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作者单位：537600 广西博白县人民医院
通讯作者：廖凤
【摘要】 目的 探讨导致糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诱发因素、临床特点及就诊治疗方法。方法 对笔者所在医院2007～2011年收治的61例糖尿病酮症酸中毒患者的临床资料进行回顾性研究。结果 口服药物不当和感染是DKA最常见的诱因，其次为饮食不当、创伤、妊娠手术、应激、急性脑血管病例等。患者均有不同程度的脱水、低血容量性休克、口干、多饮、多尿、烦躁不安、意识改变、消化道症状及电解质紊乱；经采用小剂量胰岛素持续静滴及积极纠正水电解质紊乱，加强抗感染等综合治疗后，59例患者均抢救成功，尿酮体DKA均消失，pH值、电解质恢复正常，血糖控制良好。结论 DKA发病诱因复杂,可引起一系列严重的代谢紊乱。及时早期诊断、恰当治疗是抢救DKA患者成功的关键。普及糖尿病知识教育是预防及减少糖尿病酮症酸中毒的重要措施。
【关键词】 糖尿病; 酮症酸中毒； 临床分析
糖尿病酮症酸中毒是由于人体内的胰岛素严重不足而引起的急性代谢并发症。表现为血糖异常升高，血、尿中酮体升高、酸中毒等。其是糖尿病中常见的急性并发症之一［1］。其特点为起病急、病情重、变化快。因此，如果不及时治疗和救治，患者的生命将受到严重威胁。现将笔者所在医院2007～2011年收治的61例DKA患者的临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 61例患者均为本院住院患者，其诊断均符合1980年WHO糖尿病诊断暂行标准。男30例，女31例；1型48例，2型13例；年龄16～67岁，平均33岁；病程半个月～15年；其中24例以酮症酸中毒为首发症状而就诊。发病诱因:感染27例，胰岛素治疗突然中断或剂量不足6例，劳累5例，饮食不当4例，不慎静滴葡萄糖溶液1例，诱因不明18例。
1.2 临床表现及实验室检查 61例均有烦渴、多饮、多尿等糖尿病症状。其中脱水39例，意识障碍14例，休克2例，呼吸困难9例，恶心、呕吐17例，发热16例，腹痛8例，视目蒙3例。血糖浓度15.4～36.8 mmol/L，平均23.33 mmol/L。血气分析：代谢性酸中毒50例，代谢性酸中毒加呼吸性碱中毒11例，pH 6.9～7.41，平均7.26。尿糖（+++～++++）46例，（+～++）13例，阴性2例。尿酮体（++～+++）46例，弱阳性12例，阴性3例。
1.3 治疗方法 患者入院尽快确诊，所有确诊病例都采取了如下具体措施：（1）小剂量胰岛素疗法：给予患者每小时每千克体重0.1 U的普通胰岛素持续静脉滴注，并且每隔1～2 h严格监测血糖和尿酮体，密切关注其变化情况，根据监测情况适时调整胰岛素的用量。（2）补液对糖尿病酮症酸中毒的患者来说，及时补液至关重要。补液量根据患者的脱水情况而定，一般在体重的10%～20%，首先在2 h内给以1000～2000 ml生理盐水，以补充血容量，补液时速度先快后慢。（3）纠正酸中毒。一般糖尿病酮症酸中毒经过胰岛素治疗和补液后，可自行缓解，但当严重糖尿病酮症酸中毒时，通常给予5%碳酸氢钠50～100 ml。（4）补钾。一般糖尿病酮症酸中毒都会有不同程度的缺钾情况，在胰岛素治疗时就应该给以补钾。（5）去除病因，本组糖尿病酮症酸中毒中感染情况的患者应积极有效的抗感染治疗。（6）健康教育患者抢救后对其及进行将康教育。
