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摘要：目的：应用新型镂空式金属导板于不翻瓣立刻修复中，并评估其临床效果。方法：按照导板制作要求，制作镂空式金属导板，并应用不翻瓣种植手术中并立刻修复，12例患者采用导板辅助植入28枚种植体，术后3个月最终修复，修复后定期牙周根尖片检查，跟踪一年。结果：12例患者28枚种植体一年存留率为100%，无基台松动或永久修复体松动，种植体颈部偏移距离在1.5mm范围内。结论：利用鏤空型金属导板可以在术前确定种植体的方向与位置，并进行不翻瓣植入，减少手术创伤，缩短了手术时间，具有良好的应用前景。
关键词：牙种植 外科导板 不翻瓣 牙列缺损
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.001
Clinical exploration of immediate loading implant with flapless surgery utilizing the metal pierced surgical template
Mo Hui Mo Yeyue Zhao Diancai et al.
Abstract：Objective：Application of the metal pierced surgical template in immediate loading implants with flapless surgery and to evaluate its clinical effects.Methods：According to the template production requirements，we product metal pierced surgical templates.With the assistant of these templates，we put 28 implants in the chosen 12 patients and immediate load utilizing flapless approach，final restoration after 3 months before surgery，tracked 1 year.Result： The implants’ survival rate was 100% in one year，no abutment and final restoration loosening.The deviations of 28 implants’ necks were within 1.5mm.Conclusion：The use of metal pierced surgical templates can help surgeon to determine the direction and position of implants before surgery.Immediate loading implant with flapless surgery utilizing this template can shorten the operation time，reduce surgical trauma，it has a good prospect.
Keywords：Dental implant Surgical template Flapless surgery Dentition defect
【中图分类号】R782.1 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）02-0001-02
随着患者对美观要求的提高，不翻瓣种植概念开始应用于口腔种植中，这种手术方式创伤性小，时间更短，美观[1]。目前传统的不翻瓣手术多依靠医生的经验与二维放射学检查，术中难以预判牙槽嵴形态，容易出现骨穿通风险，具有盲目性[2]。计算机辅助设计引导不翻瓣种植可以在术前设计好种植方案，避免手术的盲目性。现阶段在应用于不翻瓣手术中的导板多为树脂型导板，国内外未有文献报道金属导板的应用。因此，我们制作出基于CBCT（锥体束CT）数据的镂空型金属导板并应用于不翻瓣种植中，评估其临床效果。
1 资料与方法
1.1 病例资料。本研究的病例资料是选择广州医科大学附属广佛医院口腔中心就诊的牙列缺损病人12例，年龄范围35～60岁，平均年龄42.6岁，男7例，女5例。病例纳入标准：无种植手术禁忌症，既往身体健康，无吸烟史，CBCT检查颌骨宽度6mm以上，骨量足够。病例排除标准：身体患影响骨整合的系统疾病，无法耐受牙种植手术，骨量不足，需要行骨增量手术。
1.2 实验设备。本研究通过Kavo 3D eXamiCAT软件（德国）获取CT数据，每层最少间隔为2mm，视野为8.5cm×8.5cm。运用高分辨激光扫描机（3D Shape D700 美国）收集模型数据；3D打印机：3D SYSTEM（美国）；种植系统：Nobel Speedy Groovy系统（瑞典）；种植机：W&H种植机（奥地利）。3D软件：3Dtool（美国）。
