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【摘要】 目的：比较闭合复位克氏针与切开复位抽出钢丝内固定治疗骨性锤状指的临床疗效。方法：2010年3月-2013年8月共治疗46例Ⅰb、Ⅱb型骨性锤状指患者，采用闭合复位克氏针内固定治疗23例，应用2枚克氏针固定撕脱骨折块于远节指骨，并应用1枚克氏针固定远指间关节于中立位；采用切开复位抽出钢丝法治疗23例。研究项目包括手术时间、骨折愈合时间、Crawford优良率评价及并发症。结果：术后随访时间为6～12个月。闭合复位克氏针内固定组手术时间及骨折愈合时间明显短于抽出钢丝组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；但两组Crawford优良率评价差异无统计学意义。克氏针组并发症少于抽出钢丝组。结论：骨性锤状指Ⅰb、Ⅱb型治疗时，应用闭合复位克氏针内固定比切开复位抽出钢丝内固定手术操作简单，手术时间短，骨折愈合快，骨折固定牢固且并发症少。
【关键词】 指损伤； 骨折内固定术； 伸指肌腱； 骨性锤状指
手指Ⅰ区指伸肌腱断裂伴远节指骨基底背侧撕脱骨折，表现为手指远指间关节屈曲、背伸不能的一种畸形称为骨性锤状指。顾玉东等[1]认为此种损伤常见于青壮年，多因强力伸指时，在暴力打击下猛然屈曲，引起伸肌腱断裂或连同骨片撕脱（如打篮球、棒球）所致。锤状指不仅导致疼痛，而且会引起功能障碍并影响美观。临床上常采用Wehbe和Schneider[2]分类：Ⅰ型，骨折无脱位；Ⅱ型，骨折并半脱位；Ⅲ型，干骺端损伤。各型又分3个亚型：a，骨折片小于关节面1/3；b，骨折片为关节面1/3～2/3；c，骨折片大于关节面2/3。
临床上对于末节指骨基底背侧撕脱骨折块大于关节面1/3的骨性锤状指常给予手术治疗，手术方法包括闭合复位内固定及切开复位内固定。当骨折块较大、脱位明显或伴有旋转时，或对于陈旧性骨性锤状指，闭合复位内固定很难维持撕脱骨折块的复位及固定[3]。2010年3月-2013年8月，本科共收治46例Ⅰb型和Ⅱb型骨性锤状指患者，将患者随机分成两组，一组采用闭合复位克氏针内固定治疗，另一组采用抽出钢丝内固定治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者均为新鲜闭合性损伤，闭合复位克氏针组23例，Ⅰb型13例，Ⅱb型10例；男14例，女9例；年龄21～60岁；伤指指别：示指4例，中指5例，环指8例，小指6例。切开复位抽出钢丝组23例，Ⅰb型13例，Ⅱb型10例；男13例，女10例；年龄20～60岁；伤指指别：示指3例，中指5例，环指8例，小指7例。在受伤后3～5 d内手术。纳入标准：（1）所有患者均有明确的外伤史，伤后出现手指远指间关节锤状指畸形。
（2）固定前均接受X射线检查（图1），确诊为Ⅰb型和Ⅱb型骨性锤状指患者。（3）固定前均签订知情同意书。排除标准：（1）合并全身其他部位严重创伤的患者。（2）合并糖尿病的患者。（3）合并骨及关节转移性肿瘤的患者。（4）合并严重骨质疏松的患者。（5）随访时间少于6个月的患者。（6）陈旧性骨性锤状指。（7）撕脱骨折粉碎者。
1.2 手术方法
1.2.1 闭合复位克氏针组 手术在指神经阻滞麻醉与C臂机下进行。首先用直径1 mm注射器针头在指背正中线以45°向远端插入骨折块下，当注射器针头顶端触及中节指骨头时，向远侧倾斜注射器针头90°，将骨折块推向远端，并将注射器针头插入中节指骨，屈曲近指间关节，背伸牵引远指间关节使骨折复位，应用2枚0.8 mm的克氏针垂直骨折端将撕脱骨折块固定于远节指骨，两枚克氏针间距约2～4 mm，远端经指腹穿出，克氏针近端位于撕脱骨折块背侧，保留1～2 mm长度，克氏针尾端于指腹处折弯并剪短，拔除注射器针头，最后，将另一直径0.8 mm的克氏针固定于远指间关节伸直中立位（图2、3）。
1.2.2 抽出钢丝组 取远指间关节背侧Z形切口，常规抽出钢丝并钮扣固定。应用一直径0.8 mm的克氏针固定远指间关节背伸15°。
