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【摘要】目的探讨原发性胃黏膜相关淋巴组织（Mucosa Associated Lymphoid Tissue, MALT）淋巴瘤的临床特点和诊治方法，以提高临床确诊率。方法对2000年8月～2010年8月在笔者所在医院经病理证实的56例胃MALT淋巴瘤的临床特点、内镜检查及病理资料进行回顾性分析。结果本组56例患者，平均年龄518岁。Ann Arbor临床分期为：ⅠE期31例，ⅡE期17例，ⅢE期6例，ⅣE期2例。本组患者内镜活检确诊率为482%，5年生存率为746％。结论胃MALT淋巴瘤的临床表现缺乏特异性，确诊应根据内镜下多处活检、取材要深，结合病理特点和免疫组化结果来综合判断。抗幽门螺杆菌、放疗、化疗等非手术已经成为原发性胃MALT淋巴瘤目前主要治疗方法。【关键词】胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤诊断治疗原发性胃黏膜相关淋巴组织（Mucosa Associated Lymphoid Tissue,MALT）淋巴瘤属于一种特殊类型的低度恶性淋巴瘤，其具有独特的临床生物学行为和组织学特征［1~3］。由于多数患者起病隐匿，病程缓慢其临床表现与胃炎、胃溃疡和胃癌等极为相似，缺乏特异性，因此临床上很容易被误诊［4］。现将笔者所在医院2000年8月～2010年8月间经病理证实的56例原发性胃MALT淋巴瘤分析报告如下。1资料与方法
11一般资料笔者所在医院2000年8月～2010年8月收治的56例原发性胃MALT淋巴瘤患者，男35例，女21例，年龄13～75岁，平均518岁。大多起病隐袭，从发病到就诊病程为2周～10年，平均时间257个月。均因上消化道症状就诊，其中腹痛48例，上腹部灼热感、暖气、反酸43例，腹胀36例，恶心、呕吐21例，食欲减退18例，呕血、黑便8例，消瘦、体重减轻、贫血和上腹部包块7例。无发热、盗汗、黄疽，无肝脾肿大，无全身浅表淋巴结结肿大。所有患者均胃镜检查及Hp检测，经病理证实并辅以免疫组化检测。
12方法回顾性分析56例患者的临床特点、内镜检查和病理资料。所有患者均经胃镜检查，并在病灶周围取6块以上组织送检，所有标本均做免疫组化染色。所有患者均行幽门螺杆菌(Hp)感染检测：以14C呼气试验、快速尿素酶试验、血清抗Hp-IgG抗体检测和常规病理检查有无幽门螺杆菌感染。其中2项结果阳性即判为幽门螺杆菌感染。MALT淋巴瘤组织学诊断标准主要依据Issacson等提出的胃黏膜活检病理组织学诊断标准并符合Dawson等提出的原发性胃恶性淋巴瘤诊断标准。根据Ann Arbor的临床分期标准，ⅠE期31例，ⅡE期17例，ⅢE期6例，ⅣE期2例。2结果
21内镜下特征原发性胃MALT淋巴瘤病变以胃体大弯侧多见，多由胃体部肿瘤侵犯胃角及胃窦。本组病变局限于胃体20例，胃窦部9例，胃角8例，胃底2例同时累及胃角、胃底、胃体和胃窦部中的2个或多个部位17例。内镜及组织活检是确诊本病的最主要措施。其内镜下特点如下：（1）肿块型与溃疡型是常见的类型（2）肿块形状为大小不等息肉状隆起，多发性结节样隆起、或融合成团块。（3）溃疡型为多发性、形状不规则、大小不等的巨大溃疡，黏膜皱襞增粗增厚本组行内镜检查的56例中确诊为MALT淋巴瘤27例，确诊率为482％。结合本组资料及文献报道，内镜诊断MALT淋巴瘤的特点：（1）病变呈多形性、多灶性、不规则性和弥漫性（2）肿瘤质地较柔软、弹性存在（3）黏膜水肿、皱襞增粗增厚。黏膜皱襞不向中心集中，而围绕在肿块周围（4）有黏膜下肿块征象。
22病理组织学检查所有患者均经病理学检查确诊为MALT型非霍奇金淋巴瘤。镜下黏膜组织中可见反应性淋巴滤泡结构，瘤细胞中等大小，核不规则，呈不规则圆形或三角形，浸润腺体上皮组织，破坏腺上皮或嗜酸性变，有时可见肿瘤细胞向浆细胞分化倾向，尚可见反应性淋巴滤泡，胞质透明或浅染。肿瘤浸润到黏膜、黏膜下层25例，肌层9例，浆膜下组织8例，胃肠壁全层14例。免疫组织化学检查，本组56例患者的瘤细胞CD45和B细胞标记物CD20阳性，CD79a阳性23例，瘤细胞间伴有散在CD3阳性CD5、CD10均为阴性根据上述结果诊断为B细胞淋巴瘤。
23HP感染检测内镜活检和手术病理组织HE染色检出幽门螺杆菌阳性19例，经组织快速尿素酶试验幽门螺杆菌阳性者15例，免疫组化检查幽门螺杆菌阳性22例。
