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【摘要】 目的 对比大剂量拌托拉唑联合生长抑素和单用大剂量拌托拉唑治疗急性非静脉曲张上消化道大出血的疗效对比,采用分组对照的临床研究方法,所有病历均符合急性非静脉曲张上消化道大出血诊断标准[1]观察两组病例有效率、止血时间、再出血率及输血量、再出血情况。结论 两组总有效率再出血率无显箸性差异,但联合治疗组输血量、止血时间有明显差异。联合治疗组能明显减少输血量,缩短止血时间,缩短住院时间。但治疗费用较对照组明显上升。
【关键词】大剂量;拌托拉唑;生长抑素;急性非静脉曲张;上消化道大出血
上消化道大出血是消化内科常见的危重症,部分患者需手术治疗,病情严重者可危及生命,死亡率6%~10%,60岁以上患者更高。本科自2003年5月至2008年7月将本院消化科住院84例非静脉曲张性上消化道大出血患者采用随机分组,对照组单用大剂量拌托拉唑,联合治疗组采用大剂量拌托拉唑联合生长抑素静点,观察两组间疗效对比。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对照组33例,男20例,女13例,年龄16~85岁,平均45.3岁。联合治疗组51例,男32例,女19例,年龄19~78岁,平均42.5岁。两组年龄无统计学差异,84例患者出血病因为胃溃疡21例,十二指肠球部溃疡32例,复合性溃疡16例,食管贲门黏膜撕裂综合征3例,靡烂性胃炎5例,胃癌4例, Dieulafoy溃疡3例,消化性溃疡出血患者中非甾体抗炎药(NSAIDS)药物相关性溃疡15例,占溃疡出血21.7%。两组患者入院后常规给予禁食,快速液体复苏,口服凝血酶,肌注立止血治疗,有输血指征输血。经上述处理循环仍不稳定可用血管活性药物维持。 对照组拌托拉唑80 mg+生理盐水100 ml静点1次/12 h,联合治疗组除拌托拉唑80 mg+生理盐水100 ml静点1次/12 h外,给予国产生长抑素丽枝雪首剂250 μg静脉注射后以每小时250 μg持续静点3~5 d。密切观察患者血压脉搏,有无呕血黑便,动态观察血红蛋白,红细胞压积。观察两组患者止血率,止血时间,输血量有无差异(见表2)。
1.2 疗效判断标准 ①显效:用药后24 h内出血停止;②有效:用药24~72 h内出血停止;③无效:用药72 h后仍有活动性出血或因并发症转外科手术治疗。
1.3 止血标准 符合下例之一均成立:①经治疗后患者症状明显好转,无呕血黑便,血压、脉搏、肠鸣音正常。血红蛋白,红细胞压积无继续下降;②大便颜色由黑色转为正常,便潜血转为阴性;③胃镜下观察出血已停止。
1.4 统计学方法 计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
两组治疗结果见表1。
表1
两组治疗结果(例,%)
组别显效有效无效总有效率(%)
联合治疗组38例11例2例96.0%
对照组21例9例3例90.9%
注:P>0.05
表2
联合治疗组、对照组疗效比较(x±s)
组别止血时间(h)输血量(u)再出血率(%)
联合治疗组(26.5±16.7)h(3.3±1.8)u3.92%
对照组(38.6±24.3)h(5.42±6)u9.10%
P值<0.05<0.01P>0.05
1.5 药物毒副作用 治疗组在静推生长抑素过程中少部分患者出现心悸,出汗,恶心呕吐,但均为一过性,且症状较轻微,无需处理。
2 结果
大剂量拌托拉唑联合生长抑素显效38例,有效11例,无效2例。无效2例患者中1例为Dieulafoy溃疡出血,1例为胃溃疡出血患者,转外科手术治疗。总有效率96.0%,对照组显效21例,有效9例,无效3例,其中1例患者因失血性休克死亡,2例患者转外科手术治疗,总有效率90.9%,P>0.05,两组差异无统计学意义。
3 讨论
