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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.18
摘 要 目的：探讨腰-硬联合麻醉应用于糖尿病下肢血管病变手术的安全性及临床效果。方法：回顾性分析40例2型糖尿病伴下肢血管病变患者的临床资料，将40例患者平均分为两组，施行腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）组和硬膜外麻醉（EA）组，每组20例，对比分析两组的性别、年龄、糖尿病病程、血压、血脂、血糖、24小时尿白蛋白等因素。CSEA组用药0.5%盐酸布比卡因3ml，EA组用药2%利多卡因3～15ml，两组皆控制麻醉平面达T6水平，监测并记录BP、SO2、ECG、HR、血糖、血气、尿糖、尿酮体以及麻醉最高阻滞平面、到达最高阻滞平面时间，对重症糖尿病患者应监测CVP和尿量，以利于血容量的判断。结果：CSEA麻醉最高阻滞平面比EA组少（P<0.05），到达最高阻滞平面时间比EA组少（P<0.01）。术中CSEA组循环、呼吸功能较EA组稳定。CSEA组明显优于EA组。结论：CSEA综合腰麻和硬膜外麻醉具有诱导快、阻滞完善、对循环呼吸干扰少、可很好地维持血流动力学的稳定等特点。用于糖尿病患者下肢血管病变手术是安全可行的。
关键词 腰-硬联合麻醉 硬膜外麻醉 糖尿病下肢血管病变手术 麻醉的体会
腰-硬联合麻醉是手术中常见的一种椎管内阻滞技术。它既综合了腰麻阵痛起效快、神经阻滞效果完善的特点，又具有可通过硬膜外导管连续给药或术后阵痛给药的优点，增加了麻醉效果和延长了麻醉时间。采用CSEA应用于糖尿病伴下肢血管病变手术，对其临床效果进行观察，并与EA进行对比，现报告如下。
资料与方法
选择拟行下肢血管病变手术的糖尿病患者40例，随机分为CSEA组和EA组，每组20例，ASAⅠ～Ⅱ级，其中男27例，女13例，身高160～190cm，年龄47～79岁，病程6～30年，体重70～76kg。根据彩色多普勒血流探测仪检查结果：伴有下肢血管病变（血管硬化、斑块、闭塞）。彩色多普勒证实：血管阻塞低于50%～70%时进行手术，动脉重建术是治疗肢端坏疽患者大血管阻塞的重要方法之一，手术方式以转流术，即以静脉代替动脉的手术方式，对改善供血、避免截肢效果良好。
麻醉处理：糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病。许多糖尿病患者接受手术的原因即为糖尿病并发症，其中最常见的是皮肤溃疡、截肢和脓肿清除术。其中90%以上为2型糖尿病。患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变而导致下肢感染溃疡形成和（或）深部组织的破坏，会给麻醉医生带来意想不到的问题和可能出现的特殊情况。
术前评估：①心血管系统：所有的糖尿病患者手术前都要进行心功能评估，术前应该检查心电图，检查是否存在心衰。②气道：糖尿病患者的软组织增厚，常发生于关节韧带，如果颈部关节受累会造成颈部伸展困难，从而导致气管插管困难。③胃肠道：胃排空延迟和胃酸反流会增加患者在麻醉插管时反流误吸的危险。④眼睛：由于糖尿病患者导致眼内血管生长异常（视网膜病变）、白内障很常见，术中应该维持适当的麻醉深度，尤其是麻醉诱导时。术前了解肺部情况及监测血糖和尿糖。⑤肾脏：肾脏损害通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）、尿路感染，可以用抗生素治疗。⑥特殊问题：低血糖：血糖低于4mmol/L为低血糖，低血糖可引起低血压、脉压窄、出汗，而在麻醉状态下常被误以为是浅麻醉，故对糖尿病患者手术期间及术后出现难以解释的低血压或清醒延迟者，应考虑低血糖的可能。糖尿病患者应学会辨别低血糖的早期征象，随身带一些糖果。如果出现意识障碍、抽搐等可以静注50%GS 20ml，必要时可重复注射，也可肌注1mg胰高血糖素。⑦高血糖：空腹血糖>6mmol/L。只有血糖高于10mmol/L时才需要治疗，必要时推迟手术。⑧糖尿病酮症酸中毒：应给予高流量吸氧。如果患者存在严重脱水，一定要到纠正脱水后再行手术，以防麻醉时因诱导药物产生严重的低血压。酸中毒纠正后一般即可考虑手术。如外科病情不允许，则应根据血糖、血清K+、Na+、血液pH、HCO3-及尿糖、尿酮体的测定结果，在手术中补充胰岛素输液并纠正酸中毒。手术期间，应监测血糖、血气、尿糖及尿酮体以指导治疗。
