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摘 要 目的：探讨重症监护病房（ICU）心脏外科术后感染病原菌分布特点及其耐药性。方法：回顾性分析我院ICU治疗≥3 d的心脏外科术后患者707例。根据患者血液、痰液及导管的标本检验结果，分析病原菌分布及耐药性情况。结果：118株非重复致病菌株中，G-菌占83.05%，G+菌占14.41%，真菌占2.54%。送检标本来源于痰液的致病菌以G-菌为主，来源于血液和导管的致病菌以G+菌为主。主要G+菌种的金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和肺炎链球菌，对利奈唑胺、左氧氟沙星、万古霉素、替加环素的敏感率接近100%。大部分G-菌对3种或以上药物具有耐药性。其中鲍曼不动杆菌对多种药物的耐药性>60%。多耐药菌株种大多数为G-性菌，其中鲍曼不动杆菌的多耐药菌株占了86.67%。结论：ICU心脏外科术后感染以杆菌为主，且耐药性高。
关键词 重症监护病房 心脏外科 病原菌 耐药性
中图分类号：R181.32； R654.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）07-0043-04
Distribution characteristics and drug resistance of pathogenic bacteria in patients after cardiac surgery in intensive care unit
WU Haitang*
（Department of ICU， the 7th People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in patients with cardiac surgery in intensive care unit （ICU）. Methods： Data from 707 patients with cardiac surgery treated for more than 3 days in ICU of our hospital were retrospectively analyzed. The distribution and drug resistance of pathogenic bacteria were also analyzed based on specimen test results from the blood， sputum and catheter of patients. Results： Among 118 non-repetitive pathogenic strains， Gram-negative bacteria and Gram-positive bacteria and fungi accounted for 83.05%， 14.41% and 2.54%， respectively. The Gramnegative pathogenic bacteria were mainly derived from the sputum of the specimen while Gram-positive pathogenic bacteria were mainly found in the blood and catheter. Staphylococcus aureus， Enterococcus faecalis and Streptococcus pneumoniae were the main G+ strains and their sensitivity rates to linezolid， levofloxacin， vancomycin and tegacycline were close to 100%. Most G- bacteria were resistant to three or more drugs， in which Acinetobacter baumannii could tolerate more than 60% of the tested drugs. The majority of multidrug-resistant strains were G- bacteria， in which Acinetobacter baumannii accounted for 86.67%. Conclusion： Bacterial infection in ICU cardiac surgery is mainly caused by bacilli and they have higher drug resistance.
