论文部分内容阅读
[中图分类号]R473.73
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0112-02
肿瘤临床中常涉及化疗药物的运用,静脉给药是药物摄入的一个主要途径,静脉化疗过程中常用到多种静脉穿刺技术,目前常采用的有普通静脉穿刺、密闭式静脉留置针、中心静脉置管(CVC)。普通静脉穿刺、密闭式静脉留置针临床常用为护士必修课,但由于化疗药物的毒性作用给静脉的损伤及治疗过程中反复多次穿刺造成的机械性损伤常导致静脉炎的发生,甚至导致局部坏死,增加患者的痛苦,也加大护士的工作难度。中心静脉置管(CVC)包括:(1)皮下隧道式中心静脉导管,锁骨下(颈内)和股静脉置管;(2)完全皮下移植的血管内装置;(3)暂时的非隧道式中心静脉导管;(4)外周放置的中心静脉导管(PICC)。我科自2004年8月采用锁骨下(颈内)静脉置管以来至2008年12月已在各类肿瘤化疗中累计运用192例,临床效果好,现就目前统计资料及护理体会报告如下。
1临床资料
我们将2004年8月至2008年12月我科住院化疗病历资料作出分组:(1)普通静脉穿刺168例;(2)密闭式留置针214例;(3)PICC置管34例;(4)锁骨下(颈内)静脉置管192例。其中普通静脉穿刺组上肢手背浅静脉158例,下肢大隐静脉10例。密闭式留置针全部选取上肢浅静脉。PICC置管全部选取肘正中静脉。锁骨下(颈内)静脉置管组锁骨下182例,颈内静脉10例。
2资料分析
2.1锁骨下(颈内)静脉置管未见静脉炎发生,但存在置管脱落和栓塞风险,同时也加大了感染几率。导管相关性感染由血培养和导管培养证实。锁骨下(颈内)静脉置管的并发症中,感染和栓塞最常见。
在美国每年有超过五百万个中心静脉插管(CVC)被使用,感染率为3~7%。我科锁骨下静脉置管感染发生率4.39%(8/182),置管脱落发生率7.14%(13/182),栓塞发生率6.59%(12/182)。我科锁骨下静脉导管保留最长时间为4个月,中位保留时间为21天,未出现导管断裂的现象。(见表1)
我们在临床工作中发现感染、栓塞和导管脱落是可以预防的。导管感染与管芯污染有关(往往通过医护人员的双手),正确的洗手可以有效的减少感染的发生;肝素盐水封管可以减少栓塞的发生;给患者和家属教育怎么样护理中心静脉导管可以减少置管脱落的发生。
2.2静脉炎的判定标准及亚组分析。Ⅰ度:穿刺局部轻微疼痛,红和(或)肿;Ⅱ度:穿刺局部红肿,沿静脉走向出现条状红线,顽固性疼痛;Ⅲ度:穿刺局部红肿,顽固性疼痛不能忍受,局部皮肤水疱形成,静脉有条索状改变,可触及硬结。亚组分析静脉炎的情况(见表2)。
(大隐静脉)发生几率高,上肢手背浅静脉发生几率高,同一部位短时间反复穿刺静脉炎发生几率高。这些都是在临床工作中值得重视的。鉴于外周静脉在化疗中静脉炎的发生几率高、部分程度重,我们建议在化疗中尽量不使用,推荐使用锁骨下(颈内)静脉置管。
3讨论
锁骨下(颈内)置管是一种理想的、可长时间保留在患者体内的导管,我们在临床工作中实际运用有效的控制了静脉炎的发生,杜绝了化疗药物渗漏导致的局部坏死,同时减少了患者穿刺的痛苦,减轻了护士的工作难度值得临床推广。但锁骨下(颈内)置管也存在感染机会增加,置管脱落和栓塞的发生等问题。我们在此着重讨论感染的问题及我们的临床体会。
3.1导管相关性感染产生
3.1.1导管相关感染的微生物的四个来源:(1)皮肤插入部位的微生物(凝固酶阴性葡萄球菌与金黄色葡萄球菌占优势)是短时间内CVC感染的最普遍的来源。(2)长时间导管感染与管芯污染有关(往往通过医护人员的双手)。(3)血源性种植,但很少见。(4)输液污染:以格兰氏阴性菌常见(大肠,克雷佰,绿脓等)[1]。
3.1.2导管相关感染的途径及发生机理:一般微生物是从表皮沿着管壁的移动的,管轴的污染(医务人员操作失误)是导致管尖感染及菌血症的最常见的部位。从远处感染灶的血源性种植(主要是恶性肿瘤病人,特别是白细胞减少及胃肠道有机物的易位)以及通过污染的输液(肠外营养比其他液体易于滋生病菌)也是导管感染途径。
3.2导管相关性感染的临床表现及诊断