1.3 术前准备与导板制作：所有病例术前CBCT检查（若患者为无牙颌，CT扫描与激光扫描时需佩戴s术前制作带有2-3个阻射参照点的颌堤），评估种植区域的骨量。硅橡胶取模，灌注石膏模型，利用激光扫描机扫描模型，获取模型数据。把CBCT数据导入Simplant软件（比利时，Materrialise）中，生成数字模型，模拟放置种植体并设计临时修复体（图1），根据治疗计划制作出临时修复体。把Simplant数据与模型数据导入3Dtool中，利用残留牙列或参照点作为参照进行配准，设计外科导板外形，把导板外形数据导入3D打印机中打印出导板的实体树脂型模型，利用树脂型模型进行精密铸造，制作出金属外科导板（图2）。 1.4 手术与修复过程。所有病例在局麻下全口消毒，导板试戴，确认导板位置正确后，固定导板。利用环形切龈刀切除牙龈，先锋钻定位，利用深度指示器逐级制备植牙窝洞（图3）。视骨质情况判断是否攻丝，保证种植体植入扭矩在35～45Ncm之间。上临时基台，试戴预先制作的临时冠，调成非接触性咬颌，抛光，临时粘接（图4）。术后12～24周进行永久修复。
1.5 病例随访。所有病例术后当天术后CBCT检查，其术后CT数据与治疗计划导入3Dtool中，利用特征性解剖结构（剩余牙列、颏孔或颌骨）进行配准，对比评估其种植体颈部中心点的偏移距离。术后 1、2、6、12个月复诊，每次复诊检查内容包括修复体、种植体情况，牙周根尖片检查。
2 结果
2012年5月至2013年6月，对共12例牙列缺损患者进行不翻瓣即刻种植修复，植入共28枚种植体。所有病例术后CBCT检查显示种植体颈部位置与计划位置偏离距离均少入1.5mm，无侧壁穿孔或伤及邻近器官结构。其中3例出现临时冠脱落，2例出现临时冠折裂。所有病例无术后肿胀，种植体螺纹外露。随访期间种植体情况和X-线检查如表1。
表1 种植体一年存活率随访表
3 讨论
3.1 计算机导航辅助不翻瓣种植立刻修复优势。不翻瓣手术有以下优势：①减少手术创口与手术时间从而减少了病人术后的肿胀与疼痛[3]。本研究的12例病例中，无术后肿胀与疼痛到难以入睡。②无需二期手术，减少病人复诊次数。③尽可能地减少因粘骨膜分离而引起的骨吸收。Becker等对不翻瓣植入进行了临床观测，发现不翻瓣手术可以减少种植体颈部骨吸收[4]。④减少了患者无牙期时间，特别是前牙缺失患者可以减少缺牙时间。⑤临时修复体可以引导牙龈乳头生长，提高美学效果[5]。⑥临时修复体可以为以后的永久修复提供参考。但是传统不翻瓣手术依靠术者的经验与术前二维数据的判断，手术具有盲目性，会出现伤及邻近组织、种植体侧穿等风险[1]。而計算机导航技术可以在术前设计好种植体方向与位置，通过手术导板引导植入，改变传统不翻瓣手术的盲目性特点，同时也具备不翻瓣手术的优点。大量的文献报道与我们的经验总结，进行不翻瓣种植的适应症为牙槽嵴后牙宽度为6mm；种植体与邻牙距离需要有1.5mm以上；牙槽嵴皮质骨完整，骨量充足，不需要进行骨增量手术；足够多得附着龈；立刻修复要求初期稳定性大于35N·CM[6]。
3.2 镂空型导板的优势使用的注意事项。以往文献报道的病例中，均为树脂型导板。有研究表明树脂导板有其局限性，如术中导板破裂，冷却能力差，准确度低等[7-9]。而现阶段未见金属镂空型导板的相关报道。本研究使用的金属镂空性导板是利用计算机辅助设计制作而成，其包含了种植体型号，方向，深度等信息。现阶段计算机导板辅助种植其种植体颈部偏移距离平均为1.5mm[10]。在本研究中所有种植体颈部偏离距离小于1.5mm，可以证明金属镂空性导板的精确度达到国际平均水平。根据我们的临床经验，金属镂空式导板有以下优势：①相比于树脂导板，金属导板具有更高的强度，减少导板破裂与变形的风险。②镂空型设计可以有利于植牙窝洞预备时术区冷却。本研究中，种植体存活率为100%可能与这结构有关。现阶段市面上主流的手术导板为密封包裹术区，冷却效果差，而过高的温度会引起骨灼伤，冷却对种植体的骨整合相当重要[11]。③清晰的术区视野，镂空型支架式设计相比包裹型设计使术者更清晰观察到术区情况（图5）。④更好的系统兼容性。传统导板的深度指示器是设计在窝洞成型钻上，需要专门配套专门的手术盒。金属镂空导板的深度指示器是装在种植机头上并拥有多个型号（图6），因此它可以兼容多系统。
计算机种植导板辅助不翻瓣植入技术既包含了不翻瓣种植的优点，也避免了传统不翻瓣种植手术的缺点。在此基础上，应用金属镂空型种植导板，可以避免了树脂导板强度不足，冷却效果欠缺和手术视野狭窄等缺点，同时其精确度达到国际种植导板的平均水平。这是在原有手术技巧上进行了新的改良好，在国内外未见金属镂空型导板的相关报道，具有创新性。本研究结果显示，应用金属镂空型导板于不翻瓣立刻修复中，只要严格把握手术的适应症，谨慎设计治疗计划，可以得到良好的效果。由于其出现比较晚，长期疗效需要进一步观察。
参考文献
[1] 邓飞龙，刘臣汉，张辉，et al.不翻瓣种植即刻修复的临床探讨.中国口腔种植学杂志 2007（03）：178-81
[2] 野岳嵚胡李任蒋析林.不翻瓣与翻瓣种植技术对边缘骨水平的影响.北京大学学报（医学版）
[3] Schwartz-Arad D，Herzberg R，Levin L.Evaluation of long-term implant success.J Periodontol 2005；76（10）：1623-8
[4] Becker W，Goldstein M，Becker BE，et al.Minimally invasive flapless implant placement：follow-up results from a multicenter study.J Periodontol 2009；80（2）：347-52
