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摘 要 目的:探讨围生期心肌病的诊断与治疗方法。方法:对32例PPCM患者的临床资料进行回顾性分析。结果:27例(84.37%)痊愈出院,1例(3.13%)死亡,4例(12.50%)因经济等因素放弃治疗自动出院,无围生儿死亡。结论:对PPCM患者加强孕期严密监护及适时处理对母子预后、降低孕妇及围生儿死亡率是十分重要的。
关键词 围生期心肌病 严密监护 适时处理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.012
现将我院1997～2009年收治的32例围生期心肌病(PPCM)患者的临床特征、治疗及转归总结分析如下。
资料与方法
1997～2009年收治的围生期心肌病患者32例,均符合《临床疾病诊断依据治愈好转标准》围生期心肌病的诊断标准[1]。年龄21～37岁,平均27.4岁;初产妇21例,经产妇11例;32例中农民24例,城镇低保居民6例,工人1例,干部1例。产前发病6例,均系单胎,产后发病26例,其中双胎2例;首次发病31例,再次发病1例。原均无心血管系统疾病史。
实验室检查:诊断贫血者13例(Hb<100g/L或红细胞<3.5×1012/L);血细胞比容<0.30者3例;白细胞>10.0×109/L3例;有蛋白尿者14例,有管型者2例;心肌酶升高(1项或多项)6例。
心电图检查:窦性心动过速17例,心房颤动3例,其中2例同时伴完全性右束支传导阻滞,左室肥厚伴劳损5例,室性早搏3例,肢体导联低电压或非特异性ST-T改变4例。
超声心动图:32例均表现为全心扩大,以左心扩大为主;19例伴二尖瓣、三尖瓣和(或)肺动脉不同程度反流,3例少量心包积液,1例左房附壁血栓。
治疗方法:所有患者均给予休息、低盐、吸氧、洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等抗心力衰竭药物治疗。重度心衰患者同时静脉给予硝酸酯类(硝酸甘油、单硝酸异山梨酯),非洋地黄类正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺)短期治疗;心功能改善至Ⅲ级者加用美托洛尔口服;无禁忌证者常规口服抗血小板药物肠溶阿司匹林,附壁血栓形成患者同时皮下注射低分子肝素钙。
结 果
平均住院天数21天,最长达52天,其中27例(84.37%)痊愈出院,1例(3.13%)伴心房颤动病人发生脑和肢体多发性栓塞死亡,4例(12.50%)因经济等因素放弃治疗自动出院。
妊娠处理:本组PPCM病人中,3例(9.37%)在病情控制的情况下,给予小剂量米索前列醇引产,终止妊娠,产程顺利。产钳6例(18.75%),剖宫产23例(71.88%),本组PPCM难产率90.63%,其中剖宫产率显著高于同期院内总剖宫产率<30%(P<0.001)。
讨 论
本病系与妊娠、分娩有关的一种扩张型心肌病,并发生在围生期,故称围生期心肌病,文献报道PPCM88%发生在产后,12%发生于产前[2],本文6例发生在产前,26例发生在产后。本病不同国家和地区其发病率也有较大的差异,本组32例占同期产妇总数的0.057%,与国内外相关报道接近。
本病病因尚不明,曾认为与饮酒、营养不良、病毒或细菌感染、免疫、内分泌和代谢有关[3]。本组中农民占75%,城镇低保居占18.75%,贫血者占37.5%,证明营养缺乏能引起心肌病变和心力衰竭,与文献报道相符,说明二者关系密切,但通过数据分析发现近年本病发病率下降趋势明显,可能与本地区经济条件大幅度提升有关;本文低热1例(3.13%),白血细胞偏高者3例(9.37%),提示感染与PPCM关系密切;产后高血压者1例(3.13%),亦提示与PPCM的发生有关;综上所述,PPCM是属于多因素的心肌病与妊娠分娩有直接关系。
