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[摘要]目的：总结下腹部岛状皮瓣修复会阴部瘢痕畸形的临床经验。方法：回顾性分析下腹部岛状皮瓣修复会阴部瘢痕挛缩畸形15例患者的临床资料，单纯采用以旋髂浅动静脉为蒂形成的皮瓣3例、单纯采用腹壁浅动静脉为蒂的皮瓣5例，两组血管均包括在内的皮瓣7例。结果：所有皮瓣均存活，局部畸形纠正，患者满意，经随访6～48个月，皮瓣色泽良好，质地柔软，排尿排便功能恢复正常，髋部活动无明显受限。结论：下腹部岛状皮瓣转移术可提高会阴部瘢痕畸形的修复质量。
[关键词]下腹部岛状皮瓣；会阴部；瘢痕
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）01-0023-02
Low abdomen island flap for the repair of pudendal scar
GUO Zhi-qian,ZHANG Xin-he,YANG Xin-lei,LEI Lei,JIANG Bi-chuan,MENG Hong-yang
(Deparmemt of Burns and Plastic,No.174 Hospital of PLA,Xiamen 361003,Fujian,China)
Abstract: Objective To evaluate the result of repairing the pudendal scar with low abdomen island flap. Metheods Fifteen cases which have been repaired by three types were summarized,including three cases with the island skin flap pedicled with the superficicel iliac circumflex artery,five cases with the island skin flap pedicled with superficial inferior epigastric artery and seven cases pedicled with both of them. Results All flaps survived satisfactorily.Sufferer approve of the change of local abmormality.Followed up for 6 to 48 months,the contour of skin flap were fine,the form of pudendum,function of emiction and defecate activity were normal. Conclution Low abdomen island flap can improve the quality of repairing the pudendal sca.
Key words:low abdomen island flap;pudendum;scar
会阴部因部位隐蔽，烧伤机会较少，但由于会阴部的解剖部位及生理功能特殊，有泌尿生殖器外口和肛门，会阴部潮湿，分泌物多，细菌易繁殖，故伤后常因创面感染导致延迟愈合，同时该部位皮肤松弛，皱褶、沟窝多，愈合后易发生瘢痕挛缩畸形，常导致患者双下肢外展受限，蹲坐不能，大小便排泄困难，儿童外生殖器发育不全，成人性功能障碍，后果严重，修复工作存在诸多困难。自2003年04月01日～2011年04月01日，我科应用下腹部岛状皮瓣修复会阴部瘢痕畸形，所有皮瓣均存活，取得良好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：15例患者中，男9例、女6例，年龄6～54岁，均为周围型瘢痕，面积4cm×6cm～20cm×26cm，伴肛门狭窄3例，隐匿性阴茎3例。单纯采用以旋髂浅动静脉为蒂形成的皮瓣3例、单纯采用腹壁浅动静脉为蒂的皮瓣5例，两组血管均包括在内的皮瓣7例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备：除做好外科手术常规准备外，术前3天常规无渣流质饮食，口服甲硝唑0.2g，3次/日，术前晚和手术清晨行清洁灌肠，细致准备会阴部皮肤，清洗陷窝内污垢，同时不能损伤组织，瘢痕溃疡创面需提前换药清洁术区。术前用超声多普勒血流仪检测腹壁浅动脉、旋髂浅动脉的走向及其分布情况，并美蓝标记。