麻醉前准备：麻醉前应病情判断，①根据病史判断糖尿病的类型（非胰岛素依赖型和胰岛素依赖型）；②了解病程的长短、血糖最高水平，现在控制血糖的方法（饮食、口服降糖药胰岛素及所用剂量）；③判断有无其他的糖尿病并发症及全身脏器的影响。
术前准备：⑴术前血糖控制标准：①无酮血症，尿酮体阴性；②空腹血糖保持<8.9mmol/L；③24小时尿糖定量<10g，尿糖（+）～（++）。⑵对伴有其他器官功能损害者，应了解心、肾功能，必要时检查肌酐清除率。⑶对疑有自主神经病变者，应进一步检查迷走神经及交感神经是否受累。
麻醉方法：患者至少手术前3天入院监测血糖。两组术前准备及用药相同，均肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g，入手术室后用多功能监护仪监测心电图（ECG）、无创血压（BP）和心率（HR）及脉搏、血氧饱和度（SPO2），常规吸氧。升级静脉通路，在麻醉操作前快速静滴晶体液400～500ml，然后采取患肢向上侧卧位（或坐位）。CSEA組采用国产联合穿刺针，16G/25G经L2～3点穿刺，到达硬膜外腔后穿入25G笔尖式腰麻针、缺口向患侧，见脑脊液回流后缓慢注入0.5%布比卡因3ml，注射完毕退出腰麻针，向头侧置入硬膜外导管，如麻醉平面未达到要求可以从硬膜外腔注入2%盐酸利多卡因5～10ml，以提升麻醉平面达到预定要求。然后调节手术床水平面，使床略呈头低脚高位，患者保持原来侧卧位体位15分钟。EA组用16G硬外穿刺针经（L2～3间隔穿刺，向头端置管3～5cm，按常规注入2%盐酸利多卡因3ml，观察5分钟后，视需要分次追加全量局麻药）。此期间一边监测BP、HR、R、SPO2、ECG，一边观察麻醉平面，并且观察患者的皮肤颜色和温度，如果发现患者出现皮肤发凉，伴有出汗，应考虑低血糖，检查血糖并静脉给葡萄糖治疗。术中低血压时（收缩压<基础血压30%或<90mmHg），予以麻黄素6mg，静注并加快输液，可重复给药。出现心率缓慢时（HR<55次/分）予以阿托品0.3～0.5mg肌注。术毕经硬膜外导管接PECA（0.15%罗哌卡因+0.006%吗啡）术后阵痛。 统计学处理：数据采用（x±s）表示，用t检验率的比较，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
两组的年龄、身高、体重差异无统计学意义（P>0.05），两组BP、HR、SPO2和ECG相比差异无统计学意义。
CSEA组有4例低血压，EA组有3例低血压，均为一过性，经吸氧、加快输液滴速及应用麻黄素后恢复正常。两组麻醉最高阻滞平面及达到最高阻滞平面时间比较见表1。
CESA组麻醉阻滞效果优良者占多数，明显优于EA组，而不良反应方面，两组相比差异无统计学意义，术后随访均无头痛等并发症。
糖尿病截肢患者中有85%以上都是因足部溃疡恶化导致深部组织感染或坏疽所致[1]。高龄、病程长是2型糖尿病并发下肢血管病变的危险因素。
讨 论
2型糖尿病下肢血管病变是糖尿病患者的重要并发症。是导致患者足部溃疡迁延不愈、下肢坏疽和截肢的重要原因。未经控制的糖尿病患者手术后能引起严重的糖、脂肪、蛋白质代谢和电解质紊乱。甚至诱发酮症酸中毒和致命性感染。因此，术前处理尤为重要。术前应将患者的血糖水平和代谢水平调整到最佳状态，以保持手术的顺利进行和术后切口的愈合。其中，重要的高危因素包括空腹血糖>13.3mmol/L，年龄>65岁，糖尿病病史>5年以及合并高血压和冠心病，手术时间>90分钟等。因此，应加强术前、术中、术后血糖监测。术后加强监护预防药源性低血糖发生。糖尿病患者手术带给麻醉医生很多挑战，应该仔细观察患者的临床表现，及时发现围术期的低血糖，以便患者安全接受手术。目标是尽量维持患者情况正常，从这个意义上讲，区域阻滞比全身麻醉更安全。