结核性脑膜炎51例临床分析

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  【摘要】 目的:分析结核性脑膜炎的临床表现、诊断和治疗特点,以提高对该病的诊治水平。方法:对2007年2月-2012年2月笔者所在防治所收治的51例结核性脑膜炎住院患者的临床资料、实验室检查结果、诊断及预后情况进行总结分析。结果:本组51例结核性脑膜炎患者临床表现以发热、头痛、呕吐为主要症状,脑脊液改变以压力、白细胞、蛋白升高,葡萄糖、氯化物降低为主。96.08%合并颅外结核。头颅CT或MRI检查异常51例。经正规抗结核治疗,恢复良好33例,恢复不理想18例,死亡2例。结论:患者的临床表现、脑脊液、头颅CT或MRI检查、是否合并颅外结核感染及正规抗结核治疗是否有效,是诊断结核性脑膜炎的重要依据;早期诊断及合理治疗可提高结核性脑膜炎的治愈率。
  【关键词】 结核性脑膜炎; 脑脊液; 诊断; 预后
  Clinical Analysis of 51 Cases of Tuberculous Meningitis/CUI Jin-hua.//Medical Innovation of China,2012,9(28):094-095
  【Abstract】 Objective:Analysis of tuberculous meningitis clinical manifestation,diagnosis and treatment characteristics,to improve the level of diagnosis and treatment.Method:From 2007 February to 2012 February I have treated 51 cases of tuberculous meningitis in hospitalized patients with the clinical data,laboratory test results,diagnosis and prognosis were summarized and analyzed.Result:This group of 51 cases of tuberculous meningitis patients with clinical manifestations of fever,headache,vomiting as the main symptom,cerebrospinal fluid changes with pressure,white blood cell,glucose,elevated protein;chloride to lower priority.96.08% with extracranial tuberculosis.Head CT or MRI abnormalities in 51 cases.By anti-tuberculosis treatment,33 cases recovered well,poor recovery in 18 cases,2 cases of death.Conclusion:Patients with clinical manifestations,cerebrospinal fluid,brain CT or MRI examination,whether combined extracranial tuberculous infection and anti-tuberculosis treatment is effective in the diagnosis of tuberculous meningitis,is an important basis;early diagnosis and rational treatment can improve the cure rate of tuberculosis meningitis.
  【Key words】 Tuberculous meningitis; Cerebrospinal fluid; Diagnosis; Prognosis
  First-author’s address:The Prevention and Treatment Institute of Tuberculosis of Xinxiang City in Henan Pvovince,Xinxiang 453000,China
  doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.057
  结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)由结核杆菌侵犯脑膜而引起的非化脓性炎症,常继发于粟粒性肺结核及其他器官的结核灶。结核性脑膜炎在我国并不少见,临床有死亡率高、致残率高、治疗时间长、花费高等特点,为提高结核性脑膜炎治愈率,减少死亡率,现将2007年2月-2012年2月在笔者所在防治所住院治疗确诊的结核性脑膜炎患者51例的诊治情况报告如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 51例患者均为2007年2月-2012年2月在笔者所在防治所住院治疗确诊的结核性脑膜炎患者,均符合结核性脑膜炎诊断标准。TBM诊断标准:(1)严格标准:①临床症状+典型脑脊液改变+脑脊液中发现Mtb。