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[摘要] 针对医院感染管理现状，通过健全组织机构，独立设处，建立规章制度，规范感染管理与质量控制，合理使用抗菌药物，加强医院感染预防控制知识培训、重点科室的督查管理和各部门之间的协调、注重医院感染管理团队建设、提高感染管理专职队伍管理水平等方法，提高了医护人员对医院感染管理重要性的认识，使医院感染管理制度与措施得以落实，从而有效控制了医院感染率。
[关键词] 医院感染；管理；预防；控制
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）24-219-03
[Abstract] According to the present situation of hospital infection management，through to make the perfect organization and independent department，to establish the rules and regulations，to specify the infection management and quality control，to rational use the antibiotics，to strengthen the knowledge training of nosocomial infection prevention control，the supervision and management of key department，and the coordination among different sectors，to pay attention to the team building of hospital infection management，to improve the management level of full-time team in infection management and the other methods.To improve the important understanding of medical staff on hospital infection management，to implement the institutions and measures of hospital infection management，in order to effectively control the nosocomial infection rate.
[Key words] Nosocomial infection；Management；Prevention；Control
随着现代医学的发展，医院感染不断面临新的问题，医院感染的预防与控制，关系到保障患者生命安全，医院感染管理直接影响医院的医疗质量、医疗安全、医疗效益和社会效益[1]。大型综合性医院重症患者多，手术患者多，基层医院转入的危重疑难患者多，预防与控制医院感染涉及面广、环节多、易发因素多。现在的三级综合性医院，都设置感染管理科，配备了专职感染管理人员，但感染管理队伍以护理人员为主，年龄结构偏大，知识老化，管理开展目标性监测为主，但往往是统计数据，工作浮于表面，而管理的执行力度不够，管理的专业水平不高。为此，预防和控制医院感染，已是放在我们感染管理工作者面前的刻不容缓的任务。本研究分析医院感染管理现状，探讨在新形势下医院感染管理预防及其对策。
1 健全机构独立建制
为了更科学有效的做好医院感染管理工作，健全组织机构是非常必要的[2]。我院在医务部下设感染管理处，2009年开始独立设置感染管理处，按照《医院感染管理规范》的要求成立感染管理委员会，并随着人员的变动而及时调整医院感染管理处和各临床科室感染管理三级网络管理体系，充分发挥其联系管理的职能。作为医疗质量管理的职能部门，感染管理处开展目标性监测，深入临床科室开展工作，形成长效机制，严格把控医院感染管理质量关。充分发挥各临床科室网络监控医生，监控护士的作用，组织他们每季度参加感染管理网络会议，将感染控制的最新进展传达到各科室，每月按感染管理处制订的医院感染质控标准，做好自查工作，并组织医护人员学习有关感染预防控制的文件和规章制度，落实到诊疗操作的各个环节，医院领导高度重视医院感染管理的基础建设工作，加大投入力度对ICU、消毒供应中心、手术室、口腔门诊、血液透析中心、内镜中心、感染病科、垃圾房等进行改造，从布局流程和硬件设施的基础建设上进一步完善医院感染管理要求。
2 建章立制，规范管理