1.2.2 方法：患者麻醉后取平卧位或截石位。首先美蓝画线设计瘢痕切除范围、松解部位，切口呈锯齿状，以防止直线瘢痕形成；于深筋膜层切除瘢痕，松解基底挛缩纤维带，阴茎、阴囊、大阴唇等复位，双下肢外展至少达60°。根据会阴部松解后创面大小，制成受区创面模板，长宽各放大2cm，以逆行法按“点、线、面、弧”的原则设计下腹部岛状皮瓣。从腹股沟韧带中点下方股动脉搏动最明显处分别至脐部及向髂前上棘方向作连线，前者大致为腹壁浅动脉的体表投影，后者为旋髂浅动脉的体表投影[1]。一般情况下，双侧下腹部均可选用。若所需皮瓣面积较小，可只选择其中一组血管为蒂，以旋髂浅动静脉为蒂形成的皮瓣厚度薄于以腹壁浅动静脉为蒂的皮瓣[1]。如所需皮瓣较大，可将两组血管均包括在皮瓣内。我科15例患者中单纯采用以旋髂浅动静脉为蒂形成的皮瓣3例、单纯采用腹壁浅动静脉为蒂的皮瓣5例，两组血管均包括在内的皮瓣7例。下腹部皮瓣旨在修复会阴部轴心创面，需针对患者设计个性化方案，联合会阴周围局部皮瓣、瘢痕瓣、断层皮片移植等方式封闭创面。植皮区打包固定，岛状皮瓣暴露观察血运，皮瓣下留置负压引流管及引流条。
1.2.3 术后处理：术后患者绝对卧床7～10天，取平卧位，双大腿屈曲外展，小儿患者需蛙式石膏固定制动并精心看护。7～10天内进无渣或少渣高热量流质饮食；限制排便，以术后5天排便为宜，使手术区保持清洁，避免污染；常规留置尿管。术后加强会阴部护理并密切观察皮瓣血运，保持负压引流管通畅。
1.3 结果：本组15例患者皮瓣均存活，随访6～48个月，所有患者皮瓣色泽正常，质地柔软，外观不臃肿，未见继发挛缩，下肢活动明显改善，髋部活动无明显受限，二便排泄通畅，患者满意。
1.4 典型病例：某男，13岁，会阴左大腿热液烧伤伤后3年，会阴部瘢痕挛缩畸形，左腹股沟区挛缩，左髋部外展受限，采用左侧含旋髂浅动静脉及腹壁浅动静脉的岛状双叶皮瓣+自体中厚皮修复会阴部挛缩畸形，供瓣区直接缝合，术后皮瓣一期存活（如图1～4）。
2 讨论
2.1 会阴部瘢痕挛缩的治疗方法包括瘢痕切除、松解，局部改形术，皮片移植术等，以矫正肛门、外生殖器畸形，恢复会阴部及下肢正常功能[2]。会阴部的原发或继发创面，皮片移植通常成活率不高，即使成活后也容易挛缩或者破溃，局部皮瓣转移可充填缺损，且血运丰富、具有较强的抗感染能力，是修复会阴部创面的理想选择[3]。下腹部皮瓣转移修复会阴部瘢痕有如下优点：①皮瓣有足够厚度，可避免皮片移植后期的瘢痕增生、挛缩，耐磨性好，可避免皮片易出现的损伤、溃疡、皮疹等缺点，远期效果理想；②皮瓣外形饱满，质地柔韧，无皮片移植后的凹陷、僵硬及色素沉着，有助于恢复会阴的丰满圆润、光滑等特点[4]；③双侧两套血管来源皮瓣，可灵活组合修复会阴部创面。
2.2 下腹部岛状皮瓣相对创伤大，部分患者及其家属不易接受，需严格掌握应用指征：①切除瘢痕后，皮肤软组织缺损大、深，游离植皮不能满足恢复外形；②瘢痕增生伴有外生殖器畸形或排尿功能障碍者，游离植皮不能修复者；③瘢痕增生所致肛门狭窄、闭锁及排便异常等畸形；④伴有反复不愈的瘢痕溃疡[4]。
2.3 在设计和切取皮瓣时应注意：①按设计线切开皮瓣远端及两侧，于腹外斜肌筋膜表面从远端斜向近端分离并掀起皮瓣；②在形成腹部皮瓣筋膜蒂时，需行透光试验，借助手术无影灯光向皮肤照射，可从皮下脂肪面观察到轴心动静脉的走向，根据血管走形及时调整皮瓣范围及蒂部位置[1]；为避免损伤皮瓣内血管，皮瓣蒂部近端切至腹股沟韧带上2～3cm为止[5]；③皮瓣在保证血运的情况下适当修薄，可在Scarpas 筋膜浅面削薄[6]；④皮瓣可制成“V”型双叶皮瓣（如典型病例所示）以同时覆盖会阴前后创面，王晓敏等提出当腹壁浅动脉缺如或管径较细、位置靠内时候，其外侧旋髂浅动脉上升支的管径就代偿性增粗，其位置也较高，分布于下腹壁的外侧半范围更广[7]；皮瓣切取时需考虑此点；⑤以旋髂浅动脉为轴心血管的髂腰部皮瓣，可切取宽度10～12cm，长度可达26cm以上，如同时含有腹壁浅动脉的皮瓣范围可进一步扩大，且可修剪成含真皮下血管网的轴型皮瓣[8]；修剪成真皮下血管网皮瓣时，要保留2mm左右脂肪层，勿伤及真皮下血管网，术后适当加压包扎，使其与创基贴合牢固[9]；对于皮瓣末端可能发生血运障碍部分，可将末端皮瓣修薄制成全厚皮片，局部打包，比单纯植皮存活率高，远期挛缩率低；⑥皮瓣既可经皮下隧道也可经明道转移，皮瓣蒂部避免受压、过度扭转以免影响皮瓣血运，我科手术病例多数直接转移至会阴部创面，蒂部形成的“猫耳”可二期修整。
2.4 术者认为术后需鼓励和帮助患者加强功能锻炼，手术治疗只能为功能恢复创造有利条件；同时需行综合抗瘢痕治疗，采用“硅酮胶膜+压迫”二联疗法，抑制切口线瘢痕增生，对于会阴部瘢痕疙瘩者，因放射治疗易引起局部发育障碍，不建议使用，可采用“激素治疗+硅酮胶膜+压迫”三联疗法，以期最大程度抑制瘢痕疙瘩复发。刘建春等[10]亦认为对烧伤后会阴部瘢痕挛缩畸形进行恰当的整形手术，结合术后的功能康复锻炼和弹性短裤的压迫治疗，是治疗烧伤后会阴部瘢痕挛缩畸形的有效措施。
[参考文献]
[1]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.387-388.