1.2.3 术后处理 术后两组患者掌指关节及近指间关节正常活动，远指间关节无需外固定。闭合复位克氏针组在术后4周拆除远指间关节克氏针，鼓励患者进行轻微被动屈伸远指间关节功能锻炼，术后6周拆除两组全部内固定，随后进行主、被动屈伸远指间关节功能锻炼，并逐渐加大锻炼程度。
1.3 观察指标及疗效评价标准 观察两组患者的手术时间、骨折愈合时间及固定后并发症的发生情况。比较两组患者Crawford锤状指疗效：优，远指间关节屈伸活动正常，无疼痛；良，远指间关节有少于10°的主动伸直限制，屈曲活动正常，无疼痛；可，远指间关节有10°～25°的主动伸直限制，不伴任何程度的屈曲活动受限，无疼痛；差，远指间关节有大于25°的主动伸直限制或存在持续性关节疼痛[4]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件进行数据分析，两组患者骨折愈合时间及手术时间比较采用两独立样本t检验，两组间疗效评价标准评估及并发症发生率比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的随访、手术时间、骨折愈合及固定后并发症的发生情况 46例患者无中途退出者，最终均进入结果分析。两组患者的随访时间为6～12个月，闭合复位克氏针组随访时间为（8.5±1.4）个月，与抽出钢丝组的（8.7±1.3）个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）。闭合复位克氏针组手术时间为25～45 min，平均（29.3±6.5）min；抽出钢丝组手术时间为36～50 min，平均（42.3±7.5）min，两组比较，差异有显著统计学意义（P<0.05）。闭合复位克氏针组骨折愈合平均时间（4.5±0.8）周，抽出钢丝组骨折愈合平均时间（6.0±1.1）周，两组比较差异有显著统计学意义（P<0.05）。闭合复位克氏针组术后无针道感染发生，1例指甲轻度畸形隆起；1例轻度指腹麻木不适，拔除克氏针后1个月指腹感觉恢复正常；1例术中撕脱骨折块粉碎，术后给予支具固定远指间关节背伸10°～15°，最终骨折达到骨性愈合；1例骨折旋转移位及畸形愈合，关节面欠光滑，但关节活动无明显受限。抽出钢丝组术后出现1例切口感染和皮肤坏死；2例指甲畸形；1例指腹压疮，经换药后愈合，指腹处残留瘢痕；1例钢丝松动致骨折移位畸形愈合，关节面不平整，关节活动虽有一定影响，但随访期内无明显患指疼痛，未给予特殊处理。在内固定物取出时，抽出钢丝组出现2例钢丝抽出断裂，经再次手术取出。闭合复位克氏针组的并发症发生率为17.4%，低于抽出钢丝组的21.7%，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 2.2 两组患者Crawford锤状指疗效评价 闭合复位克氏针组优15例，良6例，可2例，优良率为91.3%；抽出钢丝组优14例，良6例，可3例，优良率为86.9%；两组优良率评估比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
目前，手术治疗骨性锤状指方法主要有切开复位内固定及闭合复位内固定。切开内固定方法主要有改良钢丝抽出缝合法、克氏针固定法及AO微型钩板治疗[5-10]，临床报告疗效各异。切开复位手术需要对软组织进行分离显露，操作复杂，对骨折局部环境侵扰较大，术后易出现软组织粘连及切口感染，术后恢复慢。1988年Ishiguro等[11]首次采用双克氏针阻挡法进行闭合复位固定治疗骨性锤状指，取得较好的疗效，但潜在伸肌腱松弛及关节活动度丢失的可能。Tetik等[12]将其进行方法改良，以增加活动度，降低伸肌腱松弛的可能性。熊革等[13]在此基础上，加用1根辅助针将骨折块固定于远节指骨，通过其撬拨作用协助复位后，再将此针向前推进固定，防止骨折块术后向背侧旋转移位。在此基础上，笔者对Ⅰb、Ⅱb型骨性锤状指患者采用闭合复位双克氏针固定撕脱骨折块，并应用1枚克氏针固定远指间关节于中立位。