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摘要： 目的：总结颅内动脉瘤手术的配合方法，将术中具体准备及护理配合方法进行分析。方法：选取颅内主动脉瘤手术患者26例手术护理配合资料进行分析。结果：26例手术顺利，术后神经功能良好，手术均取得满意效果。结论：充分的手术准备和护理配合是手术成功的基础。
关键词： 颅内动脉瘤；不同手术方法；术中配合
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0135-01
颅内动脉瘤是动脉上的异常膨出部分，是发生蛛网膜下腔出血最常见的原因。颅内动脉瘤的最佳方法是把动脉瘤排除于血液循环之外，使之免于再破裂，同时又保持载瘤动脉的通畅，防止发生脑缺血[1]。我院自2011年6月至2013年6月行颅内动脉瘤夹闭术26例手术护理配合分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组患者共26例，男20例，女16例；年龄43～69岁，平均53岁。大脑中动脉瘤12例，前交通动脉瘤6例，后交通动脉瘤5例，大脑前动脉瘤2例，颈内动脉瘤1例。均以头痛、恶心、呕吐为首发症状。经螺旋CT三维血管成象和脑血管造影检查诊断为颅内动脉瘤并明确了病变部位。
1.2方法：上自动牵开器、显微镜，用动脉瘤针、剥离刀、显微剪等分离，显露动脉瘤。分离出瘤颈的近、远侧壁后，选好适合的瘤夹，张开瘤夹的叶片，伸到瘤颈的两侧，然后缓缓夹闭。若动脉瘤巨大，瘤夹夹闭不全，可上多个瘤夹或切开动脉瘤壁，取出瘤栓，离断大部分瘤体。经严格止血后，逐层关颅，方法同开颅术。
2护理配合
2.1麻醉方式：全麻，气管内插管。复杂性或难治性动脉瘤可加用亚低温麻醉。
2.2手术体位：仰卧位，患侧肩下垫一小枕，头向对侧倾斜30°～45°，头架固定，上半身略抬高。
2.3手术物品准备 器械：开颅器械，显微器械，单、双极电凝，喷水双极电凝镊，头架及多功能头架，电钻，小磨钻，动脉瘤夹，2套吸引管，动脉瘤针，剥离刀。敷料：敷料包、颈单、手术衣。特殊物品：准备显微持针器、显微剪刀、显微镊、显微持针器、微型剥离子、微型钩子、神经剥离子、7"0"无损伤缝线、3"0"可吸收线、8～9"0"的血管缝线。还有施夹钳、各类动脉瘤夹、临时阻断夹、可调节吸引器管、多普勒血流测定仪、两路吸引器及罂粟碱溶液[2]。
2.4手术的主要步骤与护理配合：
2.4.1检查手术所需的一切用物，提前30分钟洗手，整理器械，装好双极电凝的自动冲水装置。
2.4.2协助术者上头架。按手术部位，先在头部用龙胆紫做切口标记，2%碘酒固定，用小纱条塞住患侧耳朵的外耳道。
2.4.3手术野常规消毒、铺巾。先用中单铺在患者头下，然后于切口四周铺4条无菌巾，贴切口膜，再铺中单、锦包布、大孔被。
2.4.4用45 cm×45 cm的切口膜，在切口下做一长形袋子，切口内的血和液体都流入袋内。洗手护士装好器械筒、抽吸器和电凝。
2.4.5切开皮肤、皮下、帽状腱膜，备干纱垫拭血，皮瓣用头皮夹止血，然后用骨衣分离器沿颅骨切口将皮瓣推开，头皮钩拉开皮瓣，头皮钩上的橡皮圈用组织钳固定在大孔被上，充分显露手术野。皮瓣用盐水纱布覆盖。
2.4.6剪开脑膜时，辅助护士协助开放已留置的腰穿引流，放出脑脊液，进一步降低颅内压，有利于手术野暴露，同时换上可调节吸引器，由主刀控制吸力大小。
