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【摘要】目的：分析Miyoshi肌病的临床影响及基因检测情况。方法：回顾性分析1例Miyoshi肌病的临床病例，并总结其临床表现、影像学资料以及基因检测报告。结果：患者足跟、足尖行走不能，行走跨阈步态;影像学检查发现磁共振成像显示下肢肌肉不仅存在萎缩脂肪化，还存在明显水肿信号，主要以小腿中下部明显。基因检测结果发现二代测序显示为dysferlin基因的复合杂合突变。结论：Dysferlin肌病易误诊和漏诊。肌肉组织活检特异性dysferlin显著降低或缺如、DYSF基因突变，有助于明确诊断和分型诊断。
【关键词】Miyoshi;dysferlin;dysferlinopathy;远端肌病;肌营养不良
【中图分类号】R746 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.235
1 临床资料
患者男性，21岁，以双下肢进行性无力为首发症状，病程4年，表现为平地行走耐力降低，行走拖步改变，足跟、足尖行走不能，症状缓慢加重，2年前逐渐出现上楼、蹲起困难，行走跨域步态，无明显上肢无力，无面部和颈部肌无力，无发声及吞咽困难，无呼吸困难、胸闷，无肌痛、僵硬、肉跳等;既往无特殊疾病史;患者为第1胎第1产，足月顺产，无产伤史和窒息史，无围生期特殊疾病病史，生长发育里程碑正常;父母非近亲婚配，身体健康;家族中无类似疾病病史，无其他遗传性疾病病史。
体格检查：神志清楚，高级认知功能正常，语言表达清晰，脑神经检查未见明显异常;双上肢肌力5级，双下肢近端肌力5-级、远端4级，双上肢肌容积、肌张力、腱反射正常，双侧下肢轻度肌萎缩，足内肌萎缩不明显，未见明显足下垂，高足弓表现，张力下降，下肢腱反射减弱，双侧指鼻试验稳准，跟.膝.胫试验稳准，感觉系统无明显异常，病理反射未引出。
实验室检查：生化：ALT 104.10 U/L（9-50），AST 95.60 U/L（15-40）;乳酸 3.96mmol/L（0.6-2.2）;甲功T3FT4TSH：TSH 4.77mIU/L（0.27-4.20），肌酶全套：CK 6112.0U/L（50-310） CK-MB 160.70U/L（0-25） LDH 470.0U/L（120-250）HBDH 282.0U/L（72-182）;ANA抗体谱：抗Ro 52抗体可疑阳性，Sm/RNP可疑阳性;ACA、CCP、ANCA、类风湿因子未见异常;血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、乙肝、传染病三项未见异常。1周后复查肌酶全套：（CK）2949.0U/L（50-310U/L） CK-MB 84.7U/L（0-25） LDH54.0U/L（120-250）HBDH225.0U/L（72-182）;神经电生理检查：NCV：上下肢所检神经均未见异常。F波：右正中神经、左胫神经潜伏期未见异常，出现率分别为90.0%、100%（正常参考值≥79.0%）。H反射：左胫神经、右正中神经未见异常。EMG：①右股四头肌安静时可见1+纤颤电位，小力收缩平均时限缩窄，波幅降低，肌肉轻度收缩时多相电位增多，大力收缩呈病理干扰相等典型肌源性损害改变。 ②左三角肌安靜时未见自发电位，小力收缩平均时限缩窄，波幅降低，大力收缩呈混合相。影像学检查：磁共振成像显示下肢肌肉不仅存在萎缩脂肪化，还存在明显水肿信号;小腿腓肠肌、比目鱼肌明显萎缩，胫骨后肌、拇长屈肌萎缩，且主要以小腿中下部明显，压脂像相应肌肉水肿信号，甚至胫前肌也可见水肿信号，大腿股四头肌、大收肌萎缩，而缝匠肌、股薄肌、半腱肌、股二头肌长头相对保留，压脂像相应肌肉水肿信号。（图3）。
肌肉病理学检查：经知情同意，患者自愿行右侧肥肠肌肌肉活体组织检查，结果示肌肉组织形态均呈肌营养不良改变，可见肌纤维大小不一，部分肌纤维萎缩、变性、坏死，结缔组织增生，可见炎性细胞浸润，未见镶边空泡，肌纤维糖原和脂肪滴含量正常。免疫组织化学染色显示，抗肌萎缩蛋白（dystrophin）肌纤维膜均匀、连续，表达.而dysferlin水平明显缺如（图2）。