全身麻醉对糖尿病患者的全身干扰更大。区域麻醉可以有效地避免反流、误吸和插管困难，然而也必须同樣小心低血压的发生，所以要确保输液量充足。在放置导管前，一定要清楚患者是否已经存在神经损伤。由于糖尿病患者情况特殊，麻醉选择及麻醉处理应格外认真。麻醉应尽可能地减少手术创伤刺激。CSEA是采用一点穿刺，可以用极少的局麻药用量达到完善的阻滞效果。采用0.5%布比卡因3ml，既保留了脊麻（腰麻）起效快、肌松满意、麻醉平面达T6～S1～5麻醉维持时间长，又可经硬膜外导管追加局麻药，可弥补阻滞时间不足，易于满足糖尿病患者手术的需要。CSEA将腰麻的可靠性与硬膜外麻醉的灵活性相结合，具有起效快、作用完善、麻醉用药量少的特点[2]。CSEA可在短时间内完全阻断交感神经、感觉神经及运动神经纤维，有效地抑制创伤性刺激向中枢的传导，减少机体的应激反应。CSEA装置的脊穿针（腰）穿针远较普通脊穿针细，几乎无脑脊液丢失[3]。
术前进行蛛网膜下腔注药前给予一定量的生理盐水扩容以弥补禁食引起的血容量不足。使麻醉后的血压更趋于平稳。可先采取侧卧头低脚高位，再根据麻醉平面的观察结果端节手术床的水平位，力求使麻醉平面稳定为T10以下，这样可降低由于交感神经被阻滞而引起的外周血管阻力下降以及因心血量减少而造成的血压下降。
腰麻提供的良好阻滞效果可以达到良好的肌肉松弛，利于手术的操作，缩短手术时间，减少术中的出血。术后硬膜外阵痛可减少下肢静脉血栓的发生率。
综上所述，腰麻-硬膜外联合麻醉在糖尿病手术中具有阻滞效果好、局麻药用量少、起效迅速、肌肉松弛良好等优点。同时又可很好地维持血液动力学的稳定，维持呼吸功能的稳定，值得在临床中灵活选用。
参考文献
1 李强，于萍.糖尿病足的流行病学[J].中国处方药，2010，（9）：37-39.
2 李金彪.腰-硬联合麻醉在超高龄患者髋关节置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006，22（9）：716.
3 顾正峰，胡毅平，王桂龙.腰-硬联合麻醉后平卧去枕的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2005，21（3）：209.
摘 要 目的：探讨腰-硬联合麻醉应用于糖尿病下肢血管病变手术的安全性及临床效果。方法：回顾性分析40例2型糖尿病伴下肢血管病变患者的临床资料，将40例患者平均分为两组，施行腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）组和硬膜外麻醉（EA）组，每组20例，对比分析两组的性别、年龄、糖尿病病程、血压、血脂、血糖、24小时尿白蛋白等因素。CSEA组用药0.5%盐酸布比卡因3ml，EA组用药2%利多卡因3～15ml，两组皆控制麻醉平面达T6水平，监测并记录BP、SO2、ECG、HR、血糖、血气、尿糖、尿酮体以及麻醉最高阻滞平面、到达最高阻滞平面时间，对重症糖尿病患者应监测CVP和尿量，以利于血容量的判断。结果：CSEA麻醉最高阻滞平面比EA组少（P<0.05），到达最高阻滞平面时间比EA组少（P<0.01）。术中CSEA组循环、呼吸功能较EA组稳定。CSEA组明显优于EA组。结论：CSEA综合腰麻和硬膜外麻醉具有诱导快、阻滞完善、对循环呼吸干扰少、可很好地维持血流动力学的稳定等特点。用于糖尿病患者下肢血管病变手术是安全可行的。
关键词 腰-硬联合麻醉 硬膜外麻醉 糖尿病下肢血管病变手术 麻醉的体会
腰-硬联合麻醉是手术中常见的一种椎管内阻滞技术。它既综合了腰麻阵痛起效快、神经阻滞效果完善的特点，又具有可通过硬膜外导管连续给药或术后阵痛给药的优点，增加了麻醉效果和延长了麻醉时间。采用CSEA应用于糖尿病伴下肢血管病变手术，对其临床效果进行观察，并与EA进行对比，现报告如下。
资料与方法
选择拟行下肢血管病变手术的糖尿病患者40例，随机分为CSEA组和EA组，每组20例，ASAⅠ～Ⅱ级，其中男27例，女13例，身高160～190cm，年龄47～79岁，病程6～30年，体重70～76kg。根据彩色多普勒血流探测仪检查结果：伴有下肢血管病变（血管硬化、斑块、闭塞）。彩色多普勒证实：血管阻塞低于50%～70%时进行手术，动脉重建术是治疗肢端坏疽患者大血管阻塞的重要方法之一，手术方式以转流术，即以静脉代替动脉的手术方式，对改善供血、避免截肢效果良好。