KEY WORDS ICU； cardiac surgery； pathogenic bacteria； drug resistance
相关调查显示[1]，近年来重症监护病房（intensive care unit， ICU）中大量不规范应用广谱抗菌药，导致细菌耐药性和感染率均上升。心脏外科术后危重患者主要在ICU進行监护治疗，其机体免疫力较低，部分心脏外科手术患者术前因心功能不全，各脏器发生并发症，术后通常需要接受介入治疗，住院时间一般较长，是ICU中感染病原菌的高危人群[2]。本研究选取本院2016年3月至2018年3月收治的心脏外科术后患者707例为研究对象，探讨重症监护病房心脏外科术后感染病原菌分布特点及耐药情况。
1 资料及方法
1.1 一般资料
选取本院2016年3月至2018年3月收治的心脏外科术后患者707例。其中男性402例，年龄28～80岁，平均年龄（60.3±17.8）岁；女性305例，年龄24～78岁，平均年龄（58.5±15.6）岁。所有患者定期进行血液、痰液及导管相关细菌学检查，共收集253份临床标本，送检并分析病原菌分布及耐药性情况。纳入标准：开胸心外术后危重患者；ICU治疗≥3 d；病例资料完整。本研究已获得医院伦理委员会批准。 1.2 方法
来源于患者血液、痰液及导管的253份临床标本送达检验科后，根据《全国临床检验操作规程》进行菌株分离，共分离出118株非重复致病菌株。菌株鉴定和药敏试验采用美国Beckman Coulter公司MicroScan WalkAway plus 96全自动微生物鉴定与药敏分析系统，操作步骤均严格按照规范进行， 1 d后可显示病原菌的生长，并对同一病原菌进行3次药敏试验，保证结果的准确性。药敏结果的判断参照美国临床与实验室标准化协会药敏试验标准。质控菌株：粪肠球菌ATCC 29212、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 70063、大肠埃希菌ATCC 25922，均购自卫生临床检验中心。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 菌株来源及感染发生率
分离出的118株非重复致病菌株，其送检标本来源于血液22株、呼吸道85株、导管尖端11株；来自79名患者，男性65例、女性14例，其中有29例为单纯搭桥手术，15例为搭桥合并瓣膜手术，11例为大血管手术，21例为瓣膜手术，3例为心脏移植手术；65例患者发生医院感染，感染率为9.19%。
2.2 不同来源菌株首次阳性回报时间
来源于血液培养的菌株首次阳性回报时间为（7.95±5.81）d；来源于痰液培养的菌株首次阳性回报时间为（4.03±1.97）d；来源于导管培养的菌株首次阳性回报时间为（12.27±3.13）d，G+性菌首次回报时间为（8.61±4.43）d。
2.3 致病菌的分布
2.3.1 致病菌的分布
118株非重复致病菌株中，G-菌占83.05%（98株），G+菌占14.41%（17株），真菌占2.54%（3株），G-菌明显多于G+菌；从单个致病菌来看，株数前3均是G-菌，分别为鲍曼不动杆菌（25.42%）、肺炎克雷伯菌（18.64%）、铜绿假单胞菌（12.71%）（表1）。
2.3.2 不同部位致病菌的分布
送检标本来源于痰液的致病菌以G-菌为主，来源于血液和导管的致病菌以G+菌为主。其中11株来源于导管的致病菌中有6株和来源于血液的致病菌一致，一致率为54.55%，无法排除感染来源于血液；22株来源于血液的致病菌中有9株和来源于痰液的致病菌一致，一致率为40.91%，无法排除感染来源于下呼吸道（表2）。
2.4 主要致病菌的耐药性
2.4.1 主要G+菌的耐药性
在分离出的21株G+菌中，金黄色葡萄球菌株数最多，有7株。金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和肺炎链球菌对利奈唑胺、左氧氟沙星、万古霉素、替加环素的敏感率接近100%，对克林霉素、环丙沙星、庆大霉素等药物均有较高的耐药性（表3）。
2.4.2 主要G-菌的耐药性
大部分G-菌对3种或以上药物具有耐药性。其中鲍曼不动杆菌对多种药物的耐药性>60%，但对替加环素和头孢哌酮/舒巴坦的耐药性仅为13.7%、6.3%；肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林的耐药性较高，对头孢类、喹诺酮类药物的耐药性均较低；铜绿假单胞菌对替加环素、青霉素类和磺胺类药物的耐药性较高，对头孢类、喹诺酮类和氨基糖苷类药物的耐药性较低；阴沟肠杆菌对氨基糖苷类、喹诺酮类药物较敏感；大肠埃希菌对亚胺培南、阿米卡星、美洛培南的耐药性均较低，对喹诺酮类和磺胺类药物的耐药性较高（表4）。