基因检查：二代测序显示为dysferlin基因的复合杂合突变，c.3137G>A（鸟嘌呤>腺嘌呤），导致氨基酸改 变p.R1046H（精氨酸>组氨酸）c.5525G>A（鸟嘌呤>腺嘌呤），导致氨基酸改变 p.G1842D（甘氨酸>天冬氨酸），家系验证显示分别来自父母双方，此两处杂合突变既往均被报道为dysferlin基因的致病突变（图4）。
（图1）患者双下肢萎缩不仅仅累计双侧小腿，大腿肌肉也有轻度萎缩表现，足内肌萎缩不明显，未见明显足下垂，高足弓表现。
（图2）（A）苏木精和伊红染色：（1）肌细胞大小不等，结缔组织增生;（2）炎症细胞侵入坏死肌纤维;（3）肌间小血管炎症细胞浸润;
（B）患者dysferlin染色显示没有正常的dysferlin染色;
（C）患者dystrophin-R染色显示正常的dystrophin-R染色
（D）正常人dysferlin染色对照;
（图3）磁共振成像显示下肢肌肉不仅存在萎缩脂肪化，还存在明显水肿信号
（图4）：（上：先症者）c.3137G>A（鸟嘌呤>腺嘌呤），导致氨基酸改变p.R1046H（精氨酸>组氨酸;c.5525G>A（鸟嘌呤>腺嘌呤），导致氨基酸改变 p.G1842D（甘氨酸>天冬氨酸）;（中：父）c.3137G>A（鸟嘌呤>腺嘌呤），导致氨基酸改 变p.R1046H（精氨酸>组氨酸）;（下：母）c.5525G>A（鸟嘌呤>腺嘌呤），导致氨基酸改变 p.G1842D（甘氨酸>天冬氨酸）; 2 讨论
Dysferlin肌病系DYSF基因突变导致的常染色体隐性遗传性骨骼肌疾病，根据早期受累肌群不同，主要分为2种临床表型，即以四肢近端肌、盆带肌受累起源的肢带型肌营养不良症2B型（LGMD2B）[1-3]、以腓肠肌受累起源的Miyoshi远端型肌营养不良症（MM）[1， 3-5]，其他少见临床表型包括以胫骨前肌受累起源的远端型肌病（DMAT），近端和远端同时受累的近远端型肌病、先天性肌病、腰肌无力型和无症状高肌酸激酶血症[1， 3-5]。不同临床分型反映同一疾病早期症状的差异，同时也造成临床诊断的复杂化。
MM型以腓肠肌无力发病，表现为足尖行走不能，病情进展相对迅速，发病10年后四肢肌肉广泛受累，丧失行走能力，晚期累及颈部和面部肌肉[7， 8];而本研究中患者总病程为4年，症状表现为下肢无力，行走能力尚存，但从影像学可以看出患者受累已不仅仅局限于下肢远端，进一步症状有待长期随访，LGMD2B型多以下肢近端肌无力发病，表现为蹲起困难，逐渐累及上肢近端，病情进展相对缓慢，常于40岁后仍保留行走能力，晚期四肢肌肉广泛受累，但不累及头部、面部、颈部肌肉和心肌，不影响认知功能和生存期[2， 8];在本研究中，患者首发症状是下肢远端进行性无力，肌肉萎缩以小腿后部肌群为主，故考虑为MM型，然而患者就诊时期肌肉MRI：小腿腓肠肌、比目鱼肌萎缩明显，胫骨后肌、拇长屈肌也同样萎缩，且主要以小腿中下部明显，压脂像相应肌肉水肿信号，甚至胫前肌也可见水肿高信号，大腿股四头肌、大收肌萎缩明显，而缝匠肌、股薄肌、半腱肌、股二头肌长头相对保留，压脂像相应肌肉水肿信号。与既往报道受累肌群基本一致[9]，但患者双下肢受累肌群广泛，由此可见影像学无法区分各种亚型[10]，这可能是dysferlinopathy具有统一的病理生理学，因此影像学表现类似，且Dysferlin肌病各亚型进展至晚期，由于广泛骨骼肌受累，分型诊断较为困难。
除肌营养不良改变外，Dysferlin肌病常表现为不同程度的炎性细胞浸润，且发病年龄、病程和病变程度均与炎性肌病相似。易误诊为多发性肌炎（PM）[11， 12]，有些患者错误地长期应用糖皮质激素甚至免疫抑制剂治疗。因此，对于激素治疗效果欠佳的炎性肌病患者，应行免疫组织化学染色，以鉴别Dysferlin肌病与炎性肌病。
Dysferlin肌病的致病基因是DYSF基因，定位于染色体2p13，包含55个外显子，DYSF基因突变类型有多种，迄今尚未发现明显的突变热点，临床表型各异，目前尚未发现临床表型与基因型的关联性[11， 12]。同一个家系具有相同的遗传背景，可能有不同的表型[6]。因此，Dysferlin肌病临床和遗传具有高度异质性，本研究患者为散发病例，其基因为dysferlin基因的复合杂合突变，分别来自父母双方，此两处杂合突变既往均被报道为dysferlin基因的致病突变。结合患者临床及最先受累肌群考虑为MM型。