麻醉处理：糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病。许多糖尿病患者接受手术的原因即为糖尿病并发症，其中最常见的是皮肤溃疡、截肢和脓肿清除术。其中90%以上为2型糖尿病。患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变而导致下肢感染溃疡形成和（或）深部组织的破坏，会给麻醉医生带来意想不到的问题和可能出现的特殊情况。
术前评估：①心血管系统：所有的糖尿病患者手术前都要进行心功能评估，术前应该检查心电图，检查是否存在心衰。②气道：糖尿病患者的软组织增厚，常发生于关节韧带，如果颈部关节受累会造成颈部伸展困难，从而导致气管插管困难。③胃肠道：胃排空延迟和胃酸反流会增加患者在麻醉插管时反流误吸的危险。④眼睛：由于糖尿病患者导致眼内血管生长异常（视网膜病变）、白内障很常见，术中应该维持适当的麻醉深度，尤其是麻醉诱导时。术前了解肺部情况及监测血糖和尿糖。⑤肾脏：肾脏损害通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）、尿路感染，可以用抗生素治疗。⑥特殊问题：低血糖：血糖低于4mmol/L为低血糖，低血糖可引起低血压、脉压窄、出汗，而在麻醉状态下常被误以为是浅麻醉，故对糖尿病患者手术期间及术后出现难以解释的低血压或清醒延迟者，应考虑低血糖的可能。糖尿病患者应学会辨别低血糖的早期征象，随身带一些糖果。如果出现意识障碍、抽搐等可以静注50%GS 20ml，必要时可重复注射，也可肌注1mg胰高血糖素。⑦高血糖：空腹血糖>6mmol/L。只有血糖高于10mmol/L时才需要治疗，必要时推迟手术。⑧糖尿病酮症酸中毒：应给予高流量吸氧。如果患者存在严重脱水，一定要到纠正脱水后再行手术，以防麻醉时因诱导药物产生严重的低血压。酸中毒纠正后一般即可考虑手术。如外科病情不允许，则应根据血糖、血清K+、Na+、血液pH、HCO3-及尿糖、尿酮体的测定结果，在手术中补充胰岛素输液并纠正酸中毒。手术期间，应监测血糖、血气、尿糖及尿酮体以指导治疗。
麻醉前准备：麻醉前应病情判断，①根据病史判断糖尿病的类型（非胰岛素依赖型和胰岛素依赖型）；②了解病程的长短、血糖最高水平，现在控制血糖的方法（饮食、口服降糖药胰岛素及所用剂量）；③判断有无其他的糖尿病并发症及全身脏器的影响。
术前准备：⑴术前血糖控制标准：①无酮血症，尿酮体阴性；②空腹血糖保持<8.9mmol/L；③24小时尿糖定量<10g，尿糖（+）～（++）。⑵对伴有其他器官功能损害者，应了解心、肾功能，必要时检查肌酐清除率。⑶对疑有自主神经病变者，应进一步检查迷走神经及交感神经是否受累。
麻醉方法：患者至少手术前3天入院监测血糖。两组术前准备及用药相同，均肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g，入手术室后用多功能监护仪监测心电图（ECG）、无创血压（BP）和心率（HR）及脉搏、血氧饱和度（SPO2），常规吸氧。升级静脉通路，在麻醉操作前快速静滴晶体液400～500ml，然后采取患肢向上侧卧位（或坐位）。CSEA組采用国产联合穿刺针，16G/25G经L2～3点穿刺，到达硬膜外腔后穿入25G笔尖式腰麻针、缺口向患侧，见脑脊液回流后缓慢注入0.5%布比卡因3ml，注射完毕退出腰麻针，向头侧置入硬膜外导管，如麻醉平面未达到要求可以从硬膜外腔注入2%盐酸利多卡因5～10ml，以提升麻醉平面达到预定要求。然后调节手术床水平面，使床略呈头低脚高位，患者保持原来侧卧位体位15分钟。EA组用16G硬外穿刺针经（L2～3间隔穿刺，向头端置管3～5cm，按常规注入2%盐酸利多卡因3ml，观察5分钟后，视需要分次追加全量局麻药）。此期间一边监测BP、HR、R、SPO2、ECG，一边观察麻醉平面，并且观察患者的皮肤颜色和温度，如果发现患者出现皮肤发凉，伴有出汗，应考虑低血糖，检查血糖并静脉给葡萄糖治疗。术中低血压时（收缩压<基础血压30%或<90mmHg），予以麻黄素6mg，静注并加快输液，可重复给药。出现心率缓慢时（HR<55次/分）予以阿托品0.3～0.5mg肌注。术毕经硬膜外导管接PECA（0.15%罗哌卡因+0.006%吗啡）术后阵痛。 统计学处理：数据采用（x±s）表示，用t检验率的比较，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