其优点是微创下使骨折达到解剖复位，不需切开分离软组织，对局部微环境的侵扰小，能够降低软组织粘连及切口感染机会，并应用2枚细克氏针固定撕脱骨折块，谌丰等[14]认为2枚细克氏针固定撕脱骨折块，固定牢固，能有效防止撕脱骨折块移位及旋转，促进骨折愈合。且远指间关节伸直中立位固定，避免过伸位固定引起的指背皮肤挛缩以及指间关节活动不良，有利于关节屈伸功能的恢复，术后内固定时间缩短，内固定取出容易，能早期进行功能锻炼，远指间关节功能恢复好。但是，闭合复位手术需要在C臂机下进行，要求注射器针头能准确地插入骨折块下方进行复位，要求固定撕脱骨折块2枚克氏针尽量一次固定成功，否则，多次穿针易造成撕脱骨折块粉碎，但只要C型臂下定位准确，具有一定经验，一次成功率高。抽出钢丝手术操作相对复杂，Damron等[15]认为此种手术方法虽然术中能直视下对骨折进行解剖复位，但骨折端为外力间接固定，存在骨折固定不牢因素。
综上所述，与开放复位抽出钢丝法比较，闭合复位克氏针固定法具有对局部结构侵扰少，骨折愈合快，手术时间短，骨折固定牢固，术后主观舒适度更高，恢复相对较快，内固定物取出方便等优点，是治疗骨性锤状指一种简便、有效的方法，患指功能恢复较理想，疗效可靠，值得推广。
参考文献
[1]顾玉东，王尌寰，待德.手外科学[M].上海：上海医科大学出版杜，1999：434-436.
[2] Wehbé M A， Schneider L H. Mallet fractures[J]. Bone Joint Surg Am，1984，66（5）：658-669.
[3] Lee S K， Kim K J， Yang D S， et al. Medhned extension-block K-wire fixation technique for the treatment of bony mallet finger[J]. Orthopedics，2010，33（10）：728.
[4] Crawford G P. The molded polythene splint for mallet finger defomtities[J]. J Hand Surg Am，1984，9（2）：231-237.
[5]钱俊，芮永军，寿奎水，等.改良法治疗指伸肌腱止点撕脱伤[J].实用手外科杂志，2010，24（1）：53-54.
[6]柯尊山，芮永军，寿奎水，等.克氏针张力牵引法治疗锤状指[J].中华手外科杂志，2010，26（4）：247-248.
[7]江波，王培吉，赵家举，等.克氏针与抽出钢丝内固定治疗骨性锤状指的比较研究[J].中华手外科杂志，2015，31（1）：3-5.
[8]陈凯，邹正荣，李刚，等.克氏针治疗新鲜闭合性锤状指[J].中华手外科杂志，2010，26（3）：192.
[9] Theivendran K， Mahon A， Rajaratnam V. A novel hook plate fixation technique for the treatment of mallet fractures[J]. Ann Hast Sure，2007，58（1）：112-115.
[10] Teoh L C， Lee I Y. Mallet fractures： a novel approach to internal fixation using a hook plate[J]. Hand Surg Eur，2007，32（1）：24-30.
[11] Ishiguro T， Inoue K， Matsubayashi T. A new method of closed reduction for mallet fracture[J]. Jpn Soc Surg Hand，1988，5：444-447.
[12] Tetik C， Gudemez E. Modification of the extension block Kirschner wire technique for mallet fractures[J]. Clin Orthop Relat Res，2002，（404）：284-290.