3.2.1临床表现:感染体征:T>38℃,白细胞>11×109/L,有皮肤感染证据,外口感染:触痛,肿胀,红斑,局部化脓,发热等。隧道感染:触痛,硬结,局部化脓等。脓毒性血栓静脉炎:发热,面部及上肢肿胀等。某些病人:菌血症,低血压[2]。诊断的“金标准”是管尖(0.5～1.0cm)培养及血培养的结果一致。 但该标准有局限性：必须在怀疑感染时就拔除导管。
3．3导管感染的危险因素: 导管的材料：葡萄球菌及真菌在聚氯乙烯比在聚四氟乙烯上更易粘附。导管的部位：CVC>外周动脉管>外轴套管针，颈部>锁骨下（头发的因素），股静脉更易感染（有更多的肠杆菌群）。多腔>单腔。而基础病：恶性肿瘤，白细胞减少症等也是导管相关性感染的危险因素。肿瘤治疗中肠外营养支持（TPN）增加了感染几率。置管操作次数增多时间延长增加感染几率[3]。
3．4导管相关性感染的治疗:出口感染：通常可由抗生素及局部护理治疗，而无需拔管。如为绿脓杆菌感染，应拔管。隧道感染：拔除导管及抗生素治疗（联合用药），真菌及分枝杆菌感染需外科切除感染组织。管道感染：一些研究表明，插管的拔除对于感染的治疗并非绝对，但如果症状在72小时内不缓解，应拔除插管。目前认为在没有休克，局部感染和感染性血栓静脉炎时，可暂时保留CVC。因为皮肤是最重要的微生物来源，大多数预防措施集中于防止皮肤微生物粘附到管壁上。临床工作中发现训练有素的输液治疗队伍可以减少导管相关性感染的发生[4]。而最大限度的灭菌屏障（手套，手术衣，口罩，帽子，手术单）及避免不透气衣物在护理工作中显得尤为关键。插管时的抗生素预防（万古霉素冲洗管道），恶性肿瘤病人在化疗期间的预防白细胞降低以及使用含抗生素涂层的CVC等，在预防感染中也有一定作用。
3．6关于栓塞:我们的体会是使用肝素盐水封管可以减少导管栓塞的发生，一旦发生栓塞使用尿激酶封管[5]，部分病例有再通的可能。
3．7关于置管脱落:我们的体会是加强对患者和家属的教育，使之明白怎么样护理导管，这点尤其重要[6]。
4展望
导管插入时的抗感染技术及导管维护和操作是防止感染的最好的方法，新技术的目标是使CVC更能抵抗病菌移生。我们有理由相信中心（锁骨下及颈内）静脉置管在临床工作中会走的更远，更有利于临床工作。
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0112-02
肿瘤临床中常涉及化疗药物的运用,静脉给药是药物摄入的一个主要途径,静脉化疗过程中常用到多种静脉穿刺技术,目前常采用的有普通静脉穿刺、密闭式静脉留置针、中心静脉置管(CVC)。普通静脉穿刺、密闭式静脉留置针临床常用为护士必修课,但由于化疗药物的毒性作用给静脉的损伤及治疗过程中反复多次穿刺造成的机械性损伤常导致静脉炎的发生,甚至导致局部坏死,增加患者的痛苦,也加大护士的工作难度。中心静脉置管(CVC)包括:(1)皮下隧道式中心静脉导管,锁骨下(颈内)和股静脉置管;(2)完全皮下移植的血管内装置;(3)暂时的非隧道式中心静脉导管;(4)外周放置的中心静脉导管(PICC)。我科自2004年8月采用锁骨下(颈内)静脉置管以来至2008年12月已在各类肿瘤化疗中累计运用192例,临床效果好,现就目前统计资料及护理体会报告如下。
1临床资料
我们将2004年8月至2008年12月我科住院化疗病历资料作出分组:(1)普通静脉穿刺168例;(2)密闭式留置针214例;(3)PICC置管34例;(4)锁骨下(颈内)静脉置管192例。其中普通静脉穿刺组上肢手背浅静脉158例,下肢大隐静脉10例。密闭式留置针全部选取上肢浅静脉。PICC置管全部选取肘正中静脉。锁骨下(颈内)静脉置管组锁骨下182例,颈内静脉10例。
2资料分析
2.1锁骨下(颈内)静脉置管未见静脉炎发生,但存在置管脱落和栓塞风险,同时也加大了感染几率。导管相关性感染由血培养和导管培养证实。锁骨下(颈内)静脉置管的并发症中,感染和栓塞最常见。
在美国每年有超过五百万个中心静脉插管(CVC)被使用,感染率为3~7%。我科锁骨下静脉置管感染发生率4.39%(8/182),置管脱落发生率7.14%(13/182),栓塞发生率6.59%(12/182)。我科锁骨下静脉导管保留最长时间为4个月,中位保留时间为21天,未出现导管断裂的现象。(见表1)