2 结果
61例患者经积极治疗后，59例抢救成功。55例血糖在2～20 h内控制，4例在24～54 h内控制，血糖浓度8～14.9 mmol/L。56例尿酮体在24 h内消失，2例5～6 d后消失（血糖浓度8.2～11mmol/L），1例10 d后消失（血糖浓度7.8～10.3 mmol/L）。49例于24 h内纠正酸中毒，10例于30～72 h内纠正酸中毒。2例死亡，其中感染性休克、心律失常、脑血管意外1例，另1例因大面积烧伤致败血症、上消化道大出血，最后多器官功能衰竭死亡。
3 讨论
当胰岛素依赖型（1型）糖尿病患者胰岛素治疗中断或用量不足或非胰岛素依赖型糖尿病（2型）患者遭受各种应激时，糖尿病代谢紊乱发展到严重阶段，脂肪分解加速，酮体生成增多、增快，当超过体内各组织所能利用的限度和经肾脏随尿排出酮尿的速度时，血中酮体就在体内积聚起来，产生酮血症。酮尿、酮血症统称为酮症。当在体内积聚过多而发生代谢性酸中毒时，叫糖尿病酮症酸中毒。这是糖尿病的一种严重急性并发症。
糖尿病酮症酸中毒临床症状，早期常表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等胃肠症状，进一步发展可表现为嗜睡、烦躁不安、精神不振，以致昏迷死亡。由于呕吐、大量排尿及进食不足而引起严重脱水，表现为皮肤干燥、弹性减低等周围循环衰竭症状。这时患者呼吸常深而快，呼出气中带有烂苹果味（酮味）。实验室检查尿酮体呈强阳性，血糖明显升高，血酸度增高（pH值降低，二氧化碳结合力减低）。当糖尿病患者出现上述早期症状时，要尽早到医院检查治疗，如延误诊断和治疗，常可造成严重后果。
对于DKA的诊断由于部分DKA患者以感染、意识障碍、腹痛、腹泻等为首发表现，早期缺乏特异性典型临床表现，容易误诊。如就诊患者出现脱水并伴意识模糊或昏迷时，尤其是老年人，应考虑DKA的可能。另外，部分DKA患者就诊时主诉以腹痛为主，体格检查腹部有压痛、反跳痛，因此容易误诊为急腹症，应注意鉴别诊断。
本组病例中61例糖尿病酮症酸中毒中经胰岛素疗法、补液、纠正酸中毒、补钾、去除病因、健康教育等治疗措施后，有59例患者抢救成功。因此，对于糖尿病酮症酸中毒的抢救来说应该做到以下几点：（1）补液：DKA患者存在不同程度的脱水，因此，补液对DKA患者的治疗十分重要。补液可扩充血容量，改善组织灌注，稳定血压，有利于胰岛素发挥生理效用。补液时应遵循“先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，补碱慎重”的原则，但补液须注意患者的心功能，可通过鼓励饮水、胃管注入补充等。在治疗中切忌使血糖下降过快，而导致致脑水肿［2，3］。（2）胰岛素应用：小剂量的胰岛素持续静滴是安全有效的。胰岛素可降低患者血糖，抑制酮体的生成，促进葡萄糖和酮体的利用。但部分患者由于胰岛素抵抗或反调节激素产生过多，对胰岛素敏感性下降，小剂量胰岛素静脉滴注并不能有效控制血糖，是否及时给予负荷量胰岛素静注，成为DKA抢救成功的关键［4］。（3）纠正电解质及酸碱平衡紊乱,积极补钾：补钾应该早期、足量，一般静滴。严重糖尿病酮症酸中毒时，通常给予5%碳酸氢钠50～100 ml，缓解酸中毒。（4）清除诱因。各种诱因及合并症是导致糖尿病患者发生DKA的直接原因。诱因不消除，代谢紊乱状态难以得到纠正，因此必须及早消除诱因及控制各种并发症。对于感染者有效抗生素控制感染是治疗DKA的保障。（5）血糖监测。为抢救赢得诊断、治疗时间，防止病情恶化，减少病残率，提高抢救成功率，及早鉴别低血糖症与糖尿病危象，应加强快速血糖仪监测毛细血管血糖。
