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【摘要】目的 探讨标准外伤大骨瓣手术治疗额颞顶部重型颅脑损伤的疗效。方法 选择本院2008年2月～2011年10月收治额颞顶部重型颅脑损伤70例，依据术式不同分为观察组和常规手术组，观察组36例采用标准外伤大骨瓣开颅减压手术治疗，常规手术组34例采用常规骨瓣开颅手术组进行比较，对比观察两组治疗效果并作统计学分析。结果 观察组36例中，恢复良好24例（66.67%），死亡5例（13.89%）；常规手术组34例中，恢复良好12例（35.29%），死亡14例（41.18%），两组恢复良好率和死亡率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 标准外伤性大骨瓣手术能明显改善额颞顶部重型颅脑损伤病人的预后，值得临床推广。
【关键词】 重型颅脑损伤；标准外伤大骨瓣减压手术；常规骨瓣开颅手术
近年来，重型颅脑损伤发病率呈上上升趋势，患者多因伤情重、病情变化快而死亡率高[1]。标准外伤大骨瓣开颅术已在临床开展，研究表明[2]，其治療重型颅脑损伤的疗效优于常规骨瓣开颅。本院自2008年2月～2011年10月收治额颞顶部重型颅脑损伤70例，其中采用标准外伤大骨瓣开颅内外减压手术治疗36例，获得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自2008年2月～2011年10月收治重型颅脑损伤70例，均位于额颞顶部，经CT或MRI诊断证实，且无胸腹、骨折等复合伤。观察组采用标准外伤大骨瓣开颅减压手术治疗，其中男29例，女7例，平均年龄（35.8±3.5）岁；颅脑损伤类型：脑挫裂伤4例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤19例，脑内血肿合并脑挫裂伤13例；入院时GCS评分6～8分28例，3～5分8例。常规手术组34例采用常规骨瓣开颅手术，其中男28，女6例，平均年龄（37.1±3.8）岁；颅脑损伤类型：脑挫裂伤5例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤18例，脑内血肿合并脑挫裂伤11例；入院时GCS评分6～8分27例，3～5分7例。。
两组患者年龄、性别、GCS评分等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 观察组采用标准外伤大骨瓣减压术。全身麻醉成功后，头偏向对侧45°，手术切口前起自颧弓上耳前1 cm，在耳廓上方向上向后延伸到顶结节处，转向内上至中线旁1 cm，平行向前至前额部发际内；顶部骨瓣于正中线旁开2～3 cm，骨窗前界至额极，后至乳突前方，上近矢状窦旁，下界平颧弓，骨窗大小约12 cm×15 cm，。咬平蝶骨嵴，剪开硬膜至中颅凹底，多边弧形切开硬脑膜，充分暴露额叶前中部与其底面、外侧裂、颞叶底部。彻底清除血肿、挫裂坏死脑组织。用颞肌筋膜减张修补硬脑膜（脑膨出者除外）。对于颅内压仍高或发生脑膨出者，可行内减压并去大骨瓣；其余患者只去颞骨部分，行颞肌下骨窗外减压。常规手术组取颞顶或额颞马蹄形切口，骨瓣大小约10 cm×8cm。两组患者均放置硬膜下引流管引流。
1.3疗效评定 随访6个月，应用格拉斯哥预后评分（GOS）判定疗效。将治疗结果分为预后良好（包括良好和中残）、不良（中残和植物生存）和死亡。
1.4统计学方法 应用SPSS 17.0软件分析数据。数据以均数±标准差表示。计数数据行X2检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组36例中，恢复良好24例（66.67%），死亡5例（13.89%）；常规手术组34例中，恢复良好12例（35.29%），死亡14例（41.18%），观察组恢复良好率明显高于常规手术组，而死亡率明显低于常规手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3讨论
额颞部的重型颅脑损伤患者有很高的死亡率及致残率，患者的预后除了与颅脑损伤的严重程度、年龄及合并伤相关外，手术方式的选择也是重要因素之一。采取有效手术治疗措施降低颅内压增高是治疗重型颅脑损伤的关键。临床上传统采用区域性幕上开颅血肿清除，但由于不能充分暴露额极、颞极以及颅前窝、颅中窝底部等处，难以控制出血来源及彻底清除坏死脑组织，并且由于减压不充分，导致术后恶性脑水肿、脑膨出、脑疝。