[13]熊革，中村蓼吾.石黑法治疗伴撕脱骨折的锤状指[J].中国修复重建外科杂志，2004，18（2）：138-141.
[14]谌丰，黄小红.微型钛板与交叉克氏针治疗掌指骨骨折的疗效比较[J].中华手外科杂志，2009，25（5）：286-287.
[15] Damron T A， Engber W D. Surgical treatment of mallet finger fractures by tension band technique[J].Clin Orthop Relat Res，1994，300（300）：133-140.
（收稿日期：2015-09-24）
（本文编辑：王宇）
【关键词】 指损伤； 骨折内固定术； 伸指肌腱； 骨性锤状指
手指Ⅰ区指伸肌腱断裂伴远节指骨基底背侧撕脱骨折，表现为手指远指间关节屈曲、背伸不能的一种畸形称为骨性锤状指。顾玉东等[1]认为此种损伤常见于青壮年，多因强力伸指时，在暴力打击下猛然屈曲，引起伸肌腱断裂或连同骨片撕脱（如打篮球、棒球）所致。锤状指不仅导致疼痛，而且会引起功能障碍并影响美观。临床上常采用Wehbe和Schneider[2]分类：Ⅰ型，骨折无脱位；Ⅱ型，骨折并半脱位；Ⅲ型，干骺端损伤。各型又分3个亚型：a，骨折片小于关节面1/3；b，骨折片为关节面1/3～2/3；c，骨折片大于关节面2/3。
临床上对于末节指骨基底背侧撕脱骨折块大于关节面1/3的骨性锤状指常给予手术治疗，手术方法包括闭合复位内固定及切开复位内固定。当骨折块较大、脱位明显或伴有旋转时，或对于陈旧性骨性锤状指，闭合复位内固定很难维持撕脱骨折块的复位及固定[3]。2010年3月-2013年8月，本科共收治46例Ⅰb型和Ⅱb型骨性锤状指患者，将患者随机分成两组，一组采用闭合复位克氏针内固定治疗，另一组采用抽出钢丝内固定治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者均为新鲜闭合性损伤，闭合复位克氏针组23例，Ⅰb型13例，Ⅱb型10例；男14例，女9例；年龄21～60岁；伤指指别：示指4例，中指5例，环指8例，小指6例。切开复位抽出钢丝组23例，Ⅰb型13例，Ⅱb型10例；男13例，女10例；年龄20～60岁；伤指指别：示指3例，中指5例，环指8例，小指7例。在受伤后3～5 d内手术。纳入标准：（1）所有患者均有明确的外伤史，伤后出现手指远指间关节锤状指畸形。
（2）固定前均接受X射线检查（图1），确诊为Ⅰb型和Ⅱb型骨性锤状指患者。（3）固定前均签订知情同意书。排除标准：（1）合并全身其他部位严重创伤的患者。（2）合并糖尿病的患者。（3）合并骨及关节转移性肿瘤的患者。（4）合并严重骨质疏松的患者。（5）随访时间少于6个月的患者。（6）陈旧性骨性锤状指。（7）撕脱骨折粉碎者。
1.2 手术方法
1.2.1 闭合复位克氏针组 手术在指神经阻滞麻醉与C臂机下进行。首先用直径1 mm注射器针头在指背正中线以45°向远端插入骨折块下，当注射器针头顶端触及中节指骨头时，向远侧倾斜注射器针头90°，将骨折块推向远端，并将注射器针头插入中节指骨，屈曲近指间关节，背伸牵引远指间关节使骨折复位，应用2枚0.8 mm的克氏针垂直骨折端将撕脱骨折块固定于远节指骨，两枚克氏针间距约2～4 mm，远端经指腹穿出，克氏针近端位于撕脱骨折块背侧，保留1～2 mm长度，克氏针尾端于指腹处折弯并剪短，拔除注射器针头，最后，将另一直径0.8 mm的克氏针固定于远指间关节伸直中立位（图2、3）。
1.2.2 抽出钢丝组 取远指间关节背侧Z形切口，常规抽出钢丝并钮扣固定。应用一直径0.8 mm的克氏针固定远指间关节背伸15°。
1.2.3 术后处理 术后两组患者掌指关节及近指间关节正常活动，远指间关节无需外固定。闭合复位克氏针组在术后4周拆除远指间关节克氏针，鼓励患者进行轻微被动屈伸远指间关节功能锻炼，术后6周拆除两组全部内固定，随后进行主、被动屈伸远指间关节功能锻炼，并逐渐加大锻炼程度。