24治疗本组24例行手术治疗，术后19例予以抗Hp及4～6个疗程COP或CHOP方案全身化疗。32例非手术治疗患者中，16例幽门螺杆菌阳性患者行根除Hp治疗，8例行单纯放疗治疗，6例行单纯化疗治疗，2例仅行严密临床观察，随访6年病情较稳定。因术后并发症死亡l例，因化疗并发症死亡l例，失访l例。本组患者的5年生存率为746％。3讨论胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，即胃MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue, MALT)淋巴瘤是较少见的一类特殊胃恶性肿瘤，发病率约占胃恶性肿瘤中占20％～80％，并且还有逐年增高趋势［1~3］。其组织学类型主要是非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤很少见。本组56例胃MALT淋巴瘤平均发病年龄518岁，男女比例167~1。平均病程257个月，表明大多数胃MALT淋巴瘤病程进展缓慢，可数年保持局限性病变。但由于其临床表现缺乏特异性，难以与慢性胃炎、胃溃疡和胃癌相鉴别，往往病程迁延，容易漏诊、误诊［4］。患者以上腹痛、消化道出血较常见，常常伴有贫血。迄今为止，胃MALT淋巴瘤还缺乏特异性诊断。内镜检查及其活组织病理学检查是诊断胃MALT淋巴瘤最可靠的方法。本组患者均行胃镜检查，确诊率为482%。其原因可能是：（1）胃镜下胃MALT淋巴瘤可呈广泛、多中心、形态复杂、多样性改变，形态学方面易和胃炎、胃溃疡及胃癌等相混淆而误诊（2）取材组织块太小，过浅，或者组织钳夹时挤压等均能影响诊断［3~5］。MALT淋巴瘤起源于黏膜下层淋巴组织，且向侧方伸展，表层组织浸润少，因此，活检取材需咬取组织至黏膜下，多点取材应在6块以上，以便提高诊断率。除进行光镜检查外，还应结合免疫组化，这样可显著提高阳性检出率。如局部病变发现较多异形细胞或淋巴细胞浸润，即使仍未获病理证实，也应以剖腹探查为宜，以免延误病情。原发胃的MALT淋巴瘤的治疗经历了从以手术为主到以抗感染、放疗、化疗等非手术为主的过程［5，6］。参照2010版NCCN指南，对局限于胃的ⅠE期Hp阳性患者，可首选给予标准的三联抗Hp治疗，但其复发率高，应长期随访。本组有16例Hp阳性患者首选根除Hp治疗。对于ⅠE或ⅡE的Hp阴性患者，也可试用抗Hp治疗或放疗、化疗，尤其存在t(1118)t(114)或t(1418)(q32q21)易位时，可首选受累野放疗［5］。本组有8例采用单纯放疗治疗。对于病变较广泛Ⅲ或Ⅳ期患者，治疗方案与其他晚期惰性淋巴瘤基本相同。本组有6例行单纯化疗治疗。没有治疗指征的无症状患者可暂时进行密切观察。本组有2例仅行严密临床观察，随访6年病情一直很稳定。根据是患者意愿或病情变化来决定治疗时机与方法。包括单药或联合化疗或局部放疗。如果证实复发，按照滤泡淋巴瘤处理。治疗方案可选择以氟达拉滨为基础的化疗方案或CHOP以及类似CHOP方案。长期以来，手术治疗一直作为治愈胃原发性淋巴瘤的主要手段［3］。本组24例行手术治疗，术后19例行抗Hp及4～6个疗程COP或CHOP方案全身化疗。但随着人们对胃MALT淋巴瘤认识的深入以及多项研究的开展，发现早期患者非手术治疗和手术治疗无显著差异，并且选择手术还会带来一些严重的术后并发症，影响患者生活质量［6］。目前仅在一些特殊的临床情况下才考虑手术治疗，如诊断时或放化疗期间合并有消化道穿孔或出血者，首选手术治疗。胃MALT淋巴瘤的预后与症状及临床分期密切相关，乳酸脱氢酶异常提示预后不良。胃MALT淋巴瘤往往局限在胃部，不累及身体其他部位。通常预后良好，多数能长期存活。参 考 文 献
［1］ Ahmad A,Govil Y,Frank BB.Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma.Am J Gastroenterol,2003,98:975-986.
［2］ Bacon CM,Du MQ,Dogan A.Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma:a practical guide for pathologists.J Clin Pathol,2007,60:361-372.