2.4.3 真菌的耐药性
热带假丝酵母、白色假丝酵母和近平滑白色假丝酵母对氟康唑、两性霉素B、伏立康唑等抗真菌药物的耐药性均较低。
2.5 主要致病菌多药耐药菌株
多耐药菌株种大多数为G-菌，且以杆菌为主，其中鲍曼不动杆菌的多耐药菌株占了86.67%，而G+菌多耐药菌株较少，大部分G+菌对利奈唑胺、替加环素和万古霉素的耐药性较低（表5）。
3 讨论
心脏外科术后患者的心功能和呼吸功能下降，气道分泌物增多，应对患者加强呼吸道管理，并進行排痰，以防止不完全的肺膨胀和大量胸腔积液积聚在胸腔内，从而引发感染。通过良好的基础临床监测和护理还可以有效降低术后患者感染的发生率，减少抗菌药的使用时间和多重耐药菌的产生。本次研究分离出的非重复致病菌株送检标本来源于血液22株、呼吸道85株、导管尖端11株，以呼吸道为主，占72.03%，这可能与老年患者的支气管炎、肺炎和肺气肿等并发症有关。开胸术后患者肺功能明显降低，机械通气时间延长。气管插管和气管切开术破坏了呼吸免疫防御屏障。当对患者进行吸痰时，呼吸道黏膜损伤会加剧，并可能发生直接污染。如果患者没有及时接受吸痰治疗，呼吸道分泌物的滞留更有可能导致呼吸道感染。且来源于痰液培养的菌株首次阳性回报时间最短，为（4.03±1.97）d，表明术后早期多为下呼吸道感染，同时各种仪器设备也可能导致患者耐药菌传播和院内感染暴发，要注意对感染患者进行隔离，并定期对仪器设备进行消毒。 心脏外科术后患者出下呼吸道感染、高热、伤口红肿、寒颤等症状时需要及时留取血液、痰液，并进行相关细菌学检查，减少多耐药菌株的出现，提高治疗效果。本研究发现11株来源于导管的致病菌有6株和来源于血液的致病菌一致，一致率为54.55%，无法排除感染来源于血液。因此，在ICU治疗≥3 d、深静脉置管患者，若血培养结果为阳性，建议再次进行血培养和导管培养，能有效提高临床诊断率。
本次药敏试验结果显示，G+菌对克林霉素均有较高的耐药性；大多数G-菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药性较低，鲍曼不动杆菌仅对替加环素和头孢哌酮/舒巴坦具有较高的敏感性，其余抗菌药物耐药性均增加；肺炎克雷伯菌對头孢类、喹诺酮类药物的均有较高敏感性；铜绿假胞菌对头孢类、喹诺酮类和氨基糖苷类药物的耐药性较低；阴沟肠杆菌对氨基糖苷类、喹诺酮类药物的敏感性较高；大肠埃希菌对亚胺培南、阿米卡星、美洛培南的耐药性均较低，对喹诺酮类和磺胺类药物的耐药性较高。肺真菌以白色假丝酵母为主，对氟康唑、两性霉素B、伏立康唑等抗真菌药物的耐药性均较低。
鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中最常见的一种G-杆菌，为条件致病菌，是从医院获得性肺炎患者中分离到的最常见的病原体。该菌在医院环境中分布很广且很难杀灭，可以长期存活，极易造成危重患者的感染，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植，引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。近年来，由于临床上广泛使用广谱抗菌药物，鲍曼不动杆菌耐药已经成为了全球性问题。
本研究发现，分离出的118株非重复致病菌株中，G-菌占83.05%，G+菌占14.41%，真菌占2.54%，G-菌明显多于G+菌，说明本院心脏外科术后的主要致病菌是G-菌，且大部分G-菌对3种或以上药物具有耐药性。其中G-菌种鲍曼不动杆菌数量最多，占25.42%，与相关研究结果基本一致[3]。鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，通常能携带多种耐药基因，同时具有多种耐药机制，包括产生多种b-内酰胺酶、细胞膜通透性降低和外排泵表达增高。本研究耐药性分析结果显示，鲍曼不动杆菌对替加环素和头孢哌酮/舒巴坦的耐药性较低，但对多种药物的耐药性>60%，且多耐药菌株占了86.67%，对患者术后治疗造成很大的影响。
综上所述，ICU心脏外科术后以杆菌感染为主，且耐药性高。同时要对ICU心脏外科术后患者尽早采取针对性干预措施，降低感染率，规范使用抗生素，减少多药耐药菌的产生，以降低其病死率。
参考文献
[1] 黄旭军， 毛园清， 聂根， 等. ICU住院患者感染病原菌分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2017， 27（9）： 1963-1966.
