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目的探讨心脏外科领域质量监督的方法。方法某一医生一年中共进行233例体外循环手术关胸操作,第112例、第215例、第219例、第230例、第231例患者因术后出血量过多而需要进行再开胸止血;采用累计求和法（CUSUM）进行统计,设定目标失败率为2%,警告失败率为5%。结果在本阶段中,A医生手术再开胸止血发生率尚低于2%。结论①相对集中出现的手术失败原因包括：偶然因素、人为因素和某一时间段内所呈现的频发高危因素等等;②手术失败的原因可以划分为技术层面、管理层面和人为层面;而失败也可以划分为显性失败和隐性失败