关于Miyoshi远端肌病的治疗目前尚无特效疗法，主要为对症治疗。 本例患者曾用激素治疗1月余，聯合辅酶Q10、艾地苯醌、复合维生素B等治疗后症状无缓解。
综上所述，我们报道了一例贵州地区散发型Miyoshi远端型肌营养不良症，其临床特征与既往报道基本一致，但Dysferlin肌病存在临床异质性，易误诊和漏诊。详细的病史询问、肌肉组织活检特异性dysferlin显著降低或缺如、DYSF基因突变，有助于明确诊断和分型诊断。
参考文献：
[1]Nguyen， K.， et al.， Dysferlin mutations in LGMD2B， Miyoshi myopathy， and atypical dysferlinopathies. Human Mutation， 2005. 26（2）： p. 165-165.
[2]Mahjneh， I.， et al.， Dysferlinopathy （LGMD2B）： A 23-year follow-up study of 10 patients homozygous for the same frameshifting dysferlin mutations. Neuromuscular Disorders， 2001. 11（1）： p. 20-26.
[3]C， et al.， Redefining dysferlinopathy phenotypes based on clinical findings and muscle imaging studies. Neurology， 2010.
[4]Cupler， E.J.， et al.， Miyoshi myopathy in Saudi Arabia： Clinical， electrophysiological， histopathological and radiological features. Neuromuscular Disorders Nmd， 1998. 8（5）： p. 321-326.
[5]Cho， H.J.， et al.， Clinical and genetic analysis of Korean patients with Miyoshi myopathy： identification of three novel mutations in the DYSF gene. J Korean Med Sci， 2006. 21（4）： p. 724-7.
[6]张惠丽等， Dysferlin肌病两家系三例临床表型及基因突变分析.中国现代神经疾病杂志， 2018. 18（07）： 514-519.
[7]A novel compound heterozygous dysferlin mutation inMiyoshi myopathy.
[8]Omar， A.M.X.J.， Limb-girdle muscular dystrophy subtypes First-reported cohort from northeastern China. 中国神经再生研究：英文版， 2013. 8（20）： p. 1907-1918.
[9]Diaz-Manera， J.， et al.， Muscle MRI in patients with dysferlinopathy： Pattern recognition and implications for clinical trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2018. 89（10）.
[10]金苏芹等， Muscle magnetic resonance imaging changes and relationship with clinical symptoms in patients with dysferlinopathy%dysferlinopathy 患者大腿骨骼肌 MRI 改变及其与临床表现的相关性.中华神经科杂志， 2014. 000（006）： 412-417.
[11]胡静袁军辉李娜赵哲沈宏锐， dysferlinopathy患者八例临床及分子病理学特点. 中华神经科杂志， 2007. 40（12）： 807-811.