医院感染的管理涉及面广量大，繁琐复杂，我们根据国家卫计委下发的有关医院感染管理的法律法规及时修订和规范我们医院的感染控制标准，如《医院消毒、隔离制度》《无菌操作技术规范》《手卫生管理制度》 《医院感染病例监测与报告制度》《医院消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量改进制度》《内窥镜室医院感染管理制度》《消毒供应中心医院感染管理制度》《医疗废物管理制度》等，使医院感染管理各项工作有章可循。
2.1 做好手卫生及消毒隔离技术的培训和规范管理
医院感染通常是直接或间接由手的接触传播所致。做好手卫生已经成为降低医院感染最可行，有效，重要的措施之一[3-6]。为此在各种有关感染控制的会议上我们反复强调洗手的重要性，并利用感控周、感控月、工会活动月及大量宣传海报宣传手卫生，由院长亲自讲“手卫生的重要性”这一课，提高全院职工对手卫生重要性的认识，所有医务人员必须掌握正确的手卫生消毒方法，保证洗手与手消毒效果。全院医务人员实施洗手与卫生手消毒，手术科室及层流病房实施外科手消毒；感染管理处每季度对麻醉手术科、产房、消毒供应中心、血透中心、重症监护病房等重点部门工作人员手卫生进行抽查监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员洗手不严有关时，则及时进行工作人员手相应致病性微生物检测；感染管理处对各级医务人员进行手卫生规范的培训，对各临床科室医务人员手卫生依从性、消毒隔离操作情况进行监督，发现问题及时指出纠正，不断强化巩固医务人员的消毒隔离理念。 2.2 做好无菌物品及消毒器械的规范管理
加强对消毒供应中心、手术室等重点科室的监督管理，对医疗器械、外来医疗器械的清洗、消毒、灭菌、保管各环节加强监控管理，保证医疗器械物品消毒灭菌的合格和安全使用。我院对外来器械有严格的审批制度，查看外来器械批文，消毒灭菌参数，并有主任签字同意后，所有外来器械堵在我院消毒供应中心清洗，消毒，灭菌后方能手术。
2.3 做好消毒药械及一次性医疗用品的进货的规范管理
消毒药械和一次性使用医疗卫生用品的管理十分重要，他直接关系到患者的医疗安全[7]，根据《医院感染管理办法》要求，我们制定了“消毒药械管理制度”，严把进货质量关，全院消毒灭菌药械、一次性医疗用品由医学工程处，药学部统一采购，使用科室不得自行购入，消毒药械、一次性使用医疗器械、器具购入时，应按照国家有关规定，审核证件材料，感染管理处查验证件齐全，合格后方可购入。为确保消毒剂消毒效果，感染管理处对使用中的消毒剂定期进行细菌数抽样监测。
2.4 做好感染防控重点科室的规范管理
根据医院感染管理要求，我们制定了重点科室医院感染管理制度，有重症监护病房[8-9]、层流病房（血液病科净化仓）[10-11]、血液净化室、麻醉手术科、内窥镜室、产房、口腔科门诊、检验科、输血科、感染性疾病科、病理科、消毒供应中心等部门；定期对重点科室进行督查，特别是对ICU，神经外科开展目标性监测，定期分析反馈临床科室，从而有效降低医院感染的发生。
2.5 做好医务人员职业防护的规范管理
为了安全使用利器，减少利器损伤，我们制定了医务人员职业防护制度，《苏大附一院职业安全防护规定》《苏大附一院医务人员职业暴露防护流程》《苏大附一院职业暴露处置流程》，加强对医务人员特别是新职工的培训[12]，强化医务人员对标准预防的认识，正确的注射、穿刺操作，手术过程中锐利器械的传递要按规程进行，配备合适的利器盒，正确佩带工作帽、口罩、无菌手套、防护眼罩或面罩，加强医疗废物管理，防止医护人员针刺伤的发生。发生了职业损伤，及时报告感染管理处，及时做出职业防护的对症处理，跟踪检验结果，做相应的治疗，保护医务人员的安全。
3 合理用药，降低耐药和医源性感染
抗菌药物的不合理使用，是导致医院内源性感染和耐药菌产生的主要原因，为了有效预防控制耐药菌在医院内的传播，医院专门成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组、抗菌药物合理应用工作小组、抗菌药物合理应用评估小组，加强抗菌药物临床合理应用管理。制定了《苏大附一院抗菌药物整治活动实施方案》《苏大附一院抗菌药物临床应用管理实施细则》与各临床科室签订抗菌药物合理使用责任书，实行抗菌药物临床应用分级管理[13]，加强特殊使用抗菌药物的审批管理和部分Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的审批，加强医务人员的培训和考核，实行抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制，建立细菌耐药预警机制，出现耐药菌及时通知临床科室，采取相应隔离措施，防止耐药菌播散，每月统计微生物标本送检率，耐药菌检出分布及药物敏感情况，每季度统计病源菌分布及药物敏感情况分析并在网上通报，有效提高了抗菌药物的合理使用。
4 做好培训加强防范