1.3 观察指标及疗效评价标准 观察两组患者的手术时间、骨折愈合时间及固定后并发症的发生情况。比较两组患者Crawford锤状指疗效：优，远指间关节屈伸活动正常，无疼痛；良，远指间关节有少于10°的主动伸直限制，屈曲活动正常，无疼痛；可，远指间关节有10°～25°的主动伸直限制，不伴任何程度的屈曲活动受限，无疼痛；差，远指间关节有大于25°的主动伸直限制或存在持续性关节疼痛[4]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件进行数据分析，两组患者骨折愈合时间及手术时间比较采用两独立样本t检验，两组间疗效评价标准评估及并发症发生率比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的随访、手术时间、骨折愈合及固定后并发症的发生情况 46例患者无中途退出者，最终均进入结果分析。两组患者的随访时间为6～12个月，闭合复位克氏针组随访时间为（8.5±1.4）个月，与抽出钢丝组的（8.7±1.3）个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）。闭合复位克氏针组手术时间为25～45 min，平均（29.3±6.5）min；抽出钢丝组手术时间为36～50 min，平均（42.3±7.5）min，两组比较，差异有显著统计学意义（P<0.05）。闭合复位克氏针组骨折愈合平均时间（4.5±0.8）周，抽出钢丝组骨折愈合平均时间（6.0±1.1）周，两组比较差异有显著统计学意义（P<0.05）。闭合复位克氏针组术后无针道感染发生，1例指甲轻度畸形隆起；1例轻度指腹麻木不适，拔除克氏针后1个月指腹感觉恢复正常；1例术中撕脱骨折块粉碎，术后给予支具固定远指间关节背伸10°～15°，最终骨折达到骨性愈合；1例骨折旋转移位及畸形愈合，关节面欠光滑，但关节活动无明显受限。抽出钢丝组术后出现1例切口感染和皮肤坏死；2例指甲畸形；1例指腹压疮，经换药后愈合，指腹处残留瘢痕；1例钢丝松动致骨折移位畸形愈合，关节面不平整，关节活动虽有一定影响，但随访期内无明显患指疼痛，未给予特殊处理。在内固定物取出时，抽出钢丝组出现2例钢丝抽出断裂，经再次手术取出。闭合复位克氏针组的并发症发生率为17.4%，低于抽出钢丝组的21.7%，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 2.2 两组患者Crawford锤状指疗效评价 闭合复位克氏针组优15例，良6例，可2例，优良率为91.3%；抽出钢丝组优14例，良6例，可3例，优良率为86.9%；两组优良率评估比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
目前，手术治疗骨性锤状指方法主要有切开复位内固定及闭合复位内固定。切开内固定方法主要有改良钢丝抽出缝合法、克氏针固定法及AO微型钩板治疗[5-10]，临床报告疗效各异。切开复位手术需要对软组织进行分离显露，操作复杂，对骨折局部环境侵扰较大，术后易出现软组织粘连及切口感染，术后恢复慢。1988年Ishiguro等[11]首次采用双克氏针阻挡法进行闭合复位固定治疗骨性锤状指，取得较好的疗效，但潜在伸肌腱松弛及关节活动度丢失的可能。Tetik等[12]将其进行方法改良，以增加活动度，降低伸肌腱松弛的可能性。熊革等[13]在此基础上，加用1根辅助针将骨折块固定于远节指骨，通过其撬拨作用协助复位后，再将此针向前推进固定，防止骨折块术后向背侧旋转移位。在此基础上，笔者对Ⅰb、Ⅱb型骨性锤状指患者采用闭合复位双克氏针固定撕脱骨折块，并应用1枚克氏针固定远指间关节于中立位。其优点是微创下使骨折达到解剖复位，不需切开分离软组织，对局部微环境的侵扰小，能够降低软组织粘连及切口感染机会，并应用2枚细克氏针固定撕脱骨折块，谌丰等[14]认为2枚细克氏针固定撕脱骨折块，固定牢固，能有效防止撕脱骨折块移位及旋转，促进骨折愈合。且远指间关节伸直中立位固定，避免过伸位固定引起的指背皮肤挛缩以及指间关节活动不良，有利于关节屈伸功能的恢复，术后内固定时间缩短，内固定取出容易，能早期进行功能锻炼，远指间关节功能恢复好。但是，闭合复位手术需要在C臂机下进行，要求注射器针头能准确地插入骨折块下方进行复位，要求固定撕脱骨折块2枚克氏针尽量一次固定成功，否则，多次穿针易造成撕脱骨折块粉碎，但只要C型臂下定位准确，具有一定经验，一次成功率高。抽出钢丝手术操作相对复杂，Damron等[15]认为此种手术方法虽然术中能直视下对骨折进行解剖复位，但骨折端为外力间接固定，存在骨折固定不牢因素。