上消化道大出血是指短期内出血量>1000 ml并有血容量减少导致周围循环衰竭的临床表现,是内科常见急重症,死亡率高,6%~10%,60岁以上的老年患者病死率更高,包括急性非静脉曲张上消化道出血(ANVUGIB),即屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾病引起的出血;食管静脉曲张出血(EGVB),即由于肝硬化等病变引起的门脉高压致食管和(或)胃底静脉曲张,在压力升高或静脉壁发生损伤时曲张静脉破裂出血。非静脉曲张性上消化道出血治疗药物,首选药物为质子泵抑制剂,研究发现,胃肠的生理环境不利于止血,酸性环境下被激活的胃蛋白酶能消化血凝块而破坏止血,酸性环境不利于血小板聚集,一般认为抑酸水平达胃内PH>6才能有效止血,因此迅速提高胃内PH值是治疗上消化道出血的关键,拌托拉唑为新型的质子泵抑制剂,作用于胃酸的最终分泌阶段,抑制胃的壁细胞膜上的质子泵H+ k+ ATP酶,持久抑制胃酸的分泌,可达到完全无酸状态。拌托拉唑大剂量80 mg,2次/d,静点能充分抑制胃酸分泌,有利于血小板聚集,加速凝血过程,是一个非常有效的治疗上消化道出血的药物,生长抑素具有选择性收缩内脏血管,降低门脉高压,是食道胃底静脉曲张破裂出血的首选药物,生长抑素亦能减少胃酸,胃蛋白酶原及胃泌素分泌,具有保护胃粘膜,促进溃疡愈合,促进溃疡表面血痂形成,减少内脏血流量,使得出血减少。通过以上病例分析,大剂量拌托拉唑治疗急性非静脉曲张性上消化道出血十分有效,加用生长抑素后疗效虽然有所增加,但无显著性差异,但联合生长抑素治疗组出血停止时间,输血量与对照组比有明显差异,说明联用生长抑素后能明显减少出血量,止血时间缩短,减少临床用血量,缩短住院时间,但缺点为治疗费用明显增加,另外,在消化性溃疡出血患者中NSAIDS药物相关性溃疡占相当部分,部分患者还同时联用二种以上NSAIDS药物,亦提醒临床医师:随着社会济经的发展,人们平均寿命增长,由于心血管疾患或骨关节病变而服用NSAIDS药物患者越来越多,部分患者存在滥用NSAIDS药物,如何关注这些患者用药安全,避免发生致命性消化道出血,是今后临床医师应当密切关注的问题。
参考文献
[1] 林万隆,周汉高,潘伯荣.潘妥拉唑的药物作用与临床应用.世界华人消化杂志,1986,6(1):66 67.
[2] 李岩.上消化道出血的药物治疗.中国实用内科杂志,2008,28(3):167 168.
[3] 张澍田,王拥军.消化道出血的诊断思路.中国实用内科杂志,2008:28(3):161 164.
[4] 邹多武,许国铭,李兆申,等.潘妥拉唑及奥美拉唑对健康人胃内PH值的影响.第二军医大学报,2000,21(2):159 161.
[5] 骆泽宇.生长抑素在消化系统疾病治疗中的应用.现代中西医结合杂志,2007,16(25):3755 3757.
【关键词】大剂量;拌托拉唑;生长抑素;急性非静脉曲张;上消化道大出血
上消化道大出血是消化内科常见的危重症,部分患者需手术治疗,病情严重者可危及生命,死亡率6%~10%,60岁以上患者更高。本科自2003年5月至2008年7月将本院消化科住院84例非静脉曲张性上消化道大出血患者采用随机分组,对照组单用大剂量拌托拉唑,联合治疗组采用大剂量拌托拉唑联合生长抑素静点,观察两组间疗效对比。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对照组33例,男20例,女13例,年龄16~85岁,平均45.3岁。联合治疗组51例,男32例,女19例,年龄19~78岁,平均42.5岁。两组年龄无统计学差异,84例患者出血病因为胃溃疡21例,十二指肠球部溃疡32例,复合性溃疡16例,食管贲门黏膜撕裂综合征3例,靡烂性胃炎5例,胃癌4例, Dieulafoy溃疡3例,消化性溃疡出血患者中非甾体抗炎药(NSAIDS)药物相关性溃疡15例,占溃疡出血21.7%。两组患者入院后常规给予禁食,快速液体复苏,口服凝血酶,肌注立止血治疗,有输血指征输血。经上述处理循环仍不稳定可用血管活性药物维持。 对照组拌托拉唑80 mg+生理盐水100 ml静点1次/12 h,联合治疗组除拌托拉唑80 mg+生理盐水100 ml静点1次/12 h外,给予国产生长抑素丽枝雪首剂250 μg静脉注射后以每小时250 μg持续静点3~5 d。密切观察患者血压脉搏,有无呕血黑便,动态观察血红蛋白,红细胞压积。观察两组患者止血率,止血时间,输血量有无差异(见表2)。
1.2 疗效判断标准 ①显效:用药后24 h内出血停止;②有效:用药24~72 h内出血停止;③无效:用药72 h后仍有活动性出血或因并发症转外科手术治疗。
