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[摘要] 目的 探讨正中神经掌皮支营养血管肌皮瓣转移手术修复大拇指软组织缺损的临床治疗效果。 方法 临床应用正中神经掌皮支营养血管远端蒂肌皮瓣转移术修复拇指软组织缺损10例。 结果 10例术后肌皮瓣全部成活。拇指外观及功能满意，8例患者在术后1周皮瓣两点分辨觉为（6.4～8.7）mm。 结论 正中神经掌皮支营养血管链同拇短展肌和拇短屈肌肌皮穿支恒定吻合，该肌皮瓣是修复拇指软组织缺损的良好供区。
[关键词] 皮瓣；正中神经；拇指；解剖学；局部
[中图分类号] R658.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0145-02
正中神经掌皮支均来源于正中神经的桡侧，在桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间的深面发出，经过屈肌支持带浅面进入手掌。一般分为2～3支，其外侧支在20例中恒定存在，大约沿手舟骨结节内缘走向拇指近节指骨基底桡侧隆起处。其营养血管主要由桡动脉掌浅支皮支、桡动脉掌浅支肌皮穿支、拇指桡侧指背动脉和拇指桡侧指动脉返支组成，其中桡动脉掌浅支皮支为正中神经掌皮支外侧支的主要营养血管[1]。
在已有的拇指软组织缺损的修复方法中[2-7]，指动脉侧方岛状皮瓣因其损伤较大，牺牲手指一侧的感觉功能，而且容易造成手指瘢痕挛缩，从而导致手指轻度活动受限。食指背皮瓣由于不能很好地恢复感觉功能，故不适宜用于修复拇指指腹软组织缺损。拇指掌侧与手部大鱼际处在皮肤颜色及质地上最为相似，当将大鱼际处用于修复拇指软组织缺损时，因其与受区比较接近，手术操作简单，术后容易恢复，并符合就近修复的原则。本文通过运用正中神经掌皮支神经营养血管远端蒂鱼际肌皮复合组织瓣修复拇指软组织缺损，观察其应用范围及临床效果，总结该手术的适应证和优缺点。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年7月～2012年4月在我院手术治疗的10例患者，其中男6例，女4例，年龄16～50岁。其中左手5例，右手5例。均为外伤所引起的大拇指软组织缺损，其中压砸伤6例，机器绞伤3例，电锯伤1例。皮瓣切取面积在2.5 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.5 cm之间。其中切取复合拇短展肌和拇短屈肌7例，复合拇短展肌3例，肌肉厚度3～5 mm。观察皮瓣转位修复后的效果，主要评价标准有术后拇指外观、功能及两点分辨觉，以证明其在临床应用中的价值。
1.2 治疗方法
1.2.1 清创术 按常规对创面进行彻底清创。
1.2.2 肌皮瓣的切取 ①旋转点：跟据创面的损伤情况决定皮瓣旋转点。如果远节和近节指腹都存在缺损，以掌指关节桡侧缘处作为旋转点；如果只是拇指末节的指腹缺损，则以近节指骨桡侧缘中点处作为旋转点。在上述的两点，拇指主要动脉均比较恒定地发出了分支参与构成皮神经营养血管链；②轴线：第一掌骨头最桡侧点与手舟骨结节中心点作连线，将此线作为肌皮瓣的纵轴线；③皮瓣切取平面：近端可至手舟骨结节附近，远端可以到达第一掌指关节，两侧则以肌皮瓣纵轴线为基础，各旁大约2.0 cm。肌瓣的切取面积最大约为2.5 cm×5.0 cm。所携拇短屈肌和拇短展肌肌肉厚度大约在3.0～5.0 mm，以不影响拇指屈曲、外展为原则。肌皮瓣切取以后，须通过明道转移到达受区，覆盖拇指的创面。术后供区的创面可直接缝合或者植皮缝合。
1.2.3 术后治疗 术后常规行抗感染、抗血栓、抗痉挛等治疗。注意患者体位，注意患肢保暖，不应加压包扎，以防止皮瓣的蒂部受压，并密切观察皮瓣皮温、血运及色泽情况。
2 结果
术后10例肌皮复合组织瓣均成活，无一例发生血管危象及组织瓣坏死。供区创面经直接缝合8例，术后只留下线条瘢痕；经植皮缝合2例，创面愈合良好。术后1周检测肌皮瓣两点分辨觉，其中有8例患者在6.4～8.7 mm之间。术后随访2～10个月，患指皮肤色泽及形状与健指相似，拇指掌指关节和指间关节活动自如，无明显活动受限。见表1。