[2]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社，2011:777-780.
[3]刘安堂,江华,章建林.旋髂浅动脉岛状皮瓣修复会阴部创面[J].组织工程与重建外科杂志,2010,6(5):282.
[4]丘林,傅跃先,向代理.等.皮瓣转移术修复儿童会阴部瘢痕畸形[J]. 重庆医学,2002,31(11):1071.
[5]康群军,余群洪,胡葵葵,等.下腹部岛状皮瓣在阴囊毁损性电烧伤修复中的应用[J].组织工程与重建外科杂志,2010,6(1):30.
[6]Nasir S,Aydin MA.Wide combined thin free SCIA/SIEA flap[J].Annplast Surg,2008,61(6):627-631.
[7]王晓敏,张凯,马士崟,等. 腹壁浅动脉皮瓣的应用解剖研究[J].中国修复重建外科学杂志,2010,24(11):1360.
[8]马显杰,鲁开化,艾玉峰,等.会阴部瘢痕挛缩畸形23例的治疗[J].第四军医大学学报,2001,22(17):1565.
[9]马显杰,鲁开化,艾玉峰,等.下腹部多个真皮下血管网皮瓣在手外伤修复中的应用[J].中国美容医学，2003,12(1):62.
[10]刘建春,孙志刚,杨建民,等. 烧伤后会阴部瘢痕挛缩畸形的整形治疗[J]. 中国临床康复,2005,9(22):200.
[收稿日期]2011-08-18 [修回日期]2011-11-19
编辑/张惠娟
[关键词]下腹部岛状皮瓣；会阴部；瘢痕
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）01-0023-02
Low abdomen island flap for the repair of pudendal scar
GUO Zhi-qian,ZHANG Xin-he,YANG Xin-lei,LEI Lei,JIANG Bi-chuan,MENG Hong-yang
(Deparmemt of Burns and Plastic,No.174 Hospital of PLA,Xiamen 361003,Fujian,China)
Abstract: Objective To evaluate the result of repairing the pudendal scar with low abdomen island flap. Metheods Fifteen cases which have been repaired by three types were summarized,including three cases with the island skin flap pedicled with the superficicel iliac circumflex artery,five cases with the island skin flap pedicled with superficial inferior epigastric artery and seven cases pedicled with both of them. Results All flaps survived satisfactorily.Sufferer approve of the change of local abmormality.Followed up for 6 to 48 months,the contour of skin flap were fine,the form of pudendum,function of emiction and defecate activity were normal. Conclution Low abdomen island flap can improve the quality of repairing the pudendal sca.
