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由于人均寿命的增加、老龄人口的增长以及城市化、工业化生活方式的改变等导致慢性非传染性疾病（以下简称慢病）危险因素增加,疾病谱发生改变,心血管病、糖尿病、恶性肿瘤等慢病已日益成为威胁公众生命的主要＂杀手＂,成为全球范围内导致死亡的主要因素之一[1]。随着我国社区卫生服务机构建设的成熟和＂六位一体＂功能的完善,社区的慢病管理作为公共卫生服务的一个重要标志，在全国各地的社区卫生服务机构纷纷开展。