表1 病例的感觉指标及皮瓣外观和供区瘢痕情况
注：瘢痕挛缩： /-正常或不明显瘢痕， 少许可见瘢痕
3 讨论
临床上用以修复拇指指腹组织缺损的皮瓣很多[8-14]，比如指侧方岛状皮瓣在术后能够恢复患指感觉，但是却需要牺牲健指指神经，而且通常会遗留瘢痕组织影响指间关节活动，导致轻度活动受限。鱼际带蒂皮瓣，该皮瓣需要将指间关节制动3周以上，对患者造成较大的痛苦；而且需要行二期手术，修复以后指腹感觉不能恢复，目前基本上已不采用。示指背侧岛状皮瓣通常因为第一掌背动脉解剖困难或者变异而影响皮瓣存活，而且术后指腹皮肤的色泽与健指相差较大，故其临床应用受到限制。本文应用的带血管神经蒂的大鱼际近端皮瓣，具有简单、经济、手术及创伤风险小、供区修复容易等优点。从理论上讲，由于桡侧及尺侧拇指血管在近节指骨颈和近节指骨基底部平面均有吻合弓存在，所以，本皮瓣血管蒂最远能够达到拇指近节指骨颈。但是，在大部分病例中，外伤暴力通常已经达到该处，所以我们选择以近节指骨基底部作为血管蒂，从而保证皮瓣的稳妥性。在切取肌瓣的时候要尽量由近端开始，因为桡动脉的掌浅支发出的拇短屈肌和拇短展肌的肌皮营养血管在近端分布密集，在近端操作能最大限度地保证复合组织瓣的血液供应。因为该复合组织瓣带有肌质，所以再向远端转位后，含丰富肌质的部分正好覆盖患指指腹软组织最饱满处，能够更好地恢复拇指的外形和功能。本皮瓣也可以用于拇指指背创面的修复，但是同示指背侧皮瓣相比较无明显优势。但如果同时合并拇指指骨骨髓炎伴骨外露，转移组织瓣中的肌组织因为其丰富的血供从而具备很强的抗感染力，可有效促进骨髓炎的愈合。
[参考文献]
[1] 陶圣祥，喻爱喜，郑晓晖，等. 正中神经掌皮支营养血管远端蒂肌皮复合瓣解剖学研究及临床应用[J]. 中华手外科杂志，2008，24（5）：273-276.
[2] 明立功，明立山，明新文. 前臂皮神经营养血管筋膜皮瓣的临床应用[J]. 实用手外科杂志，2008，22（3）：147-149. [3] Omokawa S，Ru JY，Tang JB，et al. Vascular and neurel anatomy of the thenar area of the hand: its surgical applications[J]. J Plast Reeonstr Surg，1997，99（1）：116-121.
[4] 廖坚文，张振伟，陈泽华，等. 第3掌背动脉逆行岛状皮瓣掌侧移位修复拇指指端缺损[J]. 中国临床解剖学杂志，2004，22（3）：321-323.
[5] 姚建民，宋建良，李建兵，等. 第Ⅱ掌背动脉蒂掌背岛状皮瓣[J]. 中华整形外科杂志，2000，16（5）：284-286.
[6] 温广明，徐达传，钟世镇，等. 以第一指掌侧总动脉为蒂的手背逆行岛状皮瓣的应用解剖[J]. 中华显微外科杂志，1999，22（4）：280-282.
[7] 陶圣祥，喻爱喜，余国荣，等. 逆行大鱼际皮神经营养血管岛状肌肌皮瓣修复重度拇指指腹缺损[J]. 中华整形外科杂志，2009，25（2）：147-148.
[8] 路来金，姜永冲，张巨，等. 手背逆行岛状皮瓣的临床应用[J]. 中华外科杂志，1991，29（10）：593-595.
[9] 路来金，宫旭，刘志刚，等. 双轴点掌背皮动脉皮瓣修复腕手指软组织缺损[J]. 中国修复重建外科杂志，2004，18（6）：457-458.
[10] 杨大平，夏双印，王洁，等. 掌背动脉逆行岛状皮瓣的解剖观察及临床应用[J]. 中华整形烧伤外科杂志，1993，9（3）：206-207.
[11] 冯祥生，杜永军. 带掌背浅静脉的掌背动脉皮瓣修复手指软组织缺损及深部组织外露[J]. 中华创伤杂志，2003，19（6）：371-372.
[12] 俞光荣，袁锋，梅炯，等. 第二掌背动脉双轴点岛状皮瓣的临床应用[J]. 中华手外科杂志，2000，16（4）：229-231.
[13] 钟广玲，左中男，陈逊文. 带掌背动脉的逆行复合组织皮瓣修复手外伤的临床应用[J]. 中华显微外科杂志，1995，18（2）：109-111.