[12]奚剑英等， Dysferlin肌病的临床和病理特点分析（附6例报道）. 中国临床神经科学， 2007（03）： 296-301.
[13]Bansal， D.， et al.， Defective membrane repair in dysferlin-deficient muscular dystrophy. Nature， 2003. 423（6936）： p. p. 168-172.
【关键词】Miyoshi;dysferlin;dysferlinopathy;远端肌病;肌营养不良
【中图分类号】R746 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.235
1 临床资料
患者男性，21岁，以双下肢进行性无力为首发症状，病程4年，表现为平地行走耐力降低，行走拖步改变，足跟、足尖行走不能，症状缓慢加重，2年前逐渐出现上楼、蹲起困难，行走跨域步态，无明显上肢无力，无面部和颈部肌无力，无发声及吞咽困难，无呼吸困难、胸闷，无肌痛、僵硬、肉跳等;既往无特殊疾病史;患者为第1胎第1产，足月顺产，无产伤史和窒息史，无围生期特殊疾病病史，生长发育里程碑正常;父母非近亲婚配，身体健康;家族中无类似疾病病史，无其他遗传性疾病病史。
体格检查：神志清楚，高级认知功能正常，语言表达清晰，脑神经检查未见明显异常;双上肢肌力5级，双下肢近端肌力5-级、远端4级，双上肢肌容积、肌张力、腱反射正常，双侧下肢轻度肌萎缩，足内肌萎缩不明显，未见明显足下垂，高足弓表现，张力下降，下肢腱反射减弱，双侧指鼻试验稳准，跟.膝.胫试验稳准，感觉系统无明显异常，病理反射未引出。
实验室检查：生化：ALT 104.10 U/L（9-50），AST 95.60 U/L（15-40）;乳酸 3.96mmol/L（0.6-2.2）;甲功T3FT4TSH：TSH 4.77mIU/L（0.27-4.20），肌酶全套：CK 6112.0U/L（50-310） CK-MB 160.70U/L（0-25） LDH 470.0U/L（120-250）HBDH 282.0U/L（72-182）;ANA抗体谱：抗Ro 52抗体可疑阳性，Sm/RNP可疑阳性;ACA、CCP、ANCA、类风湿因子未见异常;血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、乙肝、传染病三项未见异常。1周后复查肌酶全套：（CK）2949.0U/L（50-310U/L） CK-MB 84.7U/L（0-25） LDH54.0U/L（120-250）HBDH225.0U/L（72-182）;神经电生理检查：NCV：上下肢所检神经均未见异常。F波：右正中神经、左胫神经潜伏期未见异常，出现率分别为90.0%、100%（正常参考值≥79.0%）。H反射：左胫神经、右正中神经未见异常。EMG：①右股四头肌安静时可见1+纤颤电位，小力收缩平均时限缩窄，波幅降低，肌肉轻度收缩时多相电位增多，大力收缩呈病理干扰相等典型肌源性损害改变。 ②左三角肌安靜时未见自发电位，小力收缩平均时限缩窄，波幅降低，大力收缩呈混合相。影像学检查：磁共振成像显示下肢肌肉不仅存在萎缩脂肪化，还存在明显水肿信号;小腿腓肠肌、比目鱼肌明显萎缩，胫骨后肌、拇长屈肌萎缩，且主要以小腿中下部明显，压脂像相应肌肉水肿信号，甚至胫前肌也可见水肿信号，大腿股四头肌、大收肌萎缩，而缝匠肌、股薄肌、半腱肌、股二头肌长头相对保留，压脂像相应肌肉水肿信号。（图3）。
肌肉病理学检查：经知情同意，患者自愿行右侧肥肠肌肌肉活体组织检查，结果示肌肉组织形态均呈肌营养不良改变，可见肌纤维大小不一，部分肌纤维萎缩、变性、坏死，结缔组织增生，可见炎性细胞浸润，未见镶边空泡，肌纤维糖原和脂肪滴含量正常。免疫组织化学染色显示，抗肌萎缩蛋白（dystrophin）肌纤维膜均匀、连续，表达.而dysferlin水平明显缺如（图2）。
基因检查：二代测序显示为dysferlin基因的复合杂合突变，c.3137G>A（鸟嘌呤>腺嘌呤），导致氨基酸改 变p.R1046H（精氨酸>组氨酸）c.5525G>A（鸟嘌呤>腺嘌呤），导致氨基酸改变 p.G1842D（甘氨酸>天冬氨酸），家系验证显示分别来自父母双方，此两处杂合突变既往均被报道为dysferlin基因的致病突变（图4）。