由于许多糖尿病酮症酸中毒是可以预防、其所致的死亡是可以避免的。因此，患者及家属应对此有充分的了解。对于糖尿病酮症酸中毒的预防，应长期坚持严格控制糖尿病。1型糖尿病患者必须在内分泌科医师指导下坚持每日应用胰岛素，不能停用或随意减量，否则将出现严重的后果。2型糖尿病患者,应严防感染，合理饮食,避免外伤及手术，一旦有心肌梗死、脑血管意外或其他应激状态时，应严查血糖、血酮体、尿常规，尽可能做到早发现，及时治疗。另外无论1型、2型糖尿病患者均应控制、监测血糖达到或接近正常水平，生活要有规律，严格控制饮食（不能随便多吃，也不能随便少吃），严禁饮酒，限制肥肉等脂肪类食物摄入量，坚持体育锻炼，增强身体抵抗力。要预防感染性疾病的发生。糖尿病患者如出现不明原因的厌食时，应特别注意，要及时到医院检查治疗。一旦发现尿中有酮体，应及时去医院治疗。患者及家属应对糖尿病酮症酸中毒有充分的了解，知道什么是酮症酸中毒及其发生，有什么原因、诱因和如何预防，对其做到早预防、早治疗。总之，医生的宣教，家人的监督用药及鼓励支持对糖尿病酮症酸中毒预防十分重要。
参 考 文 献
［1］ 曹红霞,陈琦,梁万年，等.2型糖尿病酮症酸中毒专科诊疗路应用的评价研究.中国全科医学,2005,8（5）:350-352.
［2］ 胡绍文.实用糖尿病学.北京:人民军医出版社,1998：162-168.
［3］ 陆金英.糖尿病酮症酸中毒的治疗体会.中国医药导报，2008，5（14）:189.
［4］ 吴朝文.糖尿病酮症酸中毒65例临床分析.医护论坛,2009,16（15）:260-270.
（收稿日期：2011-03-14）
（本文编辑：车艳）
通讯作者：廖凤
【摘要】 目的 探讨导致糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诱发因素、临床特点及就诊治疗方法。方法 对笔者所在医院2007～2011年收治的61例糖尿病酮症酸中毒患者的临床资料进行回顾性研究。结果 口服药物不当和感染是DKA最常见的诱因，其次为饮食不当、创伤、妊娠手术、应激、急性脑血管病例等。患者均有不同程度的脱水、低血容量性休克、口干、多饮、多尿、烦躁不安、意识改变、消化道症状及电解质紊乱；经采用小剂量胰岛素持续静滴及积极纠正水电解质紊乱，加强抗感染等综合治疗后，59例患者均抢救成功，尿酮体DKA均消失，pH值、电解质恢复正常，血糖控制良好。结论 DKA发病诱因复杂,可引起一系列严重的代谢紊乱。及时早期诊断、恰当治疗是抢救DKA患者成功的关键。普及糖尿病知识教育是预防及减少糖尿病酮症酸中毒的重要措施。
【关键词】 糖尿病; 酮症酸中毒； 临床分析
糖尿病酮症酸中毒是由于人体内的胰岛素严重不足而引起的急性代谢并发症。表现为血糖异常升高，血、尿中酮体升高、酸中毒等。其是糖尿病中常见的急性并发症之一［1］。其特点为起病急、病情重、变化快。因此，如果不及时治疗和救治，患者的生命将受到严重威胁。现将笔者所在医院2007～2011年收治的61例DKA患者的临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 61例患者均为本院住院患者，其诊断均符合1980年WHO糖尿病诊断暂行标准。男30例，女31例；1型48例，2型13例；年龄16～67岁，平均33岁；病程半个月～15年；其中24例以酮症酸中毒为首发症状而就诊。发病诱因:感染27例，胰岛素治疗突然中断或剂量不足6例，劳累5例，饮食不当4例，不慎静滴葡萄糖溶液1例，诱因不明18例。