为了使医院各级各类医务人员在医院感染管理中认真履行各自的岗位职责，不断了解和更新医院感染管理基础理论和相关进展，熟练掌握医院感染预防控制知识和相关技能[14]。我们制定了《医院感染培训制度》，每年对新上岗的人员进行培训，实行相关上岗人员和工勤人员进行感染预防与控制相关知识岗前培训，时间不少于3h，考试合格方可上岗；每年至少开展2次全院性感染管理知识培训，内容包括各类感染管理基础知识、管理要求、医院内各类消毒隔离规章制度和最新法律法规等；每季度对兼职监控医生、监控护士进行培训，内容包括各类感染管理知识和职责教育；根据最新管理要求和规范，有重点地组织转科感染管理培训，重点科室进行手卫生、消毒隔离、目标性监测、预防医院感染暴发等专项培训；随时接受全院各科、各类人员咨询，并给予业务指导；将最新感染管理要求和规范下发各科，组织学习和考试；发现问题随时进行现场教育和个别指导。
5 沟通协调持续改进
医院感染管理工作涉及医院各个部门，与各临床科室、医务部、护理部、药学部、检验科、医学工程处、信息处、后勤处等都有业务联系，因此感染管理专职人员要善于沟通协调，发挥各部门的工作特点，保持良好的工作关系，保证每一个环节正常有序的运转，才能做好医院感染管理工作。因此，我们每季度召开感染控制网络会议，将感染管理的监测结果向各科室通报，将抗菌药物和耐药菌监测结果在医院局域网上公布，每半年召开感染管理委员会会议，加强与各委员的沟通交流，及时了解感染管理工作在具体落实方面存在的困难与问题，从而持续改进，不断完善，提高感染管理的质量，保证医疗安全。
6 注重团队建设加强多学科协作
随着医疗技术的高速发展，大量复杂的新技术、新设备给消毒灭菌技术带来了新课题，医院感染管理跨度大，医院感染管理学科与临床医学、微生物学、流行病学、传染病学、统计学、消毒学、抗菌药物学、护理学、建筑设计学等多学科存在交叉渗透，感染控制工作的推进需要多学科、多专业有较高专业水平的团队齐心协作，这就要求现代的医院感染管理团队要配备具有临床医学、流行病学、微生物学、药学、护理学、卫生管理学等综合知识的医院感染管理团队，提升医院感染管理专职人员的整体素质和管理水平，制定切实可行的制度计划，有针对性制定控制措施并进行指导实施，强化医院感染管理常规化和监测规范化，从而有效控制医院感染的发生[15]。
综上所述，通过健全机构，独立设处，建章立制，规范管理，合理使用抗菌药物，加强医院感染预防控制知识培训，加强重点部门督查，注重沟通加强各部门之间的协调，持续感染控制质量改进，注重团队建设和加强多学科协作，提高医护人员对预防控制医院感染重要性的全面认识，使医院感染管理制度与措施得以切实有效地落实，可有效地预防和控制医院感染的聚集。
[关键词] 医院感染；管理；预防；控制
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）24-219-03
[Abstract] According to the present situation of hospital infection management，through to make the perfect organization and independent department，to establish the rules and regulations，to specify the infection management and quality control，to rational use the antibiotics，to strengthen the knowledge training of nosocomial infection prevention control，the supervision and management of key department，and the coordination among different sectors，to pay attention to the team building of hospital infection management，to improve the management level of full-time team in infection management and the other methods.To improve the important understanding of medical staff on hospital infection management，to implement the institutions and measures of hospital infection management，in order to effectively control the nosocomial infection rate.