[2] 张乐. 探讨心脏外科术后患者重返重症监护病房的原因及危险因素[J/OL]. 中西医结合心血管病电子杂志， 2016， 4（2）： 32-33. doi： 10.16282/j.cnki.cn11-9336/r.2016.02.018.
[3] 饶丽华， 涂建斌， 王艳琴， 等. 多重耐药鲍曼不动杆菌感染的临床分布及耐药性分析[J].实验与检验医学， 2015， 33（6）： 730-732.
关键词 重症监护病房 心脏外科 病原菌 耐药性
中图分类号：R181.32； R654.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）07-0043-04
Distribution characteristics and drug resistance of pathogenic bacteria in patients after cardiac surgery in intensive care unit
WU Haitang*
（Department of ICU， the 7th People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in patients with cardiac surgery in intensive care unit （ICU）. Methods： Data from 707 patients with cardiac surgery treated for more than 3 days in ICU of our hospital were retrospectively analyzed. The distribution and drug resistance of pathogenic bacteria were also analyzed based on specimen test results from the blood， sputum and catheter of patients. Results： Among 118 non-repetitive pathogenic strains， Gram-negative bacteria and Gram-positive bacteria and fungi accounted for 83.05%， 14.41% and 2.54%， respectively. The Gramnegative pathogenic bacteria were mainly derived from the sputum of the specimen while Gram-positive pathogenic bacteria were mainly found in the blood and catheter. Staphylococcus aureus， Enterococcus faecalis and Streptococcus pneumoniae were the main G+ strains and their sensitivity rates to linezolid， levofloxacin， vancomycin and tegacycline were close to 100%. Most G- bacteria were resistant to three or more drugs， in which Acinetobacter baumannii could tolerate more than 60% of the tested drugs. The majority of multidrug-resistant strains were G- bacteria， in which Acinetobacter baumannii accounted for 86.67%. Conclusion： Bacterial infection in ICU cardiac surgery is mainly caused by bacilli and they have higher drug resistance.
KEY WORDS ICU； cardiac surgery； pathogenic bacteria； drug resistance