标准外伤大骨瓣开颅减压可减少脑膨出、脑缺血再灌注损伤以及继发血肿和脑水肿所致脑疝的发生率[3]。与常规开颅手术减压相比，标准外伤性大骨瓣开颅手术优势主要体现在以下几点：（1）可充分暴露额颞极及前、中颅窝等部位，便于清除血肿及坏死的脑组织，而幕上急性颅内血肿清除率可达95% [4]。必要时切除部分额颞极脑组织，达到充分内减压。(2) 通过咬除蝶骨嵴及颞鳞减压，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫，可促进血液回流。(3) 利于颞叶钩回疝自行回复或采用脑压板将颞叶抬起帮助还纳，使脑脊液引流畅通，使病人度过脑水肿高峰期。
有研究显示，患者接受常规区域性开颅去骨瓣减压者，GCS 6～8分患者的死亡率超过25%， GCS 3～5分者的死亡率则在50%以上 [5]。本研究结果表明，观察组病人良好率和死亡率分别为66.67%和13.89%，与常规手术组35.29%、41.18%比较，差异有统计学意义。因此，充分减压使脑脊液引流畅通，解除外侧裂静脉的受压是额颞部的严重脑损伤手术成功的关键。外伤后幕上严重占位病变如脑挫裂伤、脑挫裂伤合并硬膜下血肿、脑肿胀、脑水肿等因素导致颅内高压，中线结构移位大于1cm，脑干周围环池、四叠体池及第Ⅲ脑室明显受压变窄或消失，除外脑疝晚期，均符合该术式适应证[6]。本研究还发现，重残和植物生存率即不良率两组基本一致，说明该术式仍有一定限制，应严格掌握适应症。标准外伤大骨瓣开颅减压术缺点为时间长，出血多，故对严重合并伤、生命体征不稳定或已休克的患者应慎用。
总上所述，标准外伤性大骨瓣手术显露充分，能有效降低颅内压，解除以至于消除血肿对脑干的压迫，明显改善患者的预后，并降低死亡率。因此，对额颞部的严重脑损伤，标准外伤大骨瓣开颅减压治疗是一种有效方法，值得临床推广。
参考文献
1江基尧,李维平,徐蔚.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):37-41.
22卫建文. 标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例分析[J]. 中国药物与临床, 2011, 11(6): 715-716.
3刘文,黄冠敏,陈宏斌,等.标准大骨瓣开颅术的临床应用[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11（9）:35–37.
4 黄旅黔,王忠安,龚明, 等. 标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤的临床研究[J]. 中国医药指南, 2011,9(34): 41-43.
5李云辉, 林中平, 黄建龙,等.标准外伤大骨瓣减压术与常规骨瓣减压术治疗严重对冲性颅脑损伤的临床对比研究[J].中国医师杂志, 2006, 8（4）:458–460.
6范越君.标准外伤大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术的疗效比较[J].浙江创伤外科,2008, 13（6）:483-484.
【关键词】 重型颅脑损伤；标准外伤大骨瓣减压手术；常规骨瓣开颅手术
近年来，重型颅脑损伤发病率呈上上升趋势，患者多因伤情重、病情变化快而死亡率高[1]。标准外伤大骨瓣开颅术已在临床开展，研究表明[2]，其治療重型颅脑损伤的疗效优于常规骨瓣开颅。本院自2008年2月～2011年10月收治额颞顶部重型颅脑损伤70例，其中采用标准外伤大骨瓣开颅内外减压手术治疗36例，获得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自2008年2月～2011年10月收治重型颅脑损伤70例，均位于额颞顶部，经CT或MRI诊断证实，且无胸腹、骨折等复合伤。观察组采用标准外伤大骨瓣开颅减压手术治疗，其中男29例，女7例，平均年龄（35.8±3.5）岁；颅脑损伤类型：脑挫裂伤4例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤19例，脑内血肿合并脑挫裂伤13例；入院时GCS评分6～8分28例，3～5分8例。常规手术组34例采用常规骨瓣开颅手术，其中男28，女6例，平均年龄（37.1±3.8）岁；颅脑损伤类型：脑挫裂伤5例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤18例，脑内血肿合并脑挫裂伤11例；入院时GCS评分6～8分27例，3～5分7例。。
两组患者年龄、性别、GCS评分等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 观察组采用标准外伤大骨瓣减压术。全身麻醉成功后，头偏向对侧45°，手术切口前起自颧弓上耳前1 cm，在耳廓上方向上向后延伸到顶结节处，转向内上至中线旁1 cm，平行向前至前额部发际内；顶部骨瓣于正中线旁开2～3 cm，骨窗前界至额极，后至乳突前方，上近矢状窦旁，下界平颧弓，骨窗大小约12 cm×15 cm，。咬平蝶骨嵴，剪开硬膜至中颅凹底，多边弧形切开硬脑膜，充分暴露额叶前中部与其底面、外侧裂、颞叶底部。彻底清除血肿、挫裂坏死脑组织。用颞肌筋膜减张修补硬脑膜（脑膨出者除外）。对于颅内压仍高或发生脑膨出者，可行内减压并去大骨瓣；其余患者只去颞骨部分，行颞肌下骨窗外减压。常规手术组取颞顶或额颞马蹄形切口，骨瓣大小约10 cm×8cm。两组患者均放置硬膜下引流管引流。
