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【摘要】 目的：探讨使用腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊颈管部结石伴胆囊炎的手术体会。方法：近几年，来本院采用LC和开腹手术治疗胆囊颈管部结石伴胆囊炎的临床资料进行回顾性比较、分析和讨论。结果：两组在手术时间、肠功能恢复时间、镇痛剂使用率、并发症、住院时间和病原满意度等比较，差异有统计学意义（P<0.05），LC组优于开腹组。结论：胆囊颈管部结石不是LC的禁忌证，只要技术熟练、准备充足、精细操作，LC是一种理想的治疗方式。
【关键词】 颈管部结石； 胆囊炎； LC； 体会
腹腔镜胆囊切除术（LC）的众多优点使之成为治疗良性胆囊疾病的金标准；随着手术经验的积累，手术技巧的提高和设备的更新，LC的适应证正逐渐扩大，现在已用于复杂胆囊疾病的治疗[1]。现取本院自2009年1月～2011年12月采用LC和开腹手术治疗胆囊颈管部结石伴胆囊炎的资料进行分析和讨论，并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例均经超声或CT确诊，并初步排除恶性变；按手术方法术前随机自愿分为腔镜组和开腹组，各34例和27例。将两组的年龄、性别、病程、病情、合并症等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 手术方法 （1）腔镜组：采用气管内插管全麻和经典四孔法手术；患者取左倾仰卧、头低足高位，先建立CO2人工气腹并维持在12 mm Hg，分别在脐、剑突下、右锁骨中线肋缘下、腋前线作穿刺点；置入腹腔镜器械，分离胆囊粘连，解剖Calot三角，分离出胆囊颈管及胆囊动脉，胆囊颈管结石嵌顿特点是出现一球形体[2]；对颈管部处结石分别采取交替推挤排石、胆囊颈管纵行切开取石、胆囊部分切除等方法处理，钛夹夹闭、结扎或缝扎胆囊管残端后，采用顺行或逆行切除胆囊，常规放置引流[3]。（2）开腹组：采取椎管内或全麻，传统的开腹手术的方法。
1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行整理和分析，计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料采用 字2检验，当P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组均手术顺利、治愈出院；无术中大出血、胆管损伤、胆瘘等严重并发症发生，无中转为开腹病例；少数有切口液化和肠粘连。将两组的手术和恢复情况等资料进行比较，差异有统计学意义（P<0.05），腔镜组明显优于开腹组。见表2。
3 讨论
3.1 疾病特点 胆囊呈梨形，位于肝的胆囊窝内，分为底体尾三部；颈上部呈囊性扩大，称Hartmann囊，胆囊结石常滞留于此处[4]。胆囊结石的成因非常复杂，多为影响胆固醇、胆酸浓度比例失调，造成胆汁淤积等因素。大多无症状，少数急性发作时有典型的胆绞痛，结石长期嵌顿或阻塞胆囊管易致胆囊积液；持续嵌顿于颈部或较大的颈管内结石压迫肝总管时易致狭窄和瘘管，即Mirizzi综合征。首选LC治疗，与经典的开腹手术同样效果确切。
3.2 技术优势 （1）LC是一种微创手术，在腹部作2～4个极小的切口，创伤小、出血少，几乎不留瘢痕，一般无切口液化感染；通过观察镜放大到电视屏幕上，视野较清晰和宽阔；在密封的环境下进行局部操作，对腹腔内脏器的干扰较轻，术后痛苦小、常不需使用镇痛剂；对肠管和腹膜的损伤较少，不需缝合腹膜，降低了肠粘连发生率，肠功能恢复快、住院时间短。（2）开腹手术术野宽阔，但手术时间长，切口大，患者术中术后承受痛苦大，易引发术后切口感染等[5]。（3）本文中腔镜组在手术时间、肠功能恢复时间、镇痛剂使用、并发症、住院时间和病员满意度方面均明显优于开腹组，显著提高了治疗效果和患者的依从性。
3.3 手术体会 （1）术者要有良好的普外科手术基础，经过正规的腹腔镜操作培训，熟知解剖、技术娴熟；（2）术前详细检查和评估，制定治疗方案和应急预案，积极治疗合并症，做好医患沟通，将手术风险降到最低；（3）操作要密切配合、精细操作、循序渐进、切忌粗暴，以免造成不必要的副损伤；（4）胆囊三角区的淋巴结可以作为胆囊管的解剖标志，紧靠该淋巴结处理胆囊管一般是安全的[6]；（5）术中仔细分离粘连、解剖胆囊管和血管，采取灵活机动的顺行和逆行切除胆囊的方法；胆囊部分切除术可以有效避免对肝外胆管的损伤，还可防止术后胆漏[7]；（6）术中作必要的胆总管探查和T管引流，一般使用输尿管导管作为造影导管，因其不易误伤胆道[8]；（7）术毕应严密观察有无异常渗血和渗液，胆囊床小血管行地毯式电凝[9]；常规放置引流；（8）术中粘连严重、解剖不清，以及发现为Mirizzi综合征时则处理较为复杂，应及时中转开腹[10]。
综上所述，对于胆囊颈管部结石患者，只要掌握好手术适应证、细心操作、密切配合、综合治疗，完全可以通过LC完成，并可取得较满意的疗效，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少、患者依从性高等优点，是一种理想的治疗方式。
参考文献
[1] 岑刚.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石 [J] .中国临床医学，2009，16（3）： 383-384.