[14] 李文庆，王利，宫云霞，等. 大鱼际皮瓣血供的解剖学研究及其临床意义[J]. 中华创伤骨科杂志，2007，9（11）：1068-1071.
（收稿日期：2012-07-17）
[关键词] 皮瓣；正中神经；拇指；解剖学；局部
[中图分类号] R658.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0145-02
正中神经掌皮支均来源于正中神经的桡侧，在桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间的深面发出，经过屈肌支持带浅面进入手掌。一般分为2～3支，其外侧支在20例中恒定存在，大约沿手舟骨结节内缘走向拇指近节指骨基底桡侧隆起处。其营养血管主要由桡动脉掌浅支皮支、桡动脉掌浅支肌皮穿支、拇指桡侧指背动脉和拇指桡侧指动脉返支组成，其中桡动脉掌浅支皮支为正中神经掌皮支外侧支的主要营养血管[1]。
在已有的拇指软组织缺损的修复方法中[2-7]，指动脉侧方岛状皮瓣因其损伤较大，牺牲手指一侧的感觉功能，而且容易造成手指瘢痕挛缩，从而导致手指轻度活动受限。食指背皮瓣由于不能很好地恢复感觉功能，故不适宜用于修复拇指指腹软组织缺损。拇指掌侧与手部大鱼际处在皮肤颜色及质地上最为相似，当将大鱼际处用于修复拇指软组织缺损时，因其与受区比较接近，手术操作简单，术后容易恢复，并符合就近修复的原则。本文通过运用正中神经掌皮支神经营养血管远端蒂鱼际肌皮复合组织瓣修复拇指软组织缺损，观察其应用范围及临床效果，总结该手术的适应证和优缺点。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年7月～2012年4月在我院手术治疗的10例患者，其中男6例，女4例，年龄16～50岁。其中左手5例，右手5例。均为外伤所引起的大拇指软组织缺损，其中压砸伤6例，机器绞伤3例，电锯伤1例。皮瓣切取面积在2.5 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.5 cm之间。其中切取复合拇短展肌和拇短屈肌7例，复合拇短展肌3例，肌肉厚度3～5 mm。观察皮瓣转位修复后的效果，主要评价标准有术后拇指外观、功能及两点分辨觉，以证明其在临床应用中的价值。
1.2 治疗方法
1.2.1 清创术 按常规对创面进行彻底清创。
1.2.2 肌皮瓣的切取 ①旋转点：跟据创面的损伤情况决定皮瓣旋转点。如果远节和近节指腹都存在缺损，以掌指关节桡侧缘处作为旋转点；如果只是拇指末节的指腹缺损，则以近节指骨桡侧缘中点处作为旋转点。在上述的两点，拇指主要动脉均比较恒定地发出了分支参与构成皮神经营养血管链；②轴线：第一掌骨头最桡侧点与手舟骨结节中心点作连线，将此线作为肌皮瓣的纵轴线；③皮瓣切取平面：近端可至手舟骨结节附近，远端可以到达第一掌指关节，两侧则以肌皮瓣纵轴线为基础，各旁大约2.0 cm。肌瓣的切取面积最大约为2.5 cm×5.0 cm。所携拇短屈肌和拇短展肌肌肉厚度大约在3.0～5.0 mm，以不影响拇指屈曲、外展为原则。肌皮瓣切取以后，须通过明道转移到达受区，覆盖拇指的创面。术后供区的创面可直接缝合或者植皮缝合。
1.2.3 术后治疗 术后常规行抗感染、抗血栓、抗痉挛等治疗。注意患者体位，注意患肢保暖，不应加压包扎，以防止皮瓣的蒂部受压，并密切观察皮瓣皮温、血运及色泽情况。
2 结果
术后10例肌皮复合组织瓣均成活，无一例发生血管危象及组织瓣坏死。供区创面经直接缝合8例，术后只留下线条瘢痕；经植皮缝合2例，创面愈合良好。术后1周检测肌皮瓣两点分辨觉，其中有8例患者在6.4～8.7 mm之间。术后随访2～10个月，患指皮肤色泽及形状与健指相似，拇指掌指关节和指间关节活动自如，无明显活动受限。见表1。
表1 病例的感觉指标及皮瓣外观和供区瘢痕情况
注：瘢痕挛缩： /-正常或不明显瘢痕， 少许可见瘢痕
3 讨论
