢深静脉血栓形成等术后并发症的发生 ，年老体弱未能下床活动者要加强翻身按摩，避免局部受压，防止褥疮发生。术后第1天，可进流质饮食，进食后如无不适，第二天可进半流饮食，禁食豆类等易产气的食物，避免酸、辣刺激性食物。
3.6 并发症的观察和护理:
3.6.1 腹腔出血为腹腔镜手术后较严重的并发症，特别是没有放置腹腔引流管者，不容易及早发现。术后24h内应密切观察生命体征的变化，及时了解腹部情况，有无腹膜刺激征，以便及早发现并及时处理。
3.6.2 术后胆瘘是由于术中损伤胆道或胆囊管、钛夹松脱或钳闭不全引起，术后要严密观察腹腔引流管内引流液的颜色、性质和量，注意有无胆汁样液体引出，有无腹膜刺激症状和体征，发现异常及时报告医师并配合处理。本组患者无一例发生胆瘘。
3.6.3 皮下气肿此为腹腔镜手术的特有并发症，常由于术中造人工气腹时，气腹压力过高，灌注过快，手术时间过长，C02气体向皮下软组织扩散而引起，一般不需特殊处理，24小时内可自行吸收 ，如有出现应向病人及家属解释清楚，以争取患方理解。本组患者有一例发生皮下气肿，通过精心护理，自行吸收后痊愈出院。
3.7.4 術后肩痛手术结束时未彻底吸排二氧化碳气体，二氧化碳气体积聚在膈下产生碳酸即可引起术后患者反射性右肩痛．一般可自行消失，不需特殊处理，注意给患者做好解释工作，本组患者无一例发生术后肩痛。
3.7.5 术后呕吐多与麻醉药物及插管刺激有关，安慰病人，嘱其深呼吸，头偏向一侧，以防止呕吐物引起窒息，症状严重者可对症处理。
4 出院指导
嘱患者出院后戒烟、酒等不良嗜好，注意休息，避免体力劳动和剧烈运动，保持心情舒畅，合理调配饮食，给予低脂肪、适量蛋白质、多维生素、高碳水化合物的食品，少吃多餐，纠正不良的饮食生活习惯，忌暴饮暴食，少吃或不吃肥肉、油腻、煎炸等高脂肪食品，避风寒，保持大小便通畅，嘱患者如有不适，随时回院就诊。
5 讨论
腹腔镜胆囊阑尾联合切除术是近几年开展的一项新技术，具有切口小、术后恢复快、痛苦少等优点，而且一次手术解决两个问题，为病人节省了费用，减少了手术痛苦，与传统开腹手术相比，具有明显的优优势，因而也逐渐被患者所接受 。但由于是联合手术所以在术前准备、术后观察等护理过程中也增加了不少难度，对护理工作提出了更高要求：护士一定要认真学习LC和LA的相关理论，应熟悉了解手术操作的过程和术后常见并发症及相应临床症状的基本知识。如为什么要术前清洁灌肠？因为术前肥皂水清洁灌肠，可起到排空胃肠，充分暴露手术视野的作用［3］。护士只有具备了这些基本素质，才能耐心细致做好患者的心理疏导，使患者对手术有一定的了解，消除顾虑，以增强接受手术的信心，以积极、良好的心理状态配合手术治疗。
本文通过对40例患者术前做周密的术前护理干预，术后严密观察病情变化，并做好并发症的预防及护理，40例患者手术均获成功，除了1例患者术后发生皮下气肿外，其它患者均无并发症发生，平均住院6天，全部康复出院，由此可见，腹腔镜胆囊阑尾联合切除术围手术期间，护理人员及时细心的心理护理、良好的职业道德、优质的服务、娴熟的操作技术是取得患者信任的基础，能够使他们在住院期间保持心情舒畅，积极与医护人员配合，身体能早日康复。
参考文献
[1] 张俊杰，秦长江.腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术126例报告.中国微创外科杂志，2004，4：424
[2] 黎园梅，郑素娥，李克勤．腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理．肇庆医学，2008，1：30
[3] 黄家铭，刘静.腹腔镜胆囊切除术围术期护理.黑龙江医学，2006，30：870
作者单位：410300 湖南省浏阳市人民医院
【关键词】腹腔镜;胆囊、阑尾切除术; 围手术期;护理
【中图分类号】R436【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0027-02
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)及腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendetectomy，LA)已在全国各级医院广泛开展，因其创伤小、恢复快而深受广大患者欢迎［1］。现将我科2008年9月至2010年12月收治的40例腹腔镜胆囊阑尾联合切除术患者，护理要点总结如下。