2.4.7辅助护士协助安放手术显微镜，在手术显微镜下经蛛网膜下隙游离动脉瘤。在外侧裂浅静脉的额叶侧，用小号尖头刀切开蛛网膜，用微型剥离子、微型钝头钩子、小枪剪和弹簧剪逐步进行剥离[3]。当侧裂完全开放后，用蛇形拉钩将额和颞叶轻轻拉开，脑压板下要垫脑棉以保护脑组织。
2.4.8分离和暴露动脉瘤：解剖动脉瘤前应先暴露其供血和回流的血管和神经结构并加以保护。游离载瘤动脉的近端和远端，然后暴露瘤颈，最后才暴露瘤体。用微型钝头钩子，微型剥离子分离瘤颈，探出一个通道，利于动脉夹通过。
2.4.9夹闭动脉瘤：辅助护士协助将双极电凝功率调小。当瘤颈较宽不能直接夹闭时，可在低电流下用双极电凝镊将瘤颈电烙变细，然后再夹闭。当动脉瘤粘连较严重，瘤壁较薄时，可暂时阻断载瘤动脉，然后再夹闭。瘤体较大时，可先用注射器抽吸瘤体血液，等瘤体缩小后再行夹闭。对巨大型动脉瘤、梭形动脉瘤可先行血管重建术（搭桥），用显微器械8或9"0"号血管缝线缝合，以减少载瘤动脉结扎引起的脑缺血并发症，建立良好的侧支循环。根据需要选择合适的动脉夹，传递时动脉瘤夹要沾水，然后由洗手护士握住施夹钳的颈部传递。张开瘤夹的叶片，伸到瘤颈的两侧，然后缓慢夹闭。瘤颈夹闭后，应检查动脉夹的位置是否满意[4]。如动脉夹位置不满意应取下重放，直至满意。用多普勒超声探测血流，证实载瘤动脉通畅。
2.4.10用含3%罂粟碱溶液的小棉片湿敷载瘤动脉5 min，解除血管痉挛。用不同规格的止血纱布、明胶海绵、脑棉妥善止血。用含庆大霉素溶液的生理盐水清洁手术野。清点棉片、缝针、器械。
2.4.11按常规关颅，辅助护士协助拨出留置腰穿装置，并用小敷贴覆盖穿刺点。
3护理要点
手术危险，易大出血，需备好血液回收系统及2套吸引器。按照动脉瘤的大小，备好各种型号的瘤夹，并需备好血管吻合的器械及血管显微器械。术前备好各种止血物品及血管缝线，如骨蜡、止血纱布、胶原蛋白海绵、吸收性明胶海绵，4-0血管缝线、5-0血管缝线等。开颅前，降低颅内压，可按医嘱静脉快速点滴20%甘露醇250ml，地塞米松10mg。术中保持输液通畅，密切观察生命体征的变化。随时做好抢救患者的准备。术前腰穿，导尿等操作应在全麻后进行，避免刺激患者诱发动脉瘤的破裂出血。留置腰穿时，应注意腰穿位置的安全性，腰穿开放。放脑脊液必须在硬脑膜剪开时，切忌过早放脑脊液。引流脑积液应观察色泽、滴速等情况，术中应保持静脉通路的畅通，注意出血量和尿量。解剖蛛网膜时，要避免钝性解剖，以免牵拉而诱发动脉瘤破裂出血。动脉瘤夹闭时，2种持夹器要分清楚，动脉瘤夹和临时阻断夹需分开放置，以免术时混淆而延误时间。整个夹闭过程中要准备好临时阻断夹备用，以防动脉瘤破裂出血。夹上临时阻断夹后应立即记时，一般≤15 min，以免过度夹闭产生脑缺血等不良反应。使用双极时，应保持双极电凝镊的清洁，及时用湿的盐水纱布擦拭，以免镊尖粘连，影响手术操作。
设立专用的登记本，每次使用动脉瘤夹前后需检查，使用后及时补足。因为动脉瘤夹属于植入性物品，所以每次使用后应将其外标签贴于手术护理单及植入性物品单上，以避免不必要的纠纷。
参考文献
[1]段国升，朱 诚，主编.神经外科手术学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004.330-350.
[2] 游潮， 郭付有， 蔡博文， 等. 破裂脑动脉瘤的早期手术治疗 [J]. 中华神经外科杂志， 2004， 20（3）： 250-252.
[3]宋烽，王建荣.于术室护理管理学[M].北京：人民军医出版社，2004.532.