[2] 刘国礼.最新成人腹腔镜手术彩色图解[M].北京：人民卫生出版，2005：219-220.
[3] 孙文斌，吴河水.腹腔镜下胆囊颈管结石手术142例临床体会[J]. 临床外科杂志，2009，17（10）：665-666.
[4] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：535-545.
[5] 王维刚.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术疗效对比分析 [J].中国医药，2009，4（10）： 781-782.
[6] 程守服，刘树清，张阳德，等.腹腔镜在老年人胆囊疾病手术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（5）：433.
[7] 林强.腹腔镜胆囊部分切除术治疗复杂胆囊结石52例临床疗效分析 [J].中国医学创新，2012，9（16）：31-32.
[8] 张宏，费建国.改良法腹腔镜术中胆道造影35例[J].浙江临床医学，2007，9（6）：844.
[9] 赵建民.腹腔镜胆囊切除术中出血的预防和处理[J].中国中西医结合杂志，2009，4（15）：133-134.
[10] 杨建青. Mirizzi综合征的手术治疗[J]. 中国普通外科杂志，2008，17（2）：124-126.
（收稿日期：2012-10-29） （本文编辑：车艳）
【关键词】 颈管部结石； 胆囊炎； LC； 体会
腹腔镜胆囊切除术（LC）的众多优点使之成为治疗良性胆囊疾病的金标准；随着手术经验的积累，手术技巧的提高和设备的更新，LC的适应证正逐渐扩大，现在已用于复杂胆囊疾病的治疗[1]。现取本院自2009年1月～2011年12月采用LC和开腹手术治疗胆囊颈管部结石伴胆囊炎的资料进行分析和讨论，并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例均经超声或CT确诊，并初步排除恶性变；按手术方法术前随机自愿分为腔镜组和开腹组，各34例和27例。将两组的年龄、性别、病程、病情、合并症等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 手术方法 （1）腔镜组：采用气管内插管全麻和经典四孔法手术；患者取左倾仰卧、头低足高位，先建立CO2人工气腹并维持在12 mm Hg，分别在脐、剑突下、右锁骨中线肋缘下、腋前线作穿刺点；置入腹腔镜器械，分离胆囊粘连，解剖Calot三角，分离出胆囊颈管及胆囊动脉，胆囊颈管结石嵌顿特点是出现一球形体[2]；对颈管部处结石分别采取交替推挤排石、胆囊颈管纵行切开取石、胆囊部分切除等方法处理，钛夹夹闭、结扎或缝扎胆囊管残端后，采用顺行或逆行切除胆囊，常规放置引流[3]。（2）开腹组：采取椎管内或全麻，传统的开腹手术的方法。
1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行整理和分析，计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料采用 字2检验，当P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组均手术顺利、治愈出院；无术中大出血、胆管损伤、胆瘘等严重并发症发生，无中转为开腹病例；少数有切口液化和肠粘连。将两组的手术和恢复情况等资料进行比较，差异有统计学意义（P<0.05），腔镜组明显优于开腹组。见表2。
3 讨论
3.1 疾病特点 胆囊呈梨形，位于肝的胆囊窝内，分为底体尾三部；颈上部呈囊性扩大，称Hartmann囊，胆囊结石常滞留于此处[4]。胆囊结石的成因非常复杂，多为影响胆固醇、胆酸浓度比例失调，造成胆汁淤积等因素。大多无症状，少数急性发作时有典型的胆绞痛，结石长期嵌顿或阻塞胆囊管易致胆囊积液；持续嵌顿于颈部或较大的颈管内结石压迫肝总管时易致狭窄和瘘管，即Mirizzi综合征。首选LC治疗，与经典的开腹手术同样效果确切。