围生期心肌病的主要临床表现心脏扩大和为充血性心力衰竭,心力衰竭的传统疗法是应用洋地黄、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等,ACEI一般禁用于妊娠中晚期,本组病例在产科处理后应用此药,发现临床疗效显著。洋地黄、利尿剂是治疗心力衰竭的常用药物,可安全地用于妊娠期间。近年来,美托洛尔控释剂/缓释剂干预充血性心力衰竭试验研究显示,倍他乐克使猝死率下降41%,因心力衰竭恶化死亡减少49%,(NYHA分级)Ⅲ级～Ⅳ级的病人死亡率下降38%,但β受体阻滞剂必须在地高辛、利尿剂及ACEI等标准治疗的基础上,使血流动力学稳定后,从小剂量开始,并在数周到2个月内逐渐增量[4],我们在心功能改善至Ⅲ级时方小量(12.5～75mg/日)递增使用,疗效肯定。充血性心力衰竭时低血钾的发生率约为20%～60%,低血钾症易使病人发生洋地黄中毒和导致心律失常,应积极纠正。对于附壁血栓形成、长时间卧床者无禁忌常规联合应用抗血小板药物及抗凝血药物,防止血栓形成。
本组32例,其中27例痊愈出院,痊愈率为84.37%,1例再次怀孕复发严重全心衰竭,经抢救后剖宫产结束分娩,病情好转转内科治疗;并发血栓死亡1例,放弃治疗4例,无新生儿死亡,总起来看只要加强孕期严密监护及适时处理对母子预后、降低孕妇及围生儿死亡率是十分重要的。
对妊娠处理取决于心力衰竭发生在那个阶段,如发生在妊娠36周后、心功能Ⅰ～Ⅱ级者应提前引产为宜,并缩短第二产程,难产者或心功能Ⅲ～Ⅳ级者连续硬膜外麻醉下行剖宫产,并请心内科医师监护,为防止产后血流量动力学的突然改变,血压下降,常规腹部压沙袋,必要时四肢轮流结扎,并避免血管扩张剂的应用,我们体会这种方法安全、有效;分娩后心脏持续增大者,不宜再怀孕,雌激素类避孕药物促成高血压和血栓形成,用之不妥,必要时考虑绝育;心脏持续增大者一旦再孕,应在孕早期行人工流产。
参考文献
1 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京:人民军医出版社,2002:21.
2 Demakis J G.The diagnosis and treatment of peripartum cardiomyopa-thy.Circulation,1971,44:964-966.
3 陈国伟.现代心脏病内科学.长沙:湖南科学技术出版社,2002:938-941.
4 方圻.β受体阻滞剂用于充血性心力衰竭的治疗.中华心血管杂志,1999,27(6):470.
关键词 围生期心肌病 严密监护 适时处理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.012
现将我院1997～2009年收治的32例围生期心肌病(PPCM)患者的临床特征、治疗及转归总结分析如下。
资料与方法
1997～2009年收治的围生期心肌病患者32例,均符合《临床疾病诊断依据治愈好转标准》围生期心肌病的诊断标准[1]。年龄21～37岁,平均27.4岁;初产妇21例,经产妇11例;32例中农民24例,城镇低保居民6例,工人1例,干部1例。产前发病6例,均系单胎,产后发病26例,其中双胎2例;首次发病31例,再次发病1例。原均无心血管系统疾病史。
实验室检查:诊断贫血者13例(Hb<100g/L或红细胞<3.5×1012/L);血细胞比容<0.30者3例;白细胞>10.0×109/L3例;有蛋白尿者14例,有管型者2例;心肌酶升高(1项或多项)6例。
心电图检查:窦性心动过速17例,心房颤动3例,其中2例同时伴完全性右束支传导阻滞,左室肥厚伴劳损5例,室性早搏3例,肢体导联低电压或非特异性ST-T改变4例。
超声心动图:32例均表现为全心扩大,以左心扩大为主;19例伴二尖瓣、三尖瓣和(或)肺动脉不同程度反流,3例少量心包积液,1例左房附壁血栓。
治疗方法:所有患者均给予休息、低盐、吸氧、洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等抗心力衰竭药物治疗。重度心衰患者同时静脉给予硝酸酯类(硝酸甘油、单硝酸异山梨酯),非洋地黄类正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺)短期治疗;心功能改善至Ⅲ级者加用美托洛尔口服;无禁忌证者常规口服抗血小板药物肠溶阿司匹林,附壁血栓形成患者同时皮下注射低分子肝素钙。