[5] Petrungaro PS.Immediate restoration of implants utilizing a flapless approach to preserve interdental tissue contours.Pract Proced Aesthet Dent 2005；17（2）：151-8；quiz 60
[6] Esposito M，Grusovin MG，Maghaireh H，et al.Interventions for replacing missing teeth：different times for loading dental implants.Cochrane Database Syst Rev 2013；3：CD003878
[7] Arisan V，Karabuda ZC，Ozdemir T.Accuracy of two stereolithographic guide systems for computer-aided implant placement：a computed tomography-based clinical comparative study.J Periodontol 2010；81（1）：43-51
[8] Jung RE，Schneider D，Ganeles J，et al.Computer technology applications in surgical implant dentistry：a systematic review.Int J Oral Maxillofac Implants 2009；24 Suppl：92-109
[9] Neugebauer J，Stachulla G，Ritter L，et al.Computer-aided manufacturing technologies for guided implant placement.Expert Rev Med Devices 2010；7（1）：113-29
[10] Schneider D，Marquardt P，Zwahlen M，et al.A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry.Clin Oral Implants Res 2009；20 Suppl 4：73-86
[11] Augustin G，Davila S，Udilljak T，et al.Temperature changes during cortical bone drilling with a newly designed step drill and an internally cooled drill.Int Orthop 2012；36（7）：1449-56
关键词：牙种植 外科导板 不翻瓣 牙列缺损
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.001
Clinical exploration of immediate loading implant with flapless surgery utilizing the metal pierced surgical template
Mo Hui Mo Yeyue Zhao Diancai et al.
Abstract：Objective：Application of the metal pierced surgical template in immediate loading implants with flapless surgery and to evaluate its clinical effects.Methods：According to the template production requirements，we product metal pierced surgical templates.With the assistant of these templates，we put 28 implants in the chosen 12 patients and immediate load utilizing flapless approach，final restoration after 3 months before surgery，tracked 1 year.Result： The implants’ survival rate was 100% in one year，no abutment and final restoration loosening.The deviations of 28 implants’ necks were within 1.5mm.Conclusion：The use of metal pierced surgical templates can help surgeon to determine the direction and position of implants before surgery.Immediate loading implant with flapless surgery utilizing this template can shorten the operation time，reduce surgical trauma，it has a good prospect.