1.2 临床表现及实验室检查 61例均有烦渴、多饮、多尿等糖尿病症状。其中脱水39例，意识障碍14例，休克2例，呼吸困难9例，恶心、呕吐17例，发热16例，腹痛8例，视目蒙3例。血糖浓度15.4～36.8 mmol/L，平均23.33 mmol/L。血气分析：代谢性酸中毒50例，代谢性酸中毒加呼吸性碱中毒11例，pH 6.9～7.41，平均7.26。尿糖（+++～++++）46例，（+～++）13例，阴性2例。尿酮体（++～+++）46例，弱阳性12例，阴性3例。
1.3 治疗方法 患者入院尽快确诊，所有确诊病例都采取了如下具体措施：（1）小剂量胰岛素疗法：给予患者每小时每千克体重0.1 U的普通胰岛素持续静脉滴注，并且每隔1～2 h严格监测血糖和尿酮体，密切关注其变化情况，根据监测情况适时调整胰岛素的用量。（2）补液对糖尿病酮症酸中毒的患者来说，及时补液至关重要。补液量根据患者的脱水情况而定，一般在体重的10%～20%，首先在2 h内给以1000～2000 ml生理盐水，以补充血容量，补液时速度先快后慢。（3）纠正酸中毒。一般糖尿病酮症酸中毒经过胰岛素治疗和补液后，可自行缓解，但当严重糖尿病酮症酸中毒时，通常给予5%碳酸氢钠50～100 ml。（4）补钾。一般糖尿病酮症酸中毒都会有不同程度的缺钾情况，在胰岛素治疗时就应该给以补钾。（5）去除病因，本组糖尿病酮症酸中毒中感染情况的患者应积极有效的抗感染治疗。（6）健康教育患者抢救后对其及进行将康教育。
2 结果
61例患者经积极治疗后，59例抢救成功。55例血糖在2～20 h内控制，4例在24～54 h内控制，血糖浓度8～14.9 mmol/L。56例尿酮体在24 h内消失，2例5～6 d后消失（血糖浓度8.2～11mmol/L），1例10 d后消失（血糖浓度7.8～10.3 mmol/L）。49例于24 h内纠正酸中毒，10例于30～72 h内纠正酸中毒。2例死亡，其中感染性休克、心律失常、脑血管意外1例，另1例因大面积烧伤致败血症、上消化道大出血，最后多器官功能衰竭死亡。
3 讨论
当胰岛素依赖型（1型）糖尿病患者胰岛素治疗中断或用量不足或非胰岛素依赖型糖尿病（2型）患者遭受各种应激时，糖尿病代谢紊乱发展到严重阶段，脂肪分解加速，酮体生成增多、增快，当超过体内各组织所能利用的限度和经肾脏随尿排出酮尿的速度时，血中酮体就在体内积聚起来，产生酮血症。酮尿、酮血症统称为酮症。当在体内积聚过多而发生代谢性酸中毒时，叫糖尿病酮症酸中毒。这是糖尿病的一种严重急性并发症。
糖尿病酮症酸中毒临床症状，早期常表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等胃肠症状，进一步发展可表现为嗜睡、烦躁不安、精神不振，以致昏迷死亡。由于呕吐、大量排尿及进食不足而引起严重脱水，表现为皮肤干燥、弹性减低等周围循环衰竭症状。这时患者呼吸常深而快，呼出气中带有烂苹果味（酮味）。实验室检查尿酮体呈强阳性，血糖明显升高，血酸度增高（pH值降低，二氧化碳结合力减低）。当糖尿病患者出现上述早期症状时，要尽早到医院检查治疗，如延误诊断和治疗，常可造成严重后果。