3.2 技术优势 （1）LC是一种微创手术，在腹部作2～4个极小的切口，创伤小、出血少，几乎不留瘢痕，一般无切口液化感染；通过观察镜放大到电视屏幕上，视野较清晰和宽阔；在密封的环境下进行局部操作，对腹腔内脏器的干扰较轻，术后痛苦小、常不需使用镇痛剂；对肠管和腹膜的损伤较少，不需缝合腹膜，降低了肠粘连发生率，肠功能恢复快、住院时间短。（2）开腹手术术野宽阔，但手术时间长，切口大，患者术中术后承受痛苦大，易引发术后切口感染等[5]。（3）本文中腔镜组在手术时间、肠功能恢复时间、镇痛剂使用、并发症、住院时间和病员满意度方面均明显优于开腹组，显著提高了治疗效果和患者的依从性。
3.3 手术体会 （1）术者要有良好的普外科手术基础，经过正规的腹腔镜操作培训，熟知解剖、技术娴熟；（2）术前详细检查和评估，制定治疗方案和应急预案，积极治疗合并症，做好医患沟通，将手术风险降到最低；（3）操作要密切配合、精细操作、循序渐进、切忌粗暴，以免造成不必要的副损伤；（4）胆囊三角区的淋巴结可以作为胆囊管的解剖标志，紧靠该淋巴结处理胆囊管一般是安全的[6]；（5）术中仔细分离粘连、解剖胆囊管和血管，采取灵活机动的顺行和逆行切除胆囊的方法；胆囊部分切除术可以有效避免对肝外胆管的损伤，还可防止术后胆漏[7]；（6）术中作必要的胆总管探查和T管引流，一般使用输尿管导管作为造影导管，因其不易误伤胆道[8]；（7）术毕应严密观察有无异常渗血和渗液，胆囊床小血管行地毯式电凝[9]；常规放置引流；（8）术中粘连严重、解剖不清，以及发现为Mirizzi综合征时则处理较为复杂，应及时中转开腹[10]。
综上所述，对于胆囊颈管部结石患者，只要掌握好手术适应证、细心操作、密切配合、综合治疗，完全可以通过LC完成，并可取得较满意的疗效，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少、患者依从性高等优点，是一种理想的治疗方式。
参考文献
[1] 岑刚.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石 [J] .中国临床医学，2009，16（3）： 383-384.
[2] 刘国礼.最新成人腹腔镜手术彩色图解[M].北京：人民卫生出版，2005：219-220.
[3] 孙文斌，吴河水.腹腔镜下胆囊颈管结石手术142例临床体会[J]. 临床外科杂志，2009，17（10）：665-666.
[4] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：535-545.
[5] 王维刚.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术疗效对比分析 [J].中国医药，2009，4（10）： 781-782.
[6] 程守服，刘树清，张阳德，等.腹腔镜在老年人胆囊疾病手术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（5）：433.
[7] 林强.腹腔镜胆囊部分切除术治疗复杂胆囊结石52例临床疗效分析 [J].中国医学创新，2012，9（16）：31-32.
[8] 张宏，费建国.改良法腹腔镜术中胆道造影35例[J].浙江临床医学，2007，9（6）：844.
[9] 赵建民.腹腔镜胆囊切除术中出血的预防和处理[J].中国中西医结合杂志，2009，4（15）：133-134.
[10] 杨建青. Mirizzi综合征的手术治疗[J]. 中国普通外科杂志，2008，17（2）：124-126.
（收稿日期：2012-10-29） （本文编辑：车艳）