相关调查显示[1]，近年来重症监护病房（intensive care unit， ICU）中大量不规范应用广谱抗菌药，导致细菌耐药性和感染率均上升。心脏外科术后危重患者主要在ICU進行监护治疗，其机体免疫力较低，部分心脏外科手术患者术前因心功能不全，各脏器发生并发症，术后通常需要接受介入治疗，住院时间一般较长，是ICU中感染病原菌的高危人群[2]。本研究选取本院2016年3月至2018年3月收治的心脏外科术后患者707例为研究对象，探讨重症监护病房心脏外科术后感染病原菌分布特点及耐药情况。
1 资料及方法
1.1 一般资料
选取本院2016年3月至2018年3月收治的心脏外科术后患者707例。其中男性402例，年龄28～80岁，平均年龄（60.3±17.8）岁；女性305例，年龄24～78岁，平均年龄（58.5±15.6）岁。所有患者定期进行血液、痰液及导管相关细菌学检查，共收集253份临床标本，送检并分析病原菌分布及耐药性情况。纳入标准：开胸心外术后危重患者；ICU治疗≥3 d；病例资料完整。本研究已获得医院伦理委员会批准。 1.2 方法
来源于患者血液、痰液及导管的253份临床标本送达检验科后，根据《全国临床检验操作规程》进行菌株分离，共分离出118株非重复致病菌株。菌株鉴定和药敏试验采用美国Beckman Coulter公司MicroScan WalkAway plus 96全自动微生物鉴定与药敏分析系统，操作步骤均严格按照规范进行， 1 d后可显示病原菌的生长，并对同一病原菌进行3次药敏试验，保证结果的准确性。药敏结果的判断参照美国临床与实验室标准化协会药敏试验标准。质控菌株：粪肠球菌ATCC 29212、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 70063、大肠埃希菌ATCC 25922，均购自卫生临床检验中心。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 菌株来源及感染发生率
分离出的118株非重复致病菌株，其送检标本来源于血液22株、呼吸道85株、导管尖端11株；来自79名患者，男性65例、女性14例，其中有29例为单纯搭桥手术，15例为搭桥合并瓣膜手术，11例为大血管手术，21例为瓣膜手术，3例为心脏移植手术；65例患者发生医院感染，感染率为9.19%。
2.2 不同来源菌株首次阳性回报时间
来源于血液培养的菌株首次阳性回报时间为（7.95±5.81）d；来源于痰液培养的菌株首次阳性回报时间为（4.03±1.97）d；来源于导管培养的菌株首次阳性回报时间为（12.27±3.13）d，G+性菌首次回报时间为（8.61±4.43）d。
2.3 致病菌的分布
2.3.1 致病菌的分布
118株非重复致病菌株中，G-菌占83.05%（98株），G+菌占14.41%（17株），真菌占2.54%（3株），G-菌明显多于G+菌；从单个致病菌来看，株数前3均是G-菌，分别为鲍曼不动杆菌（25.42%）、肺炎克雷伯菌（18.64%）、铜绿假单胞菌（12.71%）（表1）。
2.3.2 不同部位致病菌的分布
送检标本来源于痰液的致病菌以G-菌为主，来源于血液和导管的致病菌以G+菌为主。其中11株来源于导管的致病菌中有6株和来源于血液的致病菌一致，一致率为54.55%，无法排除感染来源于血液；22株来源于血液的致病菌中有9株和来源于痰液的致病菌一致，一致率为40.91%，无法排除感染来源于下呼吸道（表2）。
2.4 主要致病菌的耐药性
2.4.1 主要G+菌的耐药性
在分离出的21株G+菌中，金黄色葡萄球菌株数最多，有7株。金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和肺炎链球菌对利奈唑胺、左氧氟沙星、万古霉素、替加环素的敏感率接近100%，对克林霉素、环丙沙星、庆大霉素等药物均有较高的耐药性（表3）。
2.4.2 主要G-菌的耐药性
大部分G-菌对3种或以上药物具有耐药性。其中鲍曼不动杆菌对多种药物的耐药性>60%，但对替加环素和头孢哌酮/舒巴坦的耐药性仅为13.7%、6.3%；肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林的耐药性较高，对头孢类、喹诺酮类药物的耐药性均较低；铜绿假单胞菌对替加环素、青霉素类和磺胺类药物的耐药性较高，对头孢类、喹诺酮类和氨基糖苷类药物的耐药性较低；阴沟肠杆菌对氨基糖苷类、喹诺酮类药物较敏感；大肠埃希菌对亚胺培南、阿米卡星、美洛培南的耐药性均较低，对喹诺酮类和磺胺类药物的耐药性较高（表4）。
2.4.3 真菌的耐药性
热带假丝酵母、白色假丝酵母和近平滑白色假丝酵母对氟康唑、两性霉素B、伏立康唑等抗真菌药物的耐药性均较低。
2.5 主要致病菌多药耐药菌株
多耐药菌株种大多数为G-菌，且以杆菌为主，其中鲍曼不动杆菌的多耐药菌株占了86.67%，而G+菌多耐药菌株较少，大部分G+菌对利奈唑胺、替加环素和万古霉素的耐药性较低（表5）。