[4]杨彬霞，周庆兰.显微镜下颅内动脉瘤夹闭手术的配合[J].实用全科医学，2007.5（4）∶369.
关键词： 颅内动脉瘤；不同手术方法；术中配合
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0135-01
颅内动脉瘤是动脉上的异常膨出部分，是发生蛛网膜下腔出血最常见的原因。颅内动脉瘤的最佳方法是把动脉瘤排除于血液循环之外，使之免于再破裂，同时又保持载瘤动脉的通畅，防止发生脑缺血[1]。我院自2011年6月至2013年6月行颅内动脉瘤夹闭术26例手术护理配合分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组患者共26例，男20例，女16例；年龄43～69岁，平均53岁。大脑中动脉瘤12例，前交通动脉瘤6例，后交通动脉瘤5例，大脑前动脉瘤2例，颈内动脉瘤1例。均以头痛、恶心、呕吐为首发症状。经螺旋CT三维血管成象和脑血管造影检查诊断为颅内动脉瘤并明确了病变部位。
1.2方法：上自动牵开器、显微镜，用动脉瘤针、剥离刀、显微剪等分离，显露动脉瘤。分离出瘤颈的近、远侧壁后，选好适合的瘤夹，张开瘤夹的叶片，伸到瘤颈的两侧，然后缓缓夹闭。若动脉瘤巨大，瘤夹夹闭不全，可上多个瘤夹或切开动脉瘤壁，取出瘤栓，离断大部分瘤体。经严格止血后，逐层关颅，方法同开颅术。
2护理配合
2.1麻醉方式：全麻，气管内插管。复杂性或难治性动脉瘤可加用亚低温麻醉。
2.2手术体位：仰卧位，患侧肩下垫一小枕，头向对侧倾斜30°～45°，头架固定，上半身略抬高。
2.3手术物品准备 器械：开颅器械，显微器械，单、双极电凝，喷水双极电凝镊，头架及多功能头架，电钻，小磨钻，动脉瘤夹，2套吸引管，动脉瘤针，剥离刀。敷料：敷料包、颈单、手术衣。特殊物品：准备显微持针器、显微剪刀、显微镊、显微持针器、微型剥离子、微型钩子、神经剥离子、7"0"无损伤缝线、3"0"可吸收线、8～9"0"的血管缝线。还有施夹钳、各类动脉瘤夹、临时阻断夹、可调节吸引器管、多普勒血流测定仪、两路吸引器及罂粟碱溶液[2]。
2.4手术的主要步骤与护理配合：
2.4.1检查手术所需的一切用物，提前30分钟洗手，整理器械，装好双极电凝的自动冲水装置。
2.4.2协助术者上头架。按手术部位，先在头部用龙胆紫做切口标记，2%碘酒固定，用小纱条塞住患侧耳朵的外耳道。
2.4.3手术野常规消毒、铺巾。先用中单铺在患者头下，然后于切口四周铺4条无菌巾，贴切口膜，再铺中单、锦包布、大孔被。
2.4.4用45 cm×45 cm的切口膜，在切口下做一长形袋子，切口内的血和液体都流入袋内。洗手护士装好器械筒、抽吸器和电凝。
2.4.5切开皮肤、皮下、帽状腱膜，备干纱垫拭血，皮瓣用头皮夹止血，然后用骨衣分离器沿颅骨切口将皮瓣推开，头皮钩拉开皮瓣，头皮钩上的橡皮圈用组织钳固定在大孔被上，充分显露手术野。皮瓣用盐水纱布覆盖。
2.4.6剪开脑膜时，辅助护士协助开放已留置的腰穿引流，放出脑脊液，进一步降低颅内压，有利于手术野暴露，同时换上可调节吸引器，由主刀控制吸力大小。
2.4.7辅助护士协助安放手术显微镜，在手术显微镜下经蛛网膜下隙游离动脉瘤。在外侧裂浅静脉的额叶侧，用小号尖头刀切开蛛网膜，用微型剥离子、微型钝头钩子、小枪剪和弹簧剪逐步进行剥离[3]。当侧裂完全开放后，用蛇形拉钩将额和颞叶轻轻拉开，脑压板下要垫脑棉以保护脑组织。