[Key words] Nosocomial infection；Management；Prevention；Control
随着现代医学的发展，医院感染不断面临新的问题，医院感染的预防与控制，关系到保障患者生命安全，医院感染管理直接影响医院的医疗质量、医疗安全、医疗效益和社会效益[1]。大型综合性医院重症患者多，手术患者多，基层医院转入的危重疑难患者多，预防与控制医院感染涉及面广、环节多、易发因素多。现在的三级综合性医院，都设置感染管理科，配备了专职感染管理人员，但感染管理队伍以护理人员为主，年龄结构偏大，知识老化，管理开展目标性监测为主，但往往是统计数据，工作浮于表面，而管理的执行力度不够，管理的专业水平不高。为此，预防和控制医院感染，已是放在我们感染管理工作者面前的刻不容缓的任务。本研究分析医院感染管理现状，探讨在新形势下医院感染管理预防及其对策。
1 健全机构独立建制
为了更科学有效的做好医院感染管理工作，健全组织机构是非常必要的[2]。我院在医务部下设感染管理处，2009年开始独立设置感染管理处，按照《医院感染管理规范》的要求成立感染管理委员会，并随着人员的变动而及时调整医院感染管理处和各临床科室感染管理三级网络管理体系，充分发挥其联系管理的职能。作为医疗质量管理的职能部门，感染管理处开展目标性监测，深入临床科室开展工作，形成长效机制，严格把控医院感染管理质量关。充分发挥各临床科室网络监控医生，监控护士的作用，组织他们每季度参加感染管理网络会议，将感染控制的最新进展传达到各科室，每月按感染管理处制订的医院感染质控标准，做好自查工作，并组织医护人员学习有关感染预防控制的文件和规章制度，落实到诊疗操作的各个环节，医院领导高度重视医院感染管理的基础建设工作，加大投入力度对ICU、消毒供应中心、手术室、口腔门诊、血液透析中心、内镜中心、感染病科、垃圾房等进行改造，从布局流程和硬件设施的基础建设上进一步完善医院感染管理要求。
2 建章立制，规范管理
医院感染的管理涉及面广量大，繁琐复杂，我们根据国家卫计委下发的有关医院感染管理的法律法规及时修订和规范我们医院的感染控制标准，如《医院消毒、隔离制度》《无菌操作技术规范》《手卫生管理制度》 《医院感染病例监测与报告制度》《医院消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量改进制度》《内窥镜室医院感染管理制度》《消毒供应中心医院感染管理制度》《医疗废物管理制度》等，使医院感染管理各项工作有章可循。
2.1 做好手卫生及消毒隔离技术的培训和规范管理
医院感染通常是直接或间接由手的接触传播所致。做好手卫生已经成为降低医院感染最可行，有效，重要的措施之一[3-6]。为此在各种有关感染控制的会议上我们反复强调洗手的重要性，并利用感控周、感控月、工会活动月及大量宣传海报宣传手卫生，由院长亲自讲“手卫生的重要性”这一课，提高全院职工对手卫生重要性的认识，所有医务人员必须掌握正确的手卫生消毒方法，保证洗手与手消毒效果。全院医务人员实施洗手与卫生手消毒，手术科室及层流病房实施外科手消毒；感染管理处每季度对麻醉手术科、产房、消毒供应中心、血透中心、重症监护病房等重点部门工作人员手卫生进行抽查监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员洗手不严有关时，则及时进行工作人员手相应致病性微生物检测；感染管理处对各级医务人员进行手卫生规范的培训，对各临床科室医务人员手卫生依从性、消毒隔离操作情况进行监督，发现问题及时指出纠正，不断强化巩固医务人员的消毒隔离理念。 2.2 做好无菌物品及消毒器械的规范管理
加强对消毒供应中心、手术室等重点科室的监督管理，对医疗器械、外来医疗器械的清洗、消毒、灭菌、保管各环节加强监控管理，保证医疗器械物品消毒灭菌的合格和安全使用。我院对外来器械有严格的审批制度，查看外来器械批文，消毒灭菌参数，并有主任签字同意后，所有外来器械堵在我院消毒供应中心清洗，消毒，灭菌后方能手术。
2.3 做好消毒药械及一次性医疗用品的进货的规范管理
消毒药械和一次性使用医疗卫生用品的管理十分重要，他直接关系到患者的医疗安全[7]，根据《医院感染管理办法》要求，我们制定了“消毒药械管理制度”，严把进货质量关，全院消毒灭菌药械、一次性医疗用品由医学工程处，药学部统一采购，使用科室不得自行购入，消毒药械、一次性使用医疗器械、器具购入时，应按照国家有关规定，审核证件材料，感染管理处查验证件齐全，合格后方可购入。为确保消毒剂消毒效果，感染管理处对使用中的消毒剂定期进行细菌数抽样监测。
2.4 做好感染防控重点科室的规范管理