1.3疗效评定 随访6个月，应用格拉斯哥预后评分（GOS）判定疗效。将治疗结果分为预后良好（包括良好和中残）、不良（中残和植物生存）和死亡。
1.4统计学方法 应用SPSS 17.0软件分析数据。数据以均数±标准差表示。计数数据行X2检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组36例中，恢复良好24例（66.67%），死亡5例（13.89%）；常规手术组34例中，恢复良好12例（35.29%），死亡14例（41.18%），观察组恢复良好率明显高于常规手术组，而死亡率明显低于常规手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3讨论
额颞部的重型颅脑损伤患者有很高的死亡率及致残率，患者的预后除了与颅脑损伤的严重程度、年龄及合并伤相关外，手术方式的选择也是重要因素之一。采取有效手术治疗措施降低颅内压增高是治疗重型颅脑损伤的关键。临床上传统采用区域性幕上开颅血肿清除，但由于不能充分暴露额极、颞极以及颅前窝、颅中窝底部等处，难以控制出血来源及彻底清除坏死脑组织，并且由于减压不充分，导致术后恶性脑水肿、脑膨出、脑疝。
标准外伤大骨瓣开颅减压可减少脑膨出、脑缺血再灌注损伤以及继发血肿和脑水肿所致脑疝的发生率[3]。与常规开颅手术减压相比，标准外伤性大骨瓣开颅手术优势主要体现在以下几点：（1）可充分暴露额颞极及前、中颅窝等部位，便于清除血肿及坏死的脑组织，而幕上急性颅内血肿清除率可达95% [4]。必要时切除部分额颞极脑组织，达到充分内减压。(2) 通过咬除蝶骨嵴及颞鳞减压，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫，可促进血液回流。(3) 利于颞叶钩回疝自行回复或采用脑压板将颞叶抬起帮助还纳，使脑脊液引流畅通，使病人度过脑水肿高峰期。
有研究显示，患者接受常规区域性开颅去骨瓣减压者，GCS 6～8分患者的死亡率超过25%， GCS 3～5分者的死亡率则在50%以上 [5]。本研究结果表明，观察组病人良好率和死亡率分别为66.67%和13.89%，与常规手术组35.29%、41.18%比较，差异有统计学意义。因此，充分减压使脑脊液引流畅通，解除外侧裂静脉的受压是额颞部的严重脑损伤手术成功的关键。外伤后幕上严重占位病变如脑挫裂伤、脑挫裂伤合并硬膜下血肿、脑肿胀、脑水肿等因素导致颅内高压，中线结构移位大于1cm，脑干周围环池、四叠体池及第Ⅲ脑室明显受压变窄或消失，除外脑疝晚期，均符合该术式适应证[6]。本研究还发现，重残和植物生存率即不良率两组基本一致，说明该术式仍有一定限制，应严格掌握适应症。标准外伤大骨瓣开颅减压术缺点为时间长，出血多，故对严重合并伤、生命体征不稳定或已休克的患者应慎用。
总上所述，标准外伤性大骨瓣手术显露充分，能有效降低颅内压，解除以至于消除血肿对脑干的压迫，明显改善患者的预后，并降低死亡率。因此，对额颞部的严重脑损伤，标准外伤大骨瓣开颅减压治疗是一种有效方法，值得临床推广。
参考文献
1江基尧,李维平,徐蔚.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):37-41.
22卫建文. 标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例分析[J]. 中国药物与临床, 2011, 11(6): 715-716.
3刘文,黄冠敏,陈宏斌,等.标准大骨瓣开颅术的临床应用[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11（9）:35–37.
4 黄旅黔,王忠安,龚明, 等. 标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤的临床研究[J]. 中国医药指南, 2011,9(34): 41-43.
5李云辉, 林中平, 黄建龙,等.标准外伤大骨瓣减压术与常规骨瓣减压术治疗严重对冲性颅脑损伤的临床对比研究[J].中国医师杂志, 2006, 8（4）:458–460.
6范越君.标准外伤大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术的疗效比较[J].浙江创伤外科,2008, 13（6）:483-484.