3 讨论
心脏外科术后患者的心功能和呼吸功能下降，气道分泌物增多，应对患者加强呼吸道管理，并進行排痰，以防止不完全的肺膨胀和大量胸腔积液积聚在胸腔内，从而引发感染。通过良好的基础临床监测和护理还可以有效降低术后患者感染的发生率，减少抗菌药的使用时间和多重耐药菌的产生。本次研究分离出的非重复致病菌株送检标本来源于血液22株、呼吸道85株、导管尖端11株，以呼吸道为主，占72.03%，这可能与老年患者的支气管炎、肺炎和肺气肿等并发症有关。开胸术后患者肺功能明显降低，机械通气时间延长。气管插管和气管切开术破坏了呼吸免疫防御屏障。当对患者进行吸痰时，呼吸道黏膜损伤会加剧，并可能发生直接污染。如果患者没有及时接受吸痰治疗，呼吸道分泌物的滞留更有可能导致呼吸道感染。且来源于痰液培养的菌株首次阳性回报时间最短，为（4.03±1.97）d，表明术后早期多为下呼吸道感染，同时各种仪器设备也可能导致患者耐药菌传播和院内感染暴发，要注意对感染患者进行隔离，并定期对仪器设备进行消毒。 心脏外科术后患者出下呼吸道感染、高热、伤口红肿、寒颤等症状时需要及时留取血液、痰液，并进行相关细菌学检查，减少多耐药菌株的出现，提高治疗效果。本研究发现11株来源于导管的致病菌有6株和来源于血液的致病菌一致，一致率为54.55%，无法排除感染来源于血液。因此，在ICU治疗≥3 d、深静脉置管患者，若血培养结果为阳性，建议再次进行血培养和导管培养，能有效提高临床诊断率。
本次药敏试验结果显示，G+菌对克林霉素均有较高的耐药性；大多数G-菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药性较低，鲍曼不动杆菌仅对替加环素和头孢哌酮/舒巴坦具有较高的敏感性，其余抗菌药物耐药性均增加；肺炎克雷伯菌對头孢类、喹诺酮类药物的均有较高敏感性；铜绿假胞菌对头孢类、喹诺酮类和氨基糖苷类药物的耐药性较低；阴沟肠杆菌对氨基糖苷类、喹诺酮类药物的敏感性较高；大肠埃希菌对亚胺培南、阿米卡星、美洛培南的耐药性均较低，对喹诺酮类和磺胺类药物的耐药性较高。肺真菌以白色假丝酵母为主，对氟康唑、两性霉素B、伏立康唑等抗真菌药物的耐药性均较低。
鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中最常见的一种G-杆菌，为条件致病菌，是从医院获得性肺炎患者中分离到的最常见的病原体。该菌在医院环境中分布很广且很难杀灭，可以长期存活，极易造成危重患者的感染，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植，引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。近年来，由于临床上广泛使用广谱抗菌药物，鲍曼不动杆菌耐药已经成为了全球性问题。
本研究发现，分离出的118株非重复致病菌株中，G-菌占83.05%，G+菌占14.41%，真菌占2.54%，G-菌明显多于G+菌，说明本院心脏外科术后的主要致病菌是G-菌，且大部分G-菌对3种或以上药物具有耐药性。其中G-菌种鲍曼不动杆菌数量最多，占25.42%，与相关研究结果基本一致[3]。鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，通常能携带多种耐药基因，同时具有多种耐药机制，包括产生多种b-内酰胺酶、细胞膜通透性降低和外排泵表达增高。本研究耐药性分析结果显示，鲍曼不动杆菌对替加环素和头孢哌酮/舒巴坦的耐药性较低，但对多种药物的耐药性>60%，且多耐药菌株占了86.67%，对患者术后治疗造成很大的影响。
综上所述，ICU心脏外科术后以杆菌感染为主，且耐药性高。同时要对ICU心脏外科术后患者尽早采取针对性干预措施，降低感染率，规范使用抗生素，减少多药耐药菌的产生，以降低其病死率。
参考文献
[1] 黄旭军， 毛园清， 聂根， 等. ICU住院患者感染病原菌分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2017， 27（9）： 1963-1966.
[2] 张乐. 探讨心脏外科术后患者重返重症监护病房的原因及危险因素[J/OL]. 中西医结合心血管病电子杂志， 2016， 4（2）： 32-33. doi： 10.16282/j.cnki.cn11-9336/r.2016.02.018.
[3] 饶丽华， 涂建斌， 王艳琴， 等. 多重耐药鲍曼不动杆菌感染的临床分布及耐药性分析[J].实验与检验医学， 2015， 33（6）： 730-732.