1.3 止血标准 符合下例之一均成立:①经治疗后患者症状明显好转,无呕血黑便,血压、脉搏、肠鸣音正常。血红蛋白,红细胞压积无继续下降;②大便颜色由黑色转为正常,便潜血转为阴性;③胃镜下观察出血已停止。
1.4 统计学方法 计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
两组治疗结果见表1。
表1
两组治疗结果(例,%)
组别显效有效无效总有效率(%)
联合治疗组38例11例2例96.0%
对照组21例9例3例90.9%
注:P>0.05
表2
联合治疗组、对照组疗效比较(x±s)
组别止血时间(h)输血量(u)再出血率(%)
联合治疗组(26.5±16.7)h(3.3±1.8)u3.92%
对照组(38.6±24.3)h(5.42±6)u9.10%
P值<0.05<0.01P>0.05
1.5 药物毒副作用 治疗组在静推生长抑素过程中少部分患者出现心悸,出汗,恶心呕吐,但均为一过性,且症状较轻微,无需处理。
2 结果
大剂量拌托拉唑联合生长抑素显效38例,有效11例,无效2例。无效2例患者中1例为Dieulafoy溃疡出血,1例为胃溃疡出血患者,转外科手术治疗。总有效率96.0%,对照组显效21例,有效9例,无效3例,其中1例患者因失血性休克死亡,2例患者转外科手术治疗,总有效率90.9%,P>0.05,两组差异无统计学意义。
3 讨论
上消化道大出血是指短期内出血量>1000 ml并有血容量减少导致周围循环衰竭的临床表现,是内科常见急重症,死亡率高,6%~10%,60岁以上的老年患者病死率更高,包括急性非静脉曲张上消化道出血(ANVUGIB),即屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾病引起的出血;食管静脉曲张出血(EGVB),即由于肝硬化等病变引起的门脉高压致食管和(或)胃底静脉曲张,在压力升高或静脉壁发生损伤时曲张静脉破裂出血。非静脉曲张性上消化道出血治疗药物,首选药物为质子泵抑制剂,研究发现,胃肠的生理环境不利于止血,酸性环境下被激活的胃蛋白酶能消化血凝块而破坏止血,酸性环境不利于血小板聚集,一般认为抑酸水平达胃内PH>6才能有效止血,因此迅速提高胃内PH值是治疗上消化道出血的关键,拌托拉唑为新型的质子泵抑制剂,作用于胃酸的最终分泌阶段,抑制胃的壁细胞膜上的质子泵H+ k+ ATP酶,持久抑制胃酸的分泌,可达到完全无酸状态。拌托拉唑大剂量80 mg,2次/d,静点能充分抑制胃酸分泌,有利于血小板聚集,加速凝血过程,是一个非常有效的治疗上消化道出血的药物,生长抑素具有选择性收缩内脏血管,降低门脉高压,是食道胃底静脉曲张破裂出血的首选药物,生长抑素亦能减少胃酸,胃蛋白酶原及胃泌素分泌,具有保护胃粘膜,促进溃疡愈合,促进溃疡表面血痂形成,减少内脏血流量,使得出血减少。通过以上病例分析,大剂量拌托拉唑治疗急性非静脉曲张性上消化道出血十分有效,加用生长抑素后疗效虽然有所增加,但无显著性差异,但联合生长抑素治疗组出血停止时间,输血量与对照组比有明显差异,说明联用生长抑素后能明显减少出血量,止血时间缩短,减少临床用血量,缩短住院时间,但缺点为治疗费用明显增加,另外,在消化性溃疡出血患者中NSAIDS药物相关性溃疡占相当部分,部分患者还同时联用二种以上NSAIDS药物,亦提醒临床医师:随着社会济经的发展,人们平均寿命增长,由于心血管疾患或骨关节病变而服用NSAIDS药物患者越来越多,部分患者存在滥用NSAIDS药物,如何关注这些患者用药安全,避免发生致命性消化道出血,是今后临床医师应当密切关注的问题。
参考文献
[1] 林万隆,周汉高,潘伯荣.潘妥拉唑的药物作用与临床应用.世界华人消化杂志,1986,6(1):66 67.
[2] 李岩.上消化道出血的药物治疗.中国实用内科杂志,2008,28(3):167 168.
[3] 张澍田,王拥军.消化道出血的诊断思路.中国实用内科杂志,2008:28(3):161 164.
[4] 邹多武,许国铭,李兆申,等.潘妥拉唑及奥美拉唑对健康人胃内PH值的影响.第二军医大学报,2000,21(2):159 161.
[5] 骆泽宇.生长抑素在消化系统疾病治疗中的应用.现代中西医结合杂志,2007,16(25):3755 3757.