［3］ 姜利佳,湛先保,陈洁,等.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤16例临床诊断分析.中华消化杂志,2008,28(4):279-280.
［4］ 梅开勇,苏祖兰,林汉良,等.原发性胃肠道淋巴瘤临床病理分析.中国现代医生,2009,47(3):3-5.
［5］ 王淑莲,薛丽燕,宋永文,等.77例胃的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的临床分析.中华放射肿瘤学杂志,2009，18(2):105-109.
［6］ ZulloA,Hassan C,Cristofari F,et al.Gastric low-grade mucosal-associated lymphoid tissue lymphoma:helicobacter pylori and beyond.World J Gastrointest Oncol,2010,2:181-186.
（收稿日期：2010-11-03）
（本文编辑：郎威）
11一般资料笔者所在医院2000年8月～2010年8月收治的56例原发性胃MALT淋巴瘤患者，男35例，女21例，年龄13～75岁，平均518岁。大多起病隐袭，从发病到就诊病程为2周～10年，平均时间257个月。均因上消化道症状就诊，其中腹痛48例，上腹部灼热感、暖气、反酸43例，腹胀36例，恶心、呕吐21例，食欲减退18例，呕血、黑便8例，消瘦、体重减轻、贫血和上腹部包块7例。无发热、盗汗、黄疽，无肝脾肿大，无全身浅表淋巴结结肿大。所有患者均胃镜检查及Hp检测，经病理证实并辅以免疫组化检测。
12方法回顾性分析56例患者的临床特点、内镜检查和病理资料。所有患者均经胃镜检查，并在病灶周围取6块以上组织送检，所有标本均做免疫组化染色。所有患者均行幽门螺杆菌(Hp)感染检测：以14C呼气试验、快速尿素酶试验、血清抗Hp-IgG抗体检测和常规病理检查有无幽门螺杆菌感染。其中2项结果阳性即判为幽门螺杆菌感染。MALT淋巴瘤组织学诊断标准主要依据Issacson等提出的胃黏膜活检病理组织学诊断标准并符合Dawson等提出的原发性胃恶性淋巴瘤诊断标准。根据Ann Arbor的临床分期标准，ⅠE期31例，ⅡE期17例，ⅢE期6例，ⅣE期2例。2结果
21内镜下特征原发性胃MALT淋巴瘤病变以胃体大弯侧多见，多由胃体部肿瘤侵犯胃角及胃窦。本组病变局限于胃体20例，胃窦部9例，胃角8例，胃底2例同时累及胃角、胃底、胃体和胃窦部中的2个或多个部位17例。内镜及组织活检是确诊本病的最主要措施。其内镜下特点如下：（1）肿块型与溃疡型是常见的类型（2）肿块形状为大小不等息肉状隆起，多发性结节样隆起、或融合成团块。（3）溃疡型为多发性、形状不规则、大小不等的巨大溃疡，黏膜皱襞增粗增厚本组行内镜检查的56例中确诊为MALT淋巴瘤27例，确诊率为482％。结合本组资料及文献报道，内镜诊断MALT淋巴瘤的特点：（1）病变呈多形性、多灶性、不规则性和弥漫性（2）肿瘤质地较柔软、弹性存在（3）黏膜水肿、皱襞增粗增厚。黏膜皱襞不向中心集中，而围绕在肿块周围（4）有黏膜下肿块征象。
22病理组织学检查所有患者均经病理学检查确诊为MALT型非霍奇金淋巴瘤。镜下黏膜组织中可见反应性淋巴滤泡结构，瘤细胞中等大小，核不规则，呈不规则圆形或三角形，浸润腺体上皮组织，破坏腺上皮或嗜酸性变，有时可见肿瘤细胞向浆细胞分化倾向，尚可见反应性淋巴滤泡，胞质透明或浅染。肿瘤浸润到黏膜、黏膜下层25例，肌层9例，浆膜下组织8例，胃肠壁全层14例。免疫组织化学检查，本组56例患者的瘤细胞CD45和B细胞标记物CD20阳性，CD79a阳性23例，瘤细胞间伴有散在CD3阳性CD5、CD10均为阴性根据上述结果诊断为B细胞淋巴瘤。
23HP感染检测内镜活检和手术病理组织HE染色检出幽门螺杆菌阳性19例，经组织快速尿素酶试验幽门螺杆菌阳性者15例，免疫组化检查幽门螺杆菌阳性22例。
24治疗本组24例行手术治疗，术后19例予以抗Hp及4～6个疗程COP或CHOP方案全身化疗。32例非手术治疗患者中，16例幽门螺杆菌阳性患者行根除Hp治疗，8例行单纯放疗治疗，6例行单纯化疗治疗，2例仅行严密临床观察，随访6年病情较稳定。因术后并发症死亡l例，因化疗并发症死亡l例，失访l例。本组患者的5年生存率为746％。3讨论胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，即胃MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue, MALT)淋巴瘤是较少见的一类特殊胃恶性肿瘤，发病率约占胃恶性肿瘤中占20％～80％，并且还有逐年增高趋势［1~3］。