Keywords：Dental implant Surgical template Flapless surgery Dentition defect
【中图分类号】R782.1 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）02-0001-02
随着患者对美观要求的提高，不翻瓣种植概念开始应用于口腔种植中，这种手术方式创伤性小，时间更短，美观[1]。目前传统的不翻瓣手术多依靠医生的经验与二维放射学检查，术中难以预判牙槽嵴形态，容易出现骨穿通风险，具有盲目性[2]。计算机辅助设计引导不翻瓣种植可以在术前设计好种植方案，避免手术的盲目性。现阶段在应用于不翻瓣手术中的导板多为树脂型导板，国内外未有文献报道金属导板的应用。因此，我们制作出基于CBCT（锥体束CT）数据的镂空型金属导板并应用于不翻瓣种植中，评估其临床效果。
1 资料与方法
1.1 病例资料。本研究的病例资料是选择广州医科大学附属广佛医院口腔中心就诊的牙列缺损病人12例，年龄范围35～60岁，平均年龄42.6岁，男7例，女5例。病例纳入标准：无种植手术禁忌症，既往身体健康，无吸烟史，CBCT检查颌骨宽度6mm以上，骨量足够。病例排除标准：身体患影响骨整合的系统疾病，无法耐受牙种植手术，骨量不足，需要行骨增量手术。
1.2 实验设备。本研究通过Kavo 3D eXamiCAT软件（德国）获取CT数据，每层最少间隔为2mm，视野为8.5cm×8.5cm。运用高分辨激光扫描机（3D Shape D700 美国）收集模型数据；3D打印机：3D SYSTEM（美国）；种植系统：Nobel Speedy Groovy系统（瑞典）；种植机：W&H种植机（奥地利）。3D软件：3Dtool（美国）。
1.3 术前准备与导板制作：所有病例术前CBCT检查（若患者为无牙颌，CT扫描与激光扫描时需佩戴s术前制作带有2-3个阻射参照点的颌堤），评估种植区域的骨量。硅橡胶取模，灌注石膏模型，利用激光扫描机扫描模型，获取模型数据。把CBCT数据导入Simplant软件（比利时，Materrialise）中，生成数字模型，模拟放置种植体并设计临时修复体（图1），根据治疗计划制作出临时修复体。把Simplant数据与模型数据导入3Dtool中，利用残留牙列或参照点作为参照进行配准，设计外科导板外形，把导板外形数据导入3D打印机中打印出导板的实体树脂型模型，利用树脂型模型进行精密铸造，制作出金属外科导板（图2）。 1.4 手术与修复过程。所有病例在局麻下全口消毒，导板试戴，确认导板位置正确后，固定导板。利用环形切龈刀切除牙龈，先锋钻定位，利用深度指示器逐级制备植牙窝洞（图3）。视骨质情况判断是否攻丝，保证种植体植入扭矩在35～45Ncm之间。上临时基台，试戴预先制作的临时冠，调成非接触性咬颌，抛光，临时粘接（图4）。术后12～24周进行永久修复。
1.5 病例随访。所有病例术后当天术后CBCT检查，其术后CT数据与治疗计划导入3Dtool中，利用特征性解剖结构（剩余牙列、颏孔或颌骨）进行配准，对比评估其种植体颈部中心点的偏移距离。术后 1、2、6、12个月复诊，每次复诊检查内容包括修复体、种植体情况，牙周根尖片检查。
2 结果
2012年5月至2013年6月，对共12例牙列缺损患者进行不翻瓣即刻种植修复，植入共28枚种植体。所有病例术后CBCT检查显示种植体颈部位置与计划位置偏离距离均少入1.5mm，无侧壁穿孔或伤及邻近器官结构。其中3例出现临时冠脱落，2例出现临时冠折裂。所有病例无术后肿胀，种植体螺纹外露。随访期间种植体情况和X-线检查如表1。
表1 种植体一年存活率随访表
3 讨论
3.1 计算机导航辅助不翻瓣种植立刻修复优势。不翻瓣手术有以下优势：①减少手术创口与手术时间从而减少了病人术后的肿胀与疼痛[3]。本研究的12例病例中，无术后肿胀与疼痛到难以入睡。②无需二期手术，减少病人复诊次数。③尽可能地减少因粘骨膜分离而引起的骨吸收。Becker等对不翻瓣植入进行了临床观测，发现不翻瓣手术可以减少种植体颈部骨吸收[4]。④减少了患者无牙期时间，特别是前牙缺失患者可以减少缺牙时间。⑤临时修复体可以引导牙龈乳头生长，提高美学效果[5]。⑥临时修复体可以为以后的永久修复提供参考。但是传统不翻瓣手术依靠术者的经验与术前二维数据的判断，手术具有盲目性，会出现伤及邻近组织、种植体侧穿等风险[1]。而計算机导航技术可以在术前设计好种植体方向与位置，通过手术导板引导植入，改变传统不翻瓣手术的盲目性特点，同时也具备不翻瓣手术的优点。大量的文献报道与我们的经验总结，进行不翻瓣种植的适应症为牙槽嵴后牙宽度为6mm；种植体与邻牙距离需要有1.5mm以上；牙槽嵴皮质骨完整，骨量充足，不需要进行骨增量手术；足够多得附着龈；立刻修复要求初期稳定性大于35N·CM[6]。