根据医院感染管理要求，我们制定了重点科室医院感染管理制度，有重症监护病房[8-9]、层流病房（血液病科净化仓）[10-11]、血液净化室、麻醉手术科、内窥镜室、产房、口腔科门诊、检验科、输血科、感染性疾病科、病理科、消毒供应中心等部门；定期对重点科室进行督查，特别是对ICU，神经外科开展目标性监测，定期分析反馈临床科室，从而有效降低医院感染的发生。
2.5 做好医务人员职业防护的规范管理
为了安全使用利器，减少利器损伤，我们制定了医务人员职业防护制度，《苏大附一院职业安全防护规定》《苏大附一院医务人员职业暴露防护流程》《苏大附一院职业暴露处置流程》，加强对医务人员特别是新职工的培训[12]，强化医务人员对标准预防的认识，正确的注射、穿刺操作，手术过程中锐利器械的传递要按规程进行，配备合适的利器盒，正确佩带工作帽、口罩、无菌手套、防护眼罩或面罩，加强医疗废物管理，防止医护人员针刺伤的发生。发生了职业损伤，及时报告感染管理处，及时做出职业防护的对症处理，跟踪检验结果，做相应的治疗，保护医务人员的安全。
3 合理用药，降低耐药和医源性感染
抗菌药物的不合理使用，是导致医院内源性感染和耐药菌产生的主要原因，为了有效预防控制耐药菌在医院内的传播，医院专门成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组、抗菌药物合理应用工作小组、抗菌药物合理应用评估小组，加强抗菌药物临床合理应用管理。制定了《苏大附一院抗菌药物整治活动实施方案》《苏大附一院抗菌药物临床应用管理实施细则》与各临床科室签订抗菌药物合理使用责任书，实行抗菌药物临床应用分级管理[13]，加强特殊使用抗菌药物的审批管理和部分Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的审批，加强医务人员的培训和考核，实行抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制，建立细菌耐药预警机制，出现耐药菌及时通知临床科室，采取相应隔离措施，防止耐药菌播散，每月统计微生物标本送检率，耐药菌检出分布及药物敏感情况，每季度统计病源菌分布及药物敏感情况分析并在网上通报，有效提高了抗菌药物的合理使用。
4 做好培训加强防范
为了使医院各级各类医务人员在医院感染管理中认真履行各自的岗位职责，不断了解和更新医院感染管理基础理论和相关进展，熟练掌握医院感染预防控制知识和相关技能[14]。我们制定了《医院感染培训制度》，每年对新上岗的人员进行培训，实行相关上岗人员和工勤人员进行感染预防与控制相关知识岗前培训，时间不少于3h，考试合格方可上岗；每年至少开展2次全院性感染管理知识培训，内容包括各类感染管理基础知识、管理要求、医院内各类消毒隔离规章制度和最新法律法规等；每季度对兼职监控医生、监控护士进行培训，内容包括各类感染管理知识和职责教育；根据最新管理要求和规范，有重点地组织转科感染管理培训，重点科室进行手卫生、消毒隔离、目标性监测、预防医院感染暴发等专项培训；随时接受全院各科、各类人员咨询，并给予业务指导；将最新感染管理要求和规范下发各科，组织学习和考试；发现问题随时进行现场教育和个别指导。
5 沟通协调持续改进
医院感染管理工作涉及医院各个部门，与各临床科室、医务部、护理部、药学部、检验科、医学工程处、信息处、后勤处等都有业务联系，因此感染管理专职人员要善于沟通协调，发挥各部门的工作特点，保持良好的工作关系，保证每一个环节正常有序的运转，才能做好医院感染管理工作。因此，我们每季度召开感染控制网络会议，将感染管理的监测结果向各科室通报，将抗菌药物和耐药菌监测结果在医院局域网上公布，每半年召开感染管理委员会会议，加强与各委员的沟通交流，及时了解感染管理工作在具体落实方面存在的困难与问题，从而持续改进，不断完善，提高感染管理的质量，保证医疗安全。
6 注重团队建设加强多学科协作
随着医疗技术的高速发展，大量复杂的新技术、新设备给消毒灭菌技术带来了新课题，医院感染管理跨度大，医院感染管理学科与临床医学、微生物学、流行病学、传染病学、统计学、消毒学、抗菌药物学、护理学、建筑设计学等多学科存在交叉渗透，感染控制工作的推进需要多学科、多专业有较高专业水平的团队齐心协作，这就要求现代的医院感染管理团队要配备具有临床医学、流行病学、微生物学、药学、护理学、卫生管理学等综合知识的医院感染管理团队，提升医院感染管理专职人员的整体素质和管理水平，制定切实可行的制度计划，有针对性制定控制措施并进行指导实施，强化医院感染管理常规化和监测规范化，从而有效控制医院感染的发生[15]。
综上所述，通过健全机构，独立设处，建章立制，规范管理，合理使用抗菌药物，加强医院感染预防控制知识培训，加强重点部门督查，注重沟通加强各部门之间的协调，持续感染控制质量改进，注重团队建设和加强多学科协作，提高医护人员对预防控制医院感染重要性的全面认识，使医院感染管理制度与措施得以切实有效地落实，可有效地预防和控制医院感染的聚集。