其组织学类型主要是非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤很少见。本组56例胃MALT淋巴瘤平均发病年龄518岁，男女比例167~1。平均病程257个月，表明大多数胃MALT淋巴瘤病程进展缓慢，可数年保持局限性病变。但由于其临床表现缺乏特异性，难以与慢性胃炎、胃溃疡和胃癌相鉴别，往往病程迁延，容易漏诊、误诊［4］。患者以上腹痛、消化道出血较常见，常常伴有贫血。迄今为止，胃MALT淋巴瘤还缺乏特异性诊断。内镜检查及其活组织病理学检查是诊断胃MALT淋巴瘤最可靠的方法。本组患者均行胃镜检查，确诊率为482%。其原因可能是：（1）胃镜下胃MALT淋巴瘤可呈广泛、多中心、形态复杂、多样性改变，形态学方面易和胃炎、胃溃疡及胃癌等相混淆而误诊（2）取材组织块太小，过浅，或者组织钳夹时挤压等均能影响诊断［3~5］。MALT淋巴瘤起源于黏膜下层淋巴组织，且向侧方伸展，表层组织浸润少，因此，活检取材需咬取组织至黏膜下，多点取材应在6块以上，以便提高诊断率。除进行光镜检查外，还应结合免疫组化，这样可显著提高阳性检出率。如局部病变发现较多异形细胞或淋巴细胞浸润，即使仍未获病理证实，也应以剖腹探查为宜，以免延误病情。原发胃的MALT淋巴瘤的治疗经历了从以手术为主到以抗感染、放疗、化疗等非手术为主的过程［5，6］。参照2010版NCCN指南，对局限于胃的ⅠE期Hp阳性患者，可首选给予标准的三联抗Hp治疗，但其复发率高，应长期随访。本组有16例Hp阳性患者首选根除Hp治疗。对于ⅠE或ⅡE的Hp阴性患者，也可试用抗Hp治疗或放疗、化疗，尤其存在t(1118)t(114)或t(1418)(q32q21)易位时，可首选受累野放疗［5］。本组有8例采用单纯放疗治疗。对于病变较广泛Ⅲ或Ⅳ期患者，治疗方案与其他晚期惰性淋巴瘤基本相同。本组有6例行单纯化疗治疗。没有治疗指征的无症状患者可暂时进行密切观察。本组有2例仅行严密临床观察，随访6年病情一直很稳定。根据是患者意愿或病情变化来决定治疗时机与方法。包括单药或联合化疗或局部放疗。如果证实复发，按照滤泡淋巴瘤处理。治疗方案可选择以氟达拉滨为基础的化疗方案或CHOP以及类似CHOP方案。长期以来，手术治疗一直作为治愈胃原发性淋巴瘤的主要手段［3］。本组24例行手术治疗，术后19例行抗Hp及4～6个疗程COP或CHOP方案全身化疗。但随着人们对胃MALT淋巴瘤认识的深入以及多项研究的开展，发现早期患者非手术治疗和手术治疗无显著差异，并且选择手术还会带来一些严重的术后并发症，影响患者生活质量［6］。目前仅在一些特殊的临床情况下才考虑手术治疗，如诊断时或放化疗期间合并有消化道穿孔或出血者，首选手术治疗。胃MALT淋巴瘤的预后与症状及临床分期密切相关，乳酸脱氢酶异常提示预后不良。胃MALT淋巴瘤往往局限在胃部，不累及身体其他部位。通常预后良好，多数能长期存活。参 考 文 献
［1］ Ahmad A,Govil Y,Frank BB.Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma.Am J Gastroenterol,2003,98:975-986.
［2］ Bacon CM,Du MQ,Dogan A.Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma:a practical guide for pathologists.J Clin Pathol,2007,60:361-372.
［3］ 姜利佳,湛先保,陈洁,等.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤16例临床诊断分析.中华消化杂志,2008,28(4):279-280.
［4］ 梅开勇,苏祖兰,林汉良,等.原发性胃肠道淋巴瘤临床病理分析.中国现代医生,2009,47(3):3-5.
［5］ 王淑莲,薛丽燕,宋永文,等.77例胃的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的临床分析.中华放射肿瘤学杂志,2009，18(2):105-109.
［6］ ZulloA,Hassan C,Cristofari F,et al.Gastric low-grade mucosal-associated lymphoid tissue lymphoma:helicobacter pylori and beyond.World J Gastrointest Oncol,2010,2:181-186.
（收稿日期：2010-11-03）
（本文编辑：郎威）