1 临床资料
1.1 一般情况：本组患者40例，其中男性23例，女性17例，年龄在28岁一78岁之间，全部患者均采用腹腔镜下胆囊阑尾联合切除术，发病至手术时间5h~72 h。胆囊疾病(胆囊结石、胆囊息肉样变等)合并急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性等)25例，合并慢性阑尾炎急性发作15例，均经术后病理证实。
1.2手术方法：手术均采用全麻插管，先取头高足低左倾卧位，脐孔下缘垂直作10mm切口，建立人工气腹，进镜探查后，剑突下2cm处做10mm切口为主操作孔，右锁骨中线肋缘下和右腋前线脐下3cm处分别做5mm切口为辅助操作孔。完整切除胆囊后将胆囊标本置右肝上间隙。改取头低足高(15。)左倾卧位，将主操作孔與监视孔对换位置(即监视镜位于剑下孔，主操作孔换至脐孔)。
1.3结果：本组40例患者手术均获成功，除一例发生皮下气肿外，其他患者均无并发症发生。平均住院6天，全部康复出院。
2 术前护理干预
2.1 心理护理[2]：腹腔镜胆囊阑尾联合切除术是在普通胆囊切除术和阑尾切除术的基础上开展的一种新的手术方法，有的患者对此种手术方法不十分了解，思想上有所顾虑，担心小切口一次手术能否解决两个疾病问题，手术技术是否成熟，术后恢复是否顺利，有的担心住院费用过高，尤其是家庭经济困难患者，对这方面比较在意，加上对手术的恐惧心理，术前患者的这些焦虑和恐惧如果得不到解决，将会影响手术效果和术后恢复，我们要根据不同病人的心理特点，作耐心细致的解释，向患者及家属介绍医院及主管医生的技术水平，介绍手术的必要性、麻醉方法、详细讲解腹腔镜手术的优点、及注意事项、手术方式、手术过程，并让手术后已康复的患者现身说法。
2.2 术前准备:
2.2.1术前检查与健康评估：督促病人尽快完善各项术前检查，如血常规、尿常规、血型、凝血全套、肝肾功能、电解质的测定、胸片、心电图 ，肝胆脾胰、泌尿系、子宫、附件B超等，对患者的全身情况初步评估，如体质、营养状况，过敏史，既往健康情况，有高血压病史、心脏病史、糖尿病史等情况者，尽快完成血压、血糖等检查，并报告医师，按医嘱作相应处理。
2.2.2 术前健康宣教：嘱患者戒除烟、酒等不良嗜好，注意保暖，避免风寒，预防感冒，老年患者吹气球做深呼吸练习，学会有效咳嗽，向患者讲述咳痰的重要性及咳嗽时如何保护伤口，以预防肺部并发症的发生及术口裂开；讲解术后早活动的好处，说明床上翻身和下床活动的技巧，并进行床上大小便训练。
2.2.3 术前备皮与脐部清洁：先行腹部及会阴部皮肤备皮，然后清洁脐部，因腹腔镜手术有一戳口在脐部，此处皮肤污垢较多，如果清洁不当，可使增加术口感染机会，传统的清洁方法不能满足腹腔镜手术清洁的要求，应先用强生润肤油棉签去除脐孔的污垢，再按照肥皂水清洗→双氧水清洗→碘伏消毒的操作顺序清洁消毒脐孔。皮肤清洁后嘱病人沐浴，换上宽松内衣裤。交待术前晚餐进食不易产气的半流质饮食，以减少胃肠胀气避免影响手术野暴露和术后胃肠功能的恢复，术前10小时开始禁饮食，并要保证充足的睡眠，如因过度焦虑出现入睡困难可根据医嘱给予安眠药口服。
2.2.4 术前一天口服驱蛔药，并于术前晚上清洁灌肠1次，以充分排空肠腔积气及粪便，避免肠腔积气及粪便影响腹腔镜视野。大多数病人不需安置胃管(有少数患者因麻醉引起胃肠积气者可术中临时安置胃管，手术完毕后即可拔出)，留置尿管一般不必常规进行，但老年男性患者有前列腺肥大排尿困难者一般需留置尿管。测生命体征，执行术前用药，嘱患者排空大小便，取下义齿、发夹后用平车送病人入手术室。
3术后护理
3.1 术后体位：患者回病房后去枕平卧6小时，头偏向一侧，给予低流量吸氧，待患者完全清醒，血压平稳后取半坐卧位，以利于呼吸及体位引流，而且可以减少腹部张力，有利于切口愈合。
3.2 生命体征与腹部体征观察：术后应对患者进行心电监测及血氧饱和度的测定，并准确记录，术后6小时内测T、P、R、BP，每小时一次，至病情稳定。患者术后可有不同程度的体温升高，多在38。以下，一般术后12小时内恢复正常，不需特殊处理，但如体温持续升高在38。以上，需及时报告医师进一步处理。若术后发生腹痛，有腹膜刺激体征，血压下降、体温上升，应及时报告医生。