（图1）患者双下肢萎缩不仅仅累计双侧小腿，大腿肌肉也有轻度萎缩表现，足内肌萎缩不明显，未见明显足下垂，高足弓表现。
（图2）（A）苏木精和伊红染色：（1）肌细胞大小不等，结缔组织增生;（2）炎症细胞侵入坏死肌纤维;（3）肌间小血管炎症细胞浸润;
（B）患者dysferlin染色显示没有正常的dysferlin染色;
（C）患者dystrophin-R染色显示正常的dystrophin-R染色
（D）正常人dysferlin染色对照;
（图3）磁共振成像显示下肢肌肉不仅存在萎缩脂肪化，还存在明显水肿信号
（图4）：（上：先症者）c.3137G>A（鸟嘌呤>腺嘌呤），导致氨基酸改变p.R1046H（精氨酸>组氨酸;c.5525G>A（鸟嘌呤>腺嘌呤），导致氨基酸改变 p.G1842D（甘氨酸>天冬氨酸）;（中：父）c.3137G>A（鸟嘌呤>腺嘌呤），导致氨基酸改 变p.R1046H（精氨酸>组氨酸）;（下：母）c.5525G>A（鸟嘌呤>腺嘌呤），导致氨基酸改变 p.G1842D（甘氨酸>天冬氨酸）; 2 讨论
Dysferlin肌病系DYSF基因突变导致的常染色体隐性遗传性骨骼肌疾病，根据早期受累肌群不同，主要分为2种临床表型，即以四肢近端肌、盆带肌受累起源的肢带型肌营养不良症2B型（LGMD2B）[1-3]、以腓肠肌受累起源的Miyoshi远端型肌营养不良症（MM）[1， 3-5]，其他少见临床表型包括以胫骨前肌受累起源的远端型肌病（DMAT），近端和远端同时受累的近远端型肌病、先天性肌病、腰肌无力型和无症状高肌酸激酶血症[1， 3-5]。不同临床分型反映同一疾病早期症状的差异，同时也造成临床诊断的复杂化。
MM型以腓肠肌无力发病，表现为足尖行走不能，病情进展相对迅速，发病10年后四肢肌肉广泛受累，丧失行走能力，晚期累及颈部和面部肌肉[7， 8];而本研究中患者总病程为4年，症状表现为下肢无力，行走能力尚存，但从影像学可以看出患者受累已不仅仅局限于下肢远端，进一步症状有待长期随访，LGMD2B型多以下肢近端肌无力发病，表现为蹲起困难，逐渐累及上肢近端，病情进展相对缓慢，常于40岁后仍保留行走能力，晚期四肢肌肉广泛受累，但不累及头部、面部、颈部肌肉和心肌，不影响认知功能和生存期[2， 8];在本研究中，患者首发症状是下肢远端进行性无力，肌肉萎缩以小腿后部肌群为主，故考虑为MM型，然而患者就诊时期肌肉MRI：小腿腓肠肌、比目鱼肌萎缩明显，胫骨后肌、拇长屈肌也同样萎缩，且主要以小腿中下部明显，压脂像相应肌肉水肿信号，甚至胫前肌也可见水肿高信号，大腿股四头肌、大收肌萎缩明显，而缝匠肌、股薄肌、半腱肌、股二头肌长头相对保留，压脂像相应肌肉水肿信号。与既往报道受累肌群基本一致[9]，但患者双下肢受累肌群广泛，由此可见影像学无法区分各种亚型[10]，这可能是dysferlinopathy具有统一的病理生理学，因此影像学表现类似，且Dysferlin肌病各亚型进展至晚期，由于广泛骨骼肌受累，分型诊断较为困难。
除肌营养不良改变外，Dysferlin肌病常表现为不同程度的炎性细胞浸润，且发病年龄、病程和病变程度均与炎性肌病相似。易误诊为多发性肌炎（PM）[11， 12]，有些患者错误地长期应用糖皮质激素甚至免疫抑制剂治疗。因此，对于激素治疗效果欠佳的炎性肌病患者，应行免疫组织化学染色，以鉴别Dysferlin肌病与炎性肌病。
Dysferlin肌病的致病基因是DYSF基因，定位于染色体2p13，包含55个外显子，DYSF基因突变类型有多种，迄今尚未发现明显的突变热点，临床表型各异，目前尚未发现临床表型与基因型的关联性[11， 12]。同一个家系具有相同的遗传背景，可能有不同的表型[6]。因此，Dysferlin肌病临床和遗传具有高度异质性，本研究患者为散发病例，其基因为dysferlin基因的复合杂合突变，分别来自父母双方，此两处杂合突变既往均被报道为dysferlin基因的致病突变。结合患者临床及最先受累肌群考虑为MM型。
关于Miyoshi远端肌病的治疗目前尚无特效疗法，主要为对症治疗。 本例患者曾用激素治疗1月余，聯合辅酶Q10、艾地苯醌、复合维生素B等治疗后症状无缓解。
综上所述，我们报道了一例贵州地区散发型Miyoshi远端型肌营养不良症，其临床特征与既往报道基本一致，但Dysferlin肌病存在临床异质性，易误诊和漏诊。详细的病史询问、肌肉组织活检特异性dysferlin显著降低或缺如、DYSF基因突变，有助于明确诊断和分型诊断。