3.2 镂空型导板的优势使用的注意事项。以往文献报道的病例中，均为树脂型导板。有研究表明树脂导板有其局限性，如术中导板破裂，冷却能力差，准确度低等[7-9]。而现阶段未见金属镂空型导板的相关报道。本研究使用的金属镂空性导板是利用计算机辅助设计制作而成，其包含了种植体型号，方向，深度等信息。现阶段计算机导板辅助种植其种植体颈部偏移距离平均为1.5mm[10]。在本研究中所有种植体颈部偏离距离小于1.5mm，可以证明金属镂空性导板的精确度达到国际平均水平。根据我们的临床经验，金属镂空式导板有以下优势：①相比于树脂导板，金属导板具有更高的强度，减少导板破裂与变形的风险。②镂空型设计可以有利于植牙窝洞预备时术区冷却。本研究中，种植体存活率为100%可能与这结构有关。现阶段市面上主流的手术导板为密封包裹术区，冷却效果差，而过高的温度会引起骨灼伤，冷却对种植体的骨整合相当重要[11]。③清晰的术区视野，镂空型支架式设计相比包裹型设计使术者更清晰观察到术区情况（图5）。④更好的系统兼容性。传统导板的深度指示器是设计在窝洞成型钻上，需要专门配套专门的手术盒。金属镂空导板的深度指示器是装在种植机头上并拥有多个型号（图6），因此它可以兼容多系统。
计算机种植导板辅助不翻瓣植入技术既包含了不翻瓣种植的优点，也避免了传统不翻瓣种植手术的缺点。在此基础上，应用金属镂空型种植导板，可以避免了树脂导板强度不足，冷却效果欠缺和手术视野狭窄等缺点，同时其精确度达到国际种植导板的平均水平。这是在原有手术技巧上进行了新的改良好，在国内外未见金属镂空型导板的相关报道，具有创新性。本研究结果显示，应用金属镂空型导板于不翻瓣立刻修复中，只要严格把握手术的适应症，谨慎设计治疗计划，可以得到良好的效果。由于其出现比较晚，长期疗效需要进一步观察。
参考文献
[1] 邓飞龙，刘臣汉，张辉，et al.不翻瓣种植即刻修复的临床探讨.中国口腔种植学杂志 2007（03）：178-81
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[3] Schwartz-Arad D，Herzberg R，Levin L.Evaluation of long-term implant success.J Periodontol 2005；76（10）：1623-8
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[5] Petrungaro PS.Immediate restoration of implants utilizing a flapless approach to preserve interdental tissue contours.Pract Proced Aesthet Dent 2005；17（2）：151-8；quiz 60
[6] Esposito M，Grusovin MG，Maghaireh H，et al.Interventions for replacing missing teeth：different times for loading dental implants.Cochrane Database Syst Rev 2013；3：CD003878
[7] Arisan V，Karabuda ZC，Ozdemir T.Accuracy of two stereolithographic guide systems for computer-aided implant placement：a computed tomography-based clinical comparative study.J Periodontol 2010；81（1）：43-51
[8] Jung RE，Schneider D，Ganeles J，et al.Computer technology applications in surgical implant dentistry：a systematic review.Int J Oral Maxillofac Implants 2009；24 Suppl：92-109
[9] Neugebauer J，Stachulla G，Ritter L，et al.Computer-aided manufacturing technologies for guided implant placement.Expert Rev Med Devices 2010；7（1）：113-29
[10] Schneider D，Marquardt P，Zwahlen M，et al.A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry.Clin Oral Implants Res 2009；20 Suppl 4：73-86
[11] Augustin G，Davila S，Udilljak T，et al.Temperature changes during cortical bone drilling with a newly designed step drill and an internally cooled drill.Int Orthop 2012；36（7）：1449-56