Key words:low abdomen island flap;pudendum;scar
会阴部因部位隐蔽，烧伤机会较少，但由于会阴部的解剖部位及生理功能特殊，有泌尿生殖器外口和肛门，会阴部潮湿，分泌物多，细菌易繁殖，故伤后常因创面感染导致延迟愈合，同时该部位皮肤松弛，皱褶、沟窝多，愈合后易发生瘢痕挛缩畸形，常导致患者双下肢外展受限，蹲坐不能，大小便排泄困难，儿童外生殖器发育不全，成人性功能障碍，后果严重，修复工作存在诸多困难。自2003年04月01日～2011年04月01日，我科应用下腹部岛状皮瓣修复会阴部瘢痕畸形，所有皮瓣均存活，取得良好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：15例患者中，男9例、女6例，年龄6～54岁，均为周围型瘢痕，面积4cm×6cm～20cm×26cm，伴肛门狭窄3例，隐匿性阴茎3例。单纯采用以旋髂浅动静脉为蒂形成的皮瓣3例、单纯采用腹壁浅动静脉为蒂的皮瓣5例，两组血管均包括在内的皮瓣7例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备：除做好外科手术常规准备外，术前3天常规无渣流质饮食，口服甲硝唑0.2g，3次/日，术前晚和手术清晨行清洁灌肠，细致准备会阴部皮肤，清洗陷窝内污垢，同时不能损伤组织，瘢痕溃疡创面需提前换药清洁术区。术前用超声多普勒血流仪检测腹壁浅动脉、旋髂浅动脉的走向及其分布情况，并美蓝标记。
1.2.2 方法：患者麻醉后取平卧位或截石位。首先美蓝画线设计瘢痕切除范围、松解部位，切口呈锯齿状，以防止直线瘢痕形成；于深筋膜层切除瘢痕，松解基底挛缩纤维带，阴茎、阴囊、大阴唇等复位，双下肢外展至少达60°。根据会阴部松解后创面大小，制成受区创面模板，长宽各放大2cm，以逆行法按“点、线、面、弧”的原则设计下腹部岛状皮瓣。从腹股沟韧带中点下方股动脉搏动最明显处分别至脐部及向髂前上棘方向作连线，前者大致为腹壁浅动脉的体表投影，后者为旋髂浅动脉的体表投影[1]。一般情况下，双侧下腹部均可选用。若所需皮瓣面积较小，可只选择其中一组血管为蒂，以旋髂浅动静脉为蒂形成的皮瓣厚度薄于以腹壁浅动静脉为蒂的皮瓣[1]。如所需皮瓣较大，可将两组血管均包括在皮瓣内。我科15例患者中单纯采用以旋髂浅动静脉为蒂形成的皮瓣3例、单纯采用腹壁浅动静脉为蒂的皮瓣5例，两组血管均包括在内的皮瓣7例。下腹部皮瓣旨在修复会阴部轴心创面，需针对患者设计个性化方案，联合会阴周围局部皮瓣、瘢痕瓣、断层皮片移植等方式封闭创面。植皮区打包固定，岛状皮瓣暴露观察血运，皮瓣下留置负压引流管及引流条。
1.2.3 术后处理：术后患者绝对卧床7～10天，取平卧位，双大腿屈曲外展，小儿患者需蛙式石膏固定制动并精心看护。7～10天内进无渣或少渣高热量流质饮食；限制排便，以术后5天排便为宜，使手术区保持清洁，避免污染；常规留置尿管。术后加强会阴部护理并密切观察皮瓣血运，保持负压引流管通畅。
1.3 结果：本组15例患者皮瓣均存活，随访6～48个月，所有患者皮瓣色泽正常，质地柔软，外观不臃肿，未见继发挛缩，下肢活动明显改善，髋部活动无明显受限，二便排泄通畅，患者满意。
1.4 典型病例：某男，13岁，会阴左大腿热液烧伤伤后3年，会阴部瘢痕挛缩畸形，左腹股沟区挛缩，左髋部外展受限，采用左侧含旋髂浅动静脉及腹壁浅动静脉的岛状双叶皮瓣+自体中厚皮修复会阴部挛缩畸形，供瓣区直接缝合，术后皮瓣一期存活（如图1～4）。
2 讨论
2.1 会阴部瘢痕挛缩的治疗方法包括瘢痕切除、松解，局部改形术，皮片移植术等，以矫正肛门、外生殖器畸形，恢复会阴部及下肢正常功能[2]。会阴部的原发或继发创面，皮片移植通常成活率不高，即使成活后也容易挛缩或者破溃，局部皮瓣转移可充填缺损，且血运丰富、具有较强的抗感染能力，是修复会阴部创面的理想选择[3]。下腹部皮瓣转移修复会阴部瘢痕有如下优点：①皮瓣有足够厚度，可避免皮片移植后期的瘢痕增生、挛缩，耐磨性好，可避免皮片易出现的损伤、溃疡、皮疹等缺点，远期效果理想；②皮瓣外形饱满，质地柔韧，无皮片移植后的凹陷、僵硬及色素沉着，有助于恢复会阴的丰满圆润、光滑等特点[4]；③双侧两套血管来源皮瓣，可灵活组合修复会阴部创面。