结 果
平均住院天数21天,最长达52天,其中27例(84.37%)痊愈出院,1例(3.13%)伴心房颤动病人发生脑和肢体多发性栓塞死亡,4例(12.50%)因经济等因素放弃治疗自动出院。
妊娠处理:本组PPCM病人中,3例(9.37%)在病情控制的情况下,给予小剂量米索前列醇引产,终止妊娠,产程顺利。产钳6例(18.75%),剖宫产23例(71.88%),本组PPCM难产率90.63%,其中剖宫产率显著高于同期院内总剖宫产率<30%(P<0.001)。
讨 论
本病系与妊娠、分娩有关的一种扩张型心肌病,并发生在围生期,故称围生期心肌病,文献报道PPCM88%发生在产后,12%发生于产前[2],本文6例发生在产前,26例发生在产后。本病不同国家和地区其发病率也有较大的差异,本组32例占同期产妇总数的0.057%,与国内外相关报道接近。
本病病因尚不明,曾认为与饮酒、营养不良、病毒或细菌感染、免疫、内分泌和代谢有关[3]。本组中农民占75%,城镇低保居占18.75%,贫血者占37.5%,证明营养缺乏能引起心肌病变和心力衰竭,与文献报道相符,说明二者关系密切,但通过数据分析发现近年本病发病率下降趋势明显,可能与本地区经济条件大幅度提升有关;本文低热1例(3.13%),白血细胞偏高者3例(9.37%),提示感染与PPCM关系密切;产后高血压者1例(3.13%),亦提示与PPCM的发生有关;综上所述,PPCM是属于多因素的心肌病与妊娠分娩有直接关系。
围生期心肌病的主要临床表现心脏扩大和为充血性心力衰竭,心力衰竭的传统疗法是应用洋地黄、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等,ACEI一般禁用于妊娠中晚期,本组病例在产科处理后应用此药,发现临床疗效显著。洋地黄、利尿剂是治疗心力衰竭的常用药物,可安全地用于妊娠期间。近年来,美托洛尔控释剂/缓释剂干预充血性心力衰竭试验研究显示,倍他乐克使猝死率下降41%,因心力衰竭恶化死亡减少49%,(NYHA分级)Ⅲ级～Ⅳ级的病人死亡率下降38%,但β受体阻滞剂必须在地高辛、利尿剂及ACEI等标准治疗的基础上,使血流动力学稳定后,从小剂量开始,并在数周到2个月内逐渐增量[4],我们在心功能改善至Ⅲ级时方小量(12.5～75mg/日)递增使用,疗效肯定。充血性心力衰竭时低血钾的发生率约为20%～60%,低血钾症易使病人发生洋地黄中毒和导致心律失常,应积极纠正。对于附壁血栓形成、长时间卧床者无禁忌常规联合应用抗血小板药物及抗凝血药物,防止血栓形成。
本组32例,其中27例痊愈出院,痊愈率为84.37%,1例再次怀孕复发严重全心衰竭,经抢救后剖宫产结束分娩,病情好转转内科治疗;并发血栓死亡1例,放弃治疗4例,无新生儿死亡,总起来看只要加强孕期严密监护及适时处理对母子预后、降低孕妇及围生儿死亡率是十分重要的。
对妊娠处理取决于心力衰竭发生在那个阶段,如发生在妊娠36周后、心功能Ⅰ～Ⅱ级者应提前引产为宜,并缩短第二产程,难产者或心功能Ⅲ～Ⅳ级者连续硬膜外麻醉下行剖宫产,并请心内科医师监护,为防止产后血流量动力学的突然改变,血压下降,常规腹部压沙袋,必要时四肢轮流结扎,并避免血管扩张剂的应用,我们体会这种方法安全、有效;分娩后心脏持续增大者,不宜再怀孕,雌激素类避孕药物促成高血压和血栓形成,用之不妥,必要时考虑绝育;心脏持续增大者一旦再孕,应在孕早期行人工流产。
参考文献
1 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京:人民军医出版社,2002:21.
2 Demakis J G.The diagnosis and treatment of peripartum cardiomyopa-thy.Circulation,1971,44:964-966.
3 陈国伟.现代心脏病内科学.长沙:湖南科学技术出版社,2002:938-941.
4 方圻.β受体阻滞剂用于充血性心力衰竭的治疗.中华心血管杂志,1999,27(6):470.