2.4.8分离和暴露动脉瘤：解剖动脉瘤前应先暴露其供血和回流的血管和神经结构并加以保护。游离载瘤动脉的近端和远端，然后暴露瘤颈，最后才暴露瘤体。用微型钝头钩子，微型剥离子分离瘤颈，探出一个通道，利于动脉夹通过。
2.4.9夹闭动脉瘤：辅助护士协助将双极电凝功率调小。当瘤颈较宽不能直接夹闭时，可在低电流下用双极电凝镊将瘤颈电烙变细，然后再夹闭。当动脉瘤粘连较严重，瘤壁较薄时，可暂时阻断载瘤动脉，然后再夹闭。瘤体较大时，可先用注射器抽吸瘤体血液，等瘤体缩小后再行夹闭。对巨大型动脉瘤、梭形动脉瘤可先行血管重建术（搭桥），用显微器械8或9"0"号血管缝线缝合，以减少载瘤动脉结扎引起的脑缺血并发症，建立良好的侧支循环。根据需要选择合适的动脉夹，传递时动脉瘤夹要沾水，然后由洗手护士握住施夹钳的颈部传递。张开瘤夹的叶片，伸到瘤颈的两侧，然后缓慢夹闭。瘤颈夹闭后，应检查动脉夹的位置是否满意[4]。如动脉夹位置不满意应取下重放，直至满意。用多普勒超声探测血流，证实载瘤动脉通畅。
2.4.10用含3%罂粟碱溶液的小棉片湿敷载瘤动脉5 min，解除血管痉挛。用不同规格的止血纱布、明胶海绵、脑棉妥善止血。用含庆大霉素溶液的生理盐水清洁手术野。清点棉片、缝针、器械。
2.4.11按常规关颅，辅助护士协助拨出留置腰穿装置，并用小敷贴覆盖穿刺点。
3护理要点
手术危险，易大出血，需备好血液回收系统及2套吸引器。按照动脉瘤的大小，备好各种型号的瘤夹，并需备好血管吻合的器械及血管显微器械。术前备好各种止血物品及血管缝线，如骨蜡、止血纱布、胶原蛋白海绵、吸收性明胶海绵，4-0血管缝线、5-0血管缝线等。开颅前，降低颅内压，可按医嘱静脉快速点滴20%甘露醇250ml，地塞米松10mg。术中保持输液通畅，密切观察生命体征的变化。随时做好抢救患者的准备。术前腰穿，导尿等操作应在全麻后进行，避免刺激患者诱发动脉瘤的破裂出血。留置腰穿时，应注意腰穿位置的安全性，腰穿开放。放脑脊液必须在硬脑膜剪开时，切忌过早放脑脊液。引流脑积液应观察色泽、滴速等情况，术中应保持静脉通路的畅通，注意出血量和尿量。解剖蛛网膜时，要避免钝性解剖，以免牵拉而诱发动脉瘤破裂出血。动脉瘤夹闭时，2种持夹器要分清楚，动脉瘤夹和临时阻断夹需分开放置，以免术时混淆而延误时间。整个夹闭过程中要准备好临时阻断夹备用，以防动脉瘤破裂出血。夹上临时阻断夹后应立即记时，一般≤15 min，以免过度夹闭产生脑缺血等不良反应。使用双极时，应保持双极电凝镊的清洁，及时用湿的盐水纱布擦拭，以免镊尖粘连，影响手术操作。
设立专用的登记本，每次使用动脉瘤夹前后需检查，使用后及时补足。因为动脉瘤夹属于植入性物品，所以每次使用后应将其外标签贴于手术护理单及植入性物品单上，以避免不必要的纠纷。
参考文献
[1]段国升，朱 诚，主编.神经外科手术学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004.330-350.
[2] 游潮， 郭付有， 蔡博文， 等. 破裂脑动脉瘤的早期手术治疗 [J]. 中华神经外科杂志， 2004， 20（3）： 250-252.
[3]宋烽，王建荣.于术室护理管理学[M].北京：人民军医出版社，2004.532.
[4]杨彬霞，周庆兰.显微镜下颅内动脉瘤夹闭手术的配合[J].实用全科医学，2007.5（4）∶369.