我们在临床工作中发现感染、栓塞和导管脱落是可以预防的。导管感染与管芯污染有关(往往通过医护人员的双手),正确的洗手可以有效的减少感染的发生;肝素盐水封管可以减少栓塞的发生;给患者和家属教育怎么样护理中心静脉导管可以减少置管脱落的发生。
2.2静脉炎的判定标准及亚组分析。Ⅰ度:穿刺局部轻微疼痛,红和(或)肿;Ⅱ度:穿刺局部红肿,沿静脉走向出现条状红线,顽固性疼痛;Ⅲ度:穿刺局部红肿,顽固性疼痛不能忍受,局部皮肤水疱形成,静脉有条索状改变,可触及硬结。亚组分析静脉炎的情况(见表2)。
(大隐静脉)发生几率高,上肢手背浅静脉发生几率高,同一部位短时间反复穿刺静脉炎发生几率高。这些都是在临床工作中值得重视的。鉴于外周静脉在化疗中静脉炎的发生几率高、部分程度重,我们建议在化疗中尽量不使用,推荐使用锁骨下(颈内)静脉置管。
3讨论
锁骨下(颈内)置管是一种理想的、可长时间保留在患者体内的导管,我们在临床工作中实际运用有效的控制了静脉炎的发生,杜绝了化疗药物渗漏导致的局部坏死,同时减少了患者穿刺的痛苦,减轻了护士的工作难度值得临床推广。但锁骨下(颈内)置管也存在感染机会增加,置管脱落和栓塞的发生等问题。我们在此着重讨论感染的问题及我们的临床体会。
3.1导管相关性感染产生
3.1.1导管相关感染的微生物的四个来源:(1)皮肤插入部位的微生物(凝固酶阴性葡萄球菌与金黄色葡萄球菌占优势)是短时间内CVC感染的最普遍的来源。(2)长时间导管感染与管芯污染有关(往往通过医护人员的双手)。(3)血源性种植,但很少见。(4)输液污染:以格兰氏阴性菌常见(大肠,克雷佰,绿脓等)[1]。
3.1.2导管相关感染的途径及发生机理:一般微生物是从表皮沿着管壁的移动的,管轴的污染(医务人员操作失误)是导致管尖感染及菌血症的最常见的部位。从远处感染灶的血源性种植(主要是恶性肿瘤病人,特别是白细胞减少及胃肠道有机物的易位)以及通过污染的输液(肠外营养比其他液体易于滋生病菌)也是导管感染途径。
3.2导管相关性感染的临床表现及诊断
3.2.1临床表现:感染体征:T>38℃,白细胞>11×109/L,有皮肤感染证据,外口感染:触痛,肿胀,红斑,局部化脓,发热等。隧道感染:触痛,硬结,局部化脓等。脓毒性血栓静脉炎:发热,面部及上肢肿胀等。某些病人:菌血症,低血压[2]。诊断的“金标准”是管尖(0.5～1.0cm)培养及血培养的结果一致。 但该标准有局限性：必须在怀疑感染时就拔除导管。
3．3导管感染的危险因素: 导管的材料：葡萄球菌及真菌在聚氯乙烯比在聚四氟乙烯上更易粘附。导管的部位：CVC>外周动脉管>外轴套管针，颈部>锁骨下（头发的因素），股静脉更易感染（有更多的肠杆菌群）。多腔>单腔。而基础病：恶性肿瘤，白细胞减少症等也是导管相关性感染的危险因素。肿瘤治疗中肠外营养支持（TPN）增加了感染几率。置管操作次数增多时间延长增加感染几率[3]。
3．4导管相关性感染的治疗:出口感染：通常可由抗生素及局部护理治疗，而无需拔管。如为绿脓杆菌感染，应拔管。隧道感染：拔除导管及抗生素治疗（联合用药），真菌及分枝杆菌感染需外科切除感染组织。管道感染：一些研究表明，插管的拔除对于感染的治疗并非绝对，但如果症状在72小时内不缓解，应拔除插管。目前认为在没有休克，局部感染和感染性血栓静脉炎时，可暂时保留CVC。因为皮肤是最重要的微生物来源，大多数预防措施集中于防止皮肤微生物粘附到管壁上。临床工作中发现训练有素的输液治疗队伍可以减少导管相关性感染的发生[4]。而最大限度的灭菌屏障（手套，手术衣，口罩，帽子，手术单）及避免不透气衣物在护理工作中显得尤为关键。插管时的抗生素预防（万古霉素冲洗管道），恶性肿瘤病人在化疗期间的预防白细胞降低以及使用含抗生素涂层的CVC等，在预防感染中也有一定作用。
3．6关于栓塞:我们的体会是使用肝素盐水封管可以减少导管栓塞的发生，一旦发生栓塞使用尿激酶封管[5]，部分病例有再通的可能。
3．7关于置管脱落:我们的体会是加强对患者和家属的教育，使之明白怎么样护理导管，这点尤其重要[6]。
4展望
导管插入时的抗感染技术及导管维护和操作是防止感染的最好的方法，新技术的目标是使CVC更能抵抗病菌移生。我们有理由相信中心（锁骨下及颈内）静脉置管在临床工作中会走的更远，更有利于临床工作。