临床上用以修复拇指指腹组织缺损的皮瓣很多[8-14]，比如指侧方岛状皮瓣在术后能够恢复患指感觉，但是却需要牺牲健指指神经，而且通常会遗留瘢痕组织影响指间关节活动，导致轻度活动受限。鱼际带蒂皮瓣，该皮瓣需要将指间关节制动3周以上，对患者造成较大的痛苦；而且需要行二期手术，修复以后指腹感觉不能恢复，目前基本上已不采用。示指背侧岛状皮瓣通常因为第一掌背动脉解剖困难或者变异而影响皮瓣存活，而且术后指腹皮肤的色泽与健指相差较大，故其临床应用受到限制。本文应用的带血管神经蒂的大鱼际近端皮瓣，具有简单、经济、手术及创伤风险小、供区修复容易等优点。从理论上讲，由于桡侧及尺侧拇指血管在近节指骨颈和近节指骨基底部平面均有吻合弓存在，所以，本皮瓣血管蒂最远能够达到拇指近节指骨颈。但是，在大部分病例中，外伤暴力通常已经达到该处，所以我们选择以近节指骨基底部作为血管蒂，从而保证皮瓣的稳妥性。在切取肌瓣的时候要尽量由近端开始，因为桡动脉的掌浅支发出的拇短屈肌和拇短展肌的肌皮营养血管在近端分布密集，在近端操作能最大限度地保证复合组织瓣的血液供应。因为该复合组织瓣带有肌质，所以再向远端转位后，含丰富肌质的部分正好覆盖患指指腹软组织最饱满处，能够更好地恢复拇指的外形和功能。本皮瓣也可以用于拇指指背创面的修复，但是同示指背侧皮瓣相比较无明显优势。但如果同时合并拇指指骨骨髓炎伴骨外露，转移组织瓣中的肌组织因为其丰富的血供从而具备很强的抗感染力，可有效促进骨髓炎的愈合。
[参考文献]
[1] 陶圣祥，喻爱喜，郑晓晖，等. 正中神经掌皮支营养血管远端蒂肌皮复合瓣解剖学研究及临床应用[J]. 中华手外科杂志，2008，24（5）：273-276.
[2] 明立功，明立山，明新文. 前臂皮神经营养血管筋膜皮瓣的临床应用[J]. 实用手外科杂志，2008，22（3）：147-149. [3] Omokawa S，Ru JY，Tang JB，et al. Vascular and neurel anatomy of the thenar area of the hand: its surgical applications[J]. J Plast Reeonstr Surg，1997，99（1）：116-121.
[4] 廖坚文，张振伟，陈泽华，等. 第3掌背动脉逆行岛状皮瓣掌侧移位修复拇指指端缺损[J]. 中国临床解剖学杂志，2004，22（3）：321-323.
[5] 姚建民，宋建良，李建兵，等. 第Ⅱ掌背动脉蒂掌背岛状皮瓣[J]. 中华整形外科杂志，2000，16（5）：284-286.
[6] 温广明，徐达传，钟世镇，等. 以第一指掌侧总动脉为蒂的手背逆行岛状皮瓣的应用解剖[J]. 中华显微外科杂志，1999，22（4）：280-282.
[7] 陶圣祥，喻爱喜，余国荣，等. 逆行大鱼际皮神经营养血管岛状肌肌皮瓣修复重度拇指指腹缺损[J]. 中华整形外科杂志，2009，25（2）：147-148.
[8] 路来金，姜永冲，张巨，等. 手背逆行岛状皮瓣的临床应用[J]. 中华外科杂志，1991，29（10）：593-595.
[9] 路来金，宫旭，刘志刚，等. 双轴点掌背皮动脉皮瓣修复腕手指软组织缺损[J]. 中国修复重建外科杂志，2004，18（6）：457-458.
[10] 杨大平，夏双印，王洁，等. 掌背动脉逆行岛状皮瓣的解剖观察及临床应用[J]. 中华整形烧伤外科杂志，1993，9（3）：206-207.
[11] 冯祥生，杜永军. 带掌背浅静脉的掌背动脉皮瓣修复手指软组织缺损及深部组织外露[J]. 中华创伤杂志，2003，19（6）：371-372.
[12] 俞光荣，袁锋，梅炯，等. 第二掌背动脉双轴点岛状皮瓣的临床应用[J]. 中华手外科杂志，2000，16（4）：229-231.
[13] 钟广玲，左中男，陈逊文. 带掌背动脉的逆行复合组织皮瓣修复手外伤的临床应用[J]. 中华显微外科杂志，1995，18（2）：109-111.
[14] 李文庆，王利，宫云霞，等. 大鱼际皮瓣血供的解剖学研究及其临床意义[J]. 中华创伤骨科杂志，2007，9（11）：1068-1071.
（收稿日期：2012-07-17）