3.3术后切口和各引流管的护理：严密观察手术切口愈合情况。腹部切口很小，切口可用创可贴粘贴，如无渗液、渗血，不需要特别处理，隔日更换一次；如有渗液，需每日络合碘消毒更换。术后常规应用抗生素，预防切口感染。置腹腔引流管者，注意观察引流液的色、量，引流不畅时，认真检查引流管有无扭曲、堵塞，确保引流通畅，引流管要妥善固定在床边，且留有翻身余地，以防翻身或活动时牵拉移位，每日更换无菌引流袋，并注意引流袋内液体的色、量变化。导尿管一般于手术后24 h内拔除。
3.4 术后灌肠术后中药保留灌肠，行气通腑，有助于患者尽快排气排便，促进胃肠蠕动，减少肠粘连。
3.5 活动及饮食指导指导患者术后6小时血压平稳后可在床上翻身，动作要轻缓，术后第一天鼓励患者早期下床活动，以增加肺通气量，有利于分泌物的排出，减少肺部并发症，并可促进胃肠蠕动，减少肠粘连、下肢深静脉血栓形成等术后并发症的发生 ，年老体弱未能下床活动者要加强翻身按摩，避免局部受压，防止褥疮发生。术后第1天，可进流质饮食，进食后如无不适，第二天可进半流饮食，禁食豆类等易产气的食物，避免酸、辣刺激性食物。
3.6 并发症的观察和护理:
3.6.1 腹腔出血为腹腔镜手术后较严重的并发症，特别是没有放置腹腔引流管者，不容易及早发现。术后24h内应密切观察生命体征的变化，及时了解腹部情况，有无腹膜刺激征，以便及早发现并及时处理。
3.6.2 术后胆瘘是由于术中损伤胆道或胆囊管、钛夹松脱或钳闭不全引起，术后要严密观察腹腔引流管内引流液的颜色、性质和量，注意有无胆汁样液体引出，有无腹膜刺激症状和体征，发现异常及时报告医师并配合处理。本组患者无一例发生胆瘘。
3.6.3 皮下气肿此为腹腔镜手术的特有并发症，常由于术中造人工气腹时，气腹压力过高，灌注过快，手术时间过长，C02气体向皮下软组织扩散而引起，一般不需特殊处理，24小时内可自行吸收 ，如有出现应向病人及家属解释清楚，以争取患方理解。本组患者有一例发生皮下气肿，通过精心护理，自行吸收后痊愈出院。
3.7.4 術后肩痛手术结束时未彻底吸排二氧化碳气体，二氧化碳气体积聚在膈下产生碳酸即可引起术后患者反射性右肩痛．一般可自行消失，不需特殊处理，注意给患者做好解释工作，本组患者无一例发生术后肩痛。
3.7.5 术后呕吐多与麻醉药物及插管刺激有关，安慰病人，嘱其深呼吸，头偏向一侧，以防止呕吐物引起窒息，症状严重者可对症处理。
4 出院指导
嘱患者出院后戒烟、酒等不良嗜好，注意休息，避免体力劳动和剧烈运动，保持心情舒畅，合理调配饮食，给予低脂肪、适量蛋白质、多维生素、高碳水化合物的食品，少吃多餐，纠正不良的饮食生活习惯，忌暴饮暴食，少吃或不吃肥肉、油腻、煎炸等高脂肪食品，避风寒，保持大小便通畅，嘱患者如有不适，随时回院就诊。
5 讨论
腹腔镜胆囊阑尾联合切除术是近几年开展的一项新技术，具有切口小、术后恢复快、痛苦少等优点，而且一次手术解决两个问题，为病人节省了费用，减少了手术痛苦，与传统开腹手术相比，具有明显的优优势，因而也逐渐被患者所接受 。但由于是联合手术所以在术前准备、术后观察等护理过程中也增加了不少难度，对护理工作提出了更高要求：护士一定要认真学习LC和LA的相关理论，应熟悉了解手术操作的过程和术后常见并发症及相应临床症状的基本知识。如为什么要术前清洁灌肠？因为术前肥皂水清洁灌肠，可起到排空胃肠，充分暴露手术视野的作用［3］。护士只有具备了这些基本素质，才能耐心细致做好患者的心理疏导，使患者对手术有一定的了解，消除顾虑，以增强接受手术的信心，以积极、良好的心理状态配合手术治疗。
本文通过对40例患者术前做周密的术前护理干预，术后严密观察病情变化，并做好并发症的预防及护理，40例患者手术均获成功，除了1例患者术后发生皮下气肿外，其它患者均无并发症发生，平均住院6天，全部康复出院，由此可见，腹腔镜胆囊阑尾联合切除术围手术期间，护理人员及时细心的心理护理、良好的职业道德、优质的服务、娴熟的操作技术是取得患者信任的基础，能够使他们在住院期间保持心情舒畅，积极与医护人员配合，身体能早日康复。
参考文献
[1] 张俊杰，秦长江.腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术126例报告.中国微创外科杂志，2004，4：424
[2] 黎园梅，郑素娥，李克勤．腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理．肇庆医学，2008，1：30
[3] 黄家铭，刘静.腹腔镜胆囊切除术围术期护理.黑龙江医学，2006，30：870
作者单位：410300 湖南省浏阳市人民医院