参考文献：
[1]Nguyen， K.， et al.， Dysferlin mutations in LGMD2B， Miyoshi myopathy， and atypical dysferlinopathies. Human Mutation， 2005. 26（2）： p. 165-165.
[2]Mahjneh， I.， et al.， Dysferlinopathy （LGMD2B）： A 23-year follow-up study of 10 patients homozygous for the same frameshifting dysferlin mutations. Neuromuscular Disorders， 2001. 11（1）： p. 20-26.
[3]C， et al.， Redefining dysferlinopathy phenotypes based on clinical findings and muscle imaging studies. Neurology， 2010.
[4]Cupler， E.J.， et al.， Miyoshi myopathy in Saudi Arabia： Clinical， electrophysiological， histopathological and radiological features. Neuromuscular Disorders Nmd， 1998. 8（5）： p. 321-326.
[5]Cho， H.J.， et al.， Clinical and genetic analysis of Korean patients with Miyoshi myopathy： identification of three novel mutations in the DYSF gene. J Korean Med Sci， 2006. 21（4）： p. 724-7.
[6]张惠丽等， Dysferlin肌病两家系三例临床表型及基因突变分析.中国现代神经疾病杂志， 2018. 18（07）： 514-519.
[7]A novel compound heterozygous dysferlin mutation inMiyoshi myopathy.
[8]Omar， A.M.X.J.， Limb-girdle muscular dystrophy subtypes First-reported cohort from northeastern China. 中国神经再生研究：英文版， 2013. 8（20）： p. 1907-1918.
[9]Diaz-Manera， J.， et al.， Muscle MRI in patients with dysferlinopathy： Pattern recognition and implications for clinical trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2018. 89（10）.
[10]金苏芹等， Muscle magnetic resonance imaging changes and relationship with clinical symptoms in patients with dysferlinopathy%dysferlinopathy 患者大腿骨骼肌 MRI 改变及其与临床表现的相关性.中华神经科杂志， 2014. 000（006）： 412-417.
[11]胡静袁军辉李娜赵哲沈宏锐， dysferlinopathy患者八例临床及分子病理学特点. 中华神经科杂志， 2007. 40（12）： 807-811.
[12]奚剑英等， Dysferlin肌病的临床和病理特点分析（附6例报道）. 中国临床神经科学， 2007（03）： 296-301.
[13]Bansal， D.， et al.， Defective membrane repair in dysferlin-deficient muscular dystrophy. Nature， 2003. 423（6936）： p. p. 168-172.