综上所述，与开放复位抽出钢丝法比较，闭合复位克氏针固定法具有对局部结构侵扰少，骨折愈合快，手术时间短，骨折固定牢固，术后主观舒适度更高，恢复相对较快，内固定物取出方便等优点，是治疗骨性锤状指一种简便、有效的方法，患指功能恢复较理想，疗效可靠，值得推广。
参考文献
[1]顾玉东，王尌寰，待德.手外科学[M].上海：上海医科大学出版杜，1999：434-436.
[2] Wehbé M A， Schneider L H. Mallet fractures[J]. Bone Joint Surg Am，1984，66（5）：658-669.
[3] Lee S K， Kim K J， Yang D S， et al. Medhned extension-block K-wire fixation technique for the treatment of bony mallet finger[J]. Orthopedics，2010，33（10）：728.
[4] Crawford G P. The molded polythene splint for mallet finger defomtities[J]. J Hand Surg Am，1984，9（2）：231-237.
[5]钱俊，芮永军，寿奎水，等.改良法治疗指伸肌腱止点撕脱伤[J].实用手外科杂志，2010，24（1）：53-54.
[6]柯尊山，芮永军，寿奎水，等.克氏针张力牵引法治疗锤状指[J].中华手外科杂志，2010，26（4）：247-248.
[7]江波，王培吉，赵家举，等.克氏针与抽出钢丝内固定治疗骨性锤状指的比较研究[J].中华手外科杂志，2015，31（1）：3-5.
[8]陈凯，邹正荣，李刚，等.克氏针治疗新鲜闭合性锤状指[J].中华手外科杂志，2010，26（3）：192.
[9] Theivendran K， Mahon A， Rajaratnam V. A novel hook plate fixation technique for the treatment of mallet fractures[J]. Ann Hast Sure，2007，58（1）：112-115.
[10] Teoh L C， Lee I Y. Mallet fractures： a novel approach to internal fixation using a hook plate[J]. Hand Surg Eur，2007，32（1）：24-30.
[11] Ishiguro T， Inoue K， Matsubayashi T. A new method of closed reduction for mallet fracture[J]. Jpn Soc Surg Hand，1988，5：444-447.
[12] Tetik C， Gudemez E. Modification of the extension block Kirschner wire technique for mallet fractures[J]. Clin Orthop Relat Res，2002，（404）：284-290.
[13]熊革，中村蓼吾.石黑法治疗伴撕脱骨折的锤状指[J].中国修复重建外科杂志，2004，18（2）：138-141.
[14]谌丰，黄小红.微型钛板与交叉克氏针治疗掌指骨骨折的疗效比较[J].中华手外科杂志，2009，25（5）：286-287.
[15] Damron T A， Engber W D. Surgical treatment of mallet finger fractures by tension band technique[J].Clin Orthop Relat Res，1994，300（300）：133-140.
（收稿日期：2015-09-24）
（本文编辑：王宇）