对于DKA的诊断由于部分DKA患者以感染、意识障碍、腹痛、腹泻等为首发表现，早期缺乏特异性典型临床表现，容易误诊。如就诊患者出现脱水并伴意识模糊或昏迷时，尤其是老年人，应考虑DKA的可能。另外，部分DKA患者就诊时主诉以腹痛为主，体格检查腹部有压痛、反跳痛，因此容易误诊为急腹症，应注意鉴别诊断。
本组病例中61例糖尿病酮症酸中毒中经胰岛素疗法、补液、纠正酸中毒、补钾、去除病因、健康教育等治疗措施后，有59例患者抢救成功。因此，对于糖尿病酮症酸中毒的抢救来说应该做到以下几点：（1）补液：DKA患者存在不同程度的脱水，因此，补液对DKA患者的治疗十分重要。补液可扩充血容量，改善组织灌注，稳定血压，有利于胰岛素发挥生理效用。补液时应遵循“先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，补碱慎重”的原则，但补液须注意患者的心功能，可通过鼓励饮水、胃管注入补充等。在治疗中切忌使血糖下降过快，而导致致脑水肿［2，3］。（2）胰岛素应用：小剂量的胰岛素持续静滴是安全有效的。胰岛素可降低患者血糖，抑制酮体的生成，促进葡萄糖和酮体的利用。但部分患者由于胰岛素抵抗或反调节激素产生过多，对胰岛素敏感性下降，小剂量胰岛素静脉滴注并不能有效控制血糖，是否及时给予负荷量胰岛素静注，成为DKA抢救成功的关键［4］。（3）纠正电解质及酸碱平衡紊乱,积极补钾：补钾应该早期、足量，一般静滴。严重糖尿病酮症酸中毒时，通常给予5%碳酸氢钠50～100 ml，缓解酸中毒。（4）清除诱因。各种诱因及合并症是导致糖尿病患者发生DKA的直接原因。诱因不消除，代谢紊乱状态难以得到纠正，因此必须及早消除诱因及控制各种并发症。对于感染者有效抗生素控制感染是治疗DKA的保障。（5）血糖监测。为抢救赢得诊断、治疗时间，防止病情恶化，减少病残率，提高抢救成功率，及早鉴别低血糖症与糖尿病危象，应加强快速血糖仪监测毛细血管血糖。
由于许多糖尿病酮症酸中毒是可以预防、其所致的死亡是可以避免的。因此，患者及家属应对此有充分的了解。对于糖尿病酮症酸中毒的预防，应长期坚持严格控制糖尿病。1型糖尿病患者必须在内分泌科医师指导下坚持每日应用胰岛素，不能停用或随意减量，否则将出现严重的后果。2型糖尿病患者,应严防感染，合理饮食,避免外伤及手术，一旦有心肌梗死、脑血管意外或其他应激状态时，应严查血糖、血酮体、尿常规，尽可能做到早发现，及时治疗。另外无论1型、2型糖尿病患者均应控制、监测血糖达到或接近正常水平，生活要有规律，严格控制饮食（不能随便多吃，也不能随便少吃），严禁饮酒，限制肥肉等脂肪类食物摄入量，坚持体育锻炼，增强身体抵抗力。要预防感染性疾病的发生。糖尿病患者如出现不明原因的厌食时，应特别注意，要及时到医院检查治疗。一旦发现尿中有酮体，应及时去医院治疗。患者及家属应对糖尿病酮症酸中毒有充分的了解，知道什么是酮症酸中毒及其发生，有什么原因、诱因和如何预防，对其做到早预防、早治疗。总之，医生的宣教，家人的监督用药及鼓励支持对糖尿病酮症酸中毒预防十分重要。
参 考 文 献
［1］ 曹红霞,陈琦,梁万年，等.2型糖尿病酮症酸中毒专科诊疗路应用的评价研究.中国全科医学,2005,8（5）:350-352.
［2］ 胡绍文.实用糖尿病学.北京:人民军医出版社,1998：162-168.
［3］ 陆金英.糖尿病酮症酸中毒的治疗体会.中国医药导报，2008，5（14）:189.
［4］ 吴朝文.糖尿病酮症酸中毒65例临床分析.医护论坛,2009,16（15）:260-270.
（收稿日期：2011-03-14）
（本文编辑：车艳）