②临床症状+典型脑脊液改变+粟粒性肺结核。(2)一般标准:①临床症状+典型脑脊液改变+脑外结核。②临床症状+典型脑脊液改变+密切接触史、无接种卡介苗史等。(3)可疑标准:临床症状+典型脑脊液改变[1]。本组51例结核性脑膜炎患者,男35例(68.63%),女16例(31.37%),年龄15~71岁,平均年龄29岁。单纯结核性脑膜炎2例(3.92%),合并颅外结核49例(96.08%),其中合并肺结核46例(血行播散性肺结核16例,继发性肺结核25例,结核性胸膜炎5例),淋巴结结核1例,骨及关节结核2例(其中1例合并肺结核),肾结核1例,肠结核1例。本组患者四季发病者均有,以冬春季多见。病程1周3例(5.88%),1周~1个月21例(41.18%),1~3个月25例(49.02%),>3个月2例(3.92%)。   1.2 方法 根据诊断标准,对病历进行回顾性再诊断、分析,对51例病例的临床表现、脑脊液改变和头颅CT或MRI检查结果均以特效治疗前入院第1次检查为准。(1)一般治疗:要求患者严格卧床休息2~3个月,加强护理,给予高热量易消化饮食,补充维生素,常规给予抗生素预防感染。(2)抗结核治疗:采用统一的化疗方案(3HRZE/6HRZ/3HR),除有激素使用禁忌证外患者均使用激素治疗,同时辅以脱水,营养神经及支持、对症治疗。
  1.3 疗效判断标准 恢复良好:临床症状、体征、脑脊液指标明显好转。恢复不理想:临床症状、体征、脑脊液指标无好转或恶化。
  2 结果
  2.1 临床特征 临床以发热、头痛、呕吐为主要症状,其中发热47例(92.16%)、头痛44例(86.27%)、呕吐32例(62.75%)、精神异常13例(25.49%),结核中毒症状:28例(54.90%)伴有不同程度的结核中毒症状,如乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、消瘦等。
  2.2 脑脊液(CSF)检查 脑脊液:白细胞数分类初期以中性粒细胞为主,而后以单核细胞为主;蛋白升高较明显;糖、氯化物下降均较明显。
  2.3 头颅影像学检查 本组51例患者中全部行脑CT扫描:脑膜及脑实质可见多个密度不等结节状、环状阴影8例,脑梗死10例,脑积水11例,脑结核瘤3例。头颅MRI显示脑积水、颅底渗出物增强、脑实质损害等异常改变。
  2.4 转归 恢复良好33例(65%),恢复不理想18例,其中死亡2例(3.92%)。
  3 讨论
  结核病仍然是危害人类健康的重要公共卫生问题。结核性脑膜炎作为严重神经系统结核病,死亡率高,致残率高。近年来,国内外结核性脑膜炎的发病率及病死率都呈逐渐增高趋势[2]。
  脑脊液为结核性脑膜炎患者常见的严重并发症。脑脊液的改变出现在临床症状之前,脑脊液正常基本可以排除结核性脑膜炎的诊断[3]。脑脊液中糖和氯化物降低对该病的诊断有重要价值,但早期可正常,需反复送检。脑脊液中蛋白>600 mg/dl,椎管发生梗阻几率明显增加。脑脊液结核菌涂片及培养阳性结核性脑膜炎可以确诊,因阳性率低,通常需结合临床病史、体征、实验室检查综合判断。结核性脑膜炎诊断要点有:密切的结核接触史及是否接种卡介苗(这点对婴幼儿、儿童尤其重要);有肺部、泌尿生殖系、肠道等的结核病灶;发病缓慢,具有结核中毒症状,伴颅内高压、脑膜刺激征及其他神经系统体征,脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎表现[4]。
  CT和MRI检查技术已广泛应用于结核性脑膜炎的临床工作。MRI对渗出物、结核球、脑梗死、脑积水等发现率高于CT,但MRI费用高,一般临床首选CT(强化),只有在CT影像不清楚,或渗出物较少,或CT不能确定等情况下再考虑MRI检查。CT及MRI虽然不能确诊TBM,但能大大提高诊断的准确性,并对病情及预后的评估有一定的帮助[5]。
  结核性脑膜炎的治疗主要采取有效抗结核药物为主的综合治疗措施,以提高治愈率,降低病死率,减少后遗症的发生。抗结核治疗应遵守早期、规律、全程、联合、足量、督导的原则,化疗药物剂量一般比肺结核剂量偏大,疗程更长,一般不采用间歇给药。应考虑易透过血脑屏障的药物,总疗程不少于1年。使用强力、有效抗结核治疗的基础上合并应用激素可获得良好的效果,激素可促使脑及脑膜的炎症消散和吸收,防止纤维组织增生和动脉炎等。对渗出病变疗效最高,因此急性期越早越好。颅内高压时可选用甘露醇、速尿脱水治疗,脑脊液蛋白>600 mg/dl,可行鞘内注药,及时使用脑代谢活化剂有利于改善脑功能恢复、防止和减少脑损害后遗症[6]。
  综上所述,能否早期诊断、早期治疗直接关系着结核性脑膜炎患者的预后。结核性脑膜炎临床表现复杂多样,不典型,缺乏特异性,与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎等有时相混淆。典型的结核性脑膜炎诊断并不困难,但在结核性脑膜炎的早期或不典型病例,常易发生误诊。若该病不能得到及时诊断和治疗,可导致严重神经系统并发症而致患者死亡或遗留严重残疾。总之,临床医师应当不断总结分析,提高对结核性脑膜炎的认识,及时处理,最大限度提高患者预后、降低死亡率。
  参考文献
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  (收稿日期:2012-06-11) (本文编辑:李静)
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