两组的年龄、身高、体重差异无统计学意义（P>0.05），两组BP、HR、SPO2和ECG相比差异无统计学意义。
CSEA组有4例低血压，EA组有3例低血压，均为一过性，经吸氧、加快输液滴速及应用麻黄素后恢复正常。两组麻醉最高阻滞平面及达到最高阻滞平面时间比较见表1。
CESA组麻醉阻滞效果优良者占多数，明显优于EA组，而不良反应方面，两组相比差异无统计学意义，术后随访均无头痛等并发症。
糖尿病截肢患者中有85%以上都是因足部溃疡恶化导致深部组织感染或坏疽所致[1]。高龄、病程长是2型糖尿病并发下肢血管病变的危险因素。
讨 论
2型糖尿病下肢血管病变是糖尿病患者的重要并发症。是导致患者足部溃疡迁延不愈、下肢坏疽和截肢的重要原因。未经控制的糖尿病患者手术后能引起严重的糖、脂肪、蛋白质代谢和电解质紊乱。甚至诱发酮症酸中毒和致命性感染。因此，术前处理尤为重要。术前应将患者的血糖水平和代谢水平调整到最佳状态，以保持手术的顺利进行和术后切口的愈合。其中，重要的高危因素包括空腹血糖>13.3mmol/L，年龄>65岁，糖尿病病史>5年以及合并高血压和冠心病，手术时间>90分钟等。因此，应加强术前、术中、术后血糖监测。术后加强监护预防药源性低血糖发生。糖尿病患者手术带给麻醉医生很多挑战，应该仔细观察患者的临床表现，及时发现围术期的低血糖，以便患者安全接受手术。目标是尽量维持患者情况正常，从这个意义上讲，区域阻滞比全身麻醉更安全。全身麻醉对糖尿病患者的全身干扰更大。区域麻醉可以有效地避免反流、误吸和插管困难，然而也必须同樣小心低血压的发生，所以要确保输液量充足。在放置导管前，一定要清楚患者是否已经存在神经损伤。由于糖尿病患者情况特殊，麻醉选择及麻醉处理应格外认真。麻醉应尽可能地减少手术创伤刺激。CSEA是采用一点穿刺，可以用极少的局麻药用量达到完善的阻滞效果。采用0.5%布比卡因3ml，既保留了脊麻（腰麻）起效快、肌松满意、麻醉平面达T6～S1～5麻醉维持时间长，又可经硬膜外导管追加局麻药，可弥补阻滞时间不足，易于满足糖尿病患者手术的需要。CSEA将腰麻的可靠性与硬膜外麻醉的灵活性相结合，具有起效快、作用完善、麻醉用药量少的特点[2]。CSEA可在短时间内完全阻断交感神经、感觉神经及运动神经纤维，有效地抑制创伤性刺激向中枢的传导，减少机体的应激反应。CSEA装置的脊穿针（腰）穿针远较普通脊穿针细，几乎无脑脊液丢失[3]。
术前进行蛛网膜下腔注药前给予一定量的生理盐水扩容以弥补禁食引起的血容量不足。使麻醉后的血压更趋于平稳。可先采取侧卧头低脚高位，再根据麻醉平面的观察结果端节手术床的水平位，力求使麻醉平面稳定为T10以下，这样可降低由于交感神经被阻滞而引起的外周血管阻力下降以及因心血量减少而造成的血压下降。
腰麻提供的良好阻滞效果可以达到良好的肌肉松弛，利于手术的操作，缩短手术时间，减少术中的出血。术后硬膜外阵痛可减少下肢静脉血栓的发生率。
综上所述，腰麻-硬膜外联合麻醉在糖尿病手术中具有阻滞效果好、局麻药用量少、起效迅速、肌肉松弛良好等优点。同时又可很好地维持血液动力学的稳定，维持呼吸功能的稳定，值得在临床中灵活选用。
参考文献
1 李强，于萍.糖尿病足的流行病学[J].中国处方药，2010，（9）：37-39.
2 李金彪.腰-硬联合麻醉在超高龄患者髋关节置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006，22（9）：716.
3 顾正峰，胡毅平，王桂龙.腰-硬联合麻醉后平卧去枕的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2005，21（3）：209.