2.2 下腹部岛状皮瓣相对创伤大，部分患者及其家属不易接受，需严格掌握应用指征：①切除瘢痕后，皮肤软组织缺损大、深，游离植皮不能满足恢复外形；②瘢痕增生伴有外生殖器畸形或排尿功能障碍者，游离植皮不能修复者；③瘢痕增生所致肛门狭窄、闭锁及排便异常等畸形；④伴有反复不愈的瘢痕溃疡[4]。
2.3 在设计和切取皮瓣时应注意：①按设计线切开皮瓣远端及两侧，于腹外斜肌筋膜表面从远端斜向近端分离并掀起皮瓣；②在形成腹部皮瓣筋膜蒂时，需行透光试验，借助手术无影灯光向皮肤照射，可从皮下脂肪面观察到轴心动静脉的走向，根据血管走形及时调整皮瓣范围及蒂部位置[1]；为避免损伤皮瓣内血管，皮瓣蒂部近端切至腹股沟韧带上2～3cm为止[5]；③皮瓣在保证血运的情况下适当修薄，可在Scarpas 筋膜浅面削薄[6]；④皮瓣可制成“V”型双叶皮瓣（如典型病例所示）以同时覆盖会阴前后创面，王晓敏等提出当腹壁浅动脉缺如或管径较细、位置靠内时候，其外侧旋髂浅动脉上升支的管径就代偿性增粗，其位置也较高，分布于下腹壁的外侧半范围更广[7]；皮瓣切取时需考虑此点；⑤以旋髂浅动脉为轴心血管的髂腰部皮瓣，可切取宽度10～12cm，长度可达26cm以上，如同时含有腹壁浅动脉的皮瓣范围可进一步扩大，且可修剪成含真皮下血管网的轴型皮瓣[8]；修剪成真皮下血管网皮瓣时，要保留2mm左右脂肪层，勿伤及真皮下血管网，术后适当加压包扎，使其与创基贴合牢固[9]；对于皮瓣末端可能发生血运障碍部分，可将末端皮瓣修薄制成全厚皮片，局部打包，比单纯植皮存活率高，远期挛缩率低；⑥皮瓣既可经皮下隧道也可经明道转移，皮瓣蒂部避免受压、过度扭转以免影响皮瓣血运，我科手术病例多数直接转移至会阴部创面，蒂部形成的“猫耳”可二期修整。
2.4 术者认为术后需鼓励和帮助患者加强功能锻炼，手术治疗只能为功能恢复创造有利条件；同时需行综合抗瘢痕治疗，采用“硅酮胶膜+压迫”二联疗法，抑制切口线瘢痕增生，对于会阴部瘢痕疙瘩者，因放射治疗易引起局部发育障碍，不建议使用，可采用“激素治疗+硅酮胶膜+压迫”三联疗法，以期最大程度抑制瘢痕疙瘩复发。刘建春等[10]亦认为对烧伤后会阴部瘢痕挛缩畸形进行恰当的整形手术，结合术后的功能康复锻炼和弹性短裤的压迫治疗，是治疗烧伤后会阴部瘢痕挛缩畸形的有效措施。
[参考文献]
[1]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.387-388.
[2]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社，2011:777-780.
[3]刘安堂,江华,章建林.旋髂浅动脉岛状皮瓣修复会阴部创面[J].组织工程与重建外科杂志,2010,6(5):282.
[4]丘林,傅跃先,向代理.等.皮瓣转移术修复儿童会阴部瘢痕畸形[J]. 重庆医学,2002,31(11):1071.
[5]康群军,余群洪,胡葵葵,等.下腹部岛状皮瓣在阴囊毁损性电烧伤修复中的应用[J].组织工程与重建外科杂志,2010,6(1):30.
[6]Nasir S,Aydin MA.Wide combined thin free SCIA/SIEA flap[J].Annplast Surg,2008,61(6):627-631.
[7]王晓敏,张凯,马士崟,等. 腹壁浅动脉皮瓣的应用解剖研究[J].中国修复重建外科学杂志,2010,24(11):1360.
[8]马显杰,鲁开化,艾玉峰,等.会阴部瘢痕挛缩畸形23例的治疗[J].第四军医大学学报,2001,22(17):1565.
[9]马显杰,鲁开化,艾玉峰,等.下腹部多个真皮下血管网皮瓣在手外伤修复中的应用[J].中国美容医学，2003,12(1):62.
[10]刘建春,孙志刚,杨建民,等. 烧伤后会阴部瘢痕挛缩畸形的整形治疗[J]. 中国临床康复,2005,9(22):200.
[收稿日期]2011-08-18 [修回日期]2011-11-19
编辑/张惠娟