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【摘要】 目的 探讨不同剂量米非司酮在妊娠10～14周流产中的作用，为孕10～14周要求终止妊娠者选择合适剂量的米非司酮提供临床依据。
方法 收集要求终止妊娠的孕10～14周孕妇78例，随机分为实验组和对照组各39例。对照组采用常规剂量（日总剂量150 mg）米非司酮联合米索前列醇；实验组采用大剂量（日总剂量300 mg）联合米索前列醇。比较两组流产的有效性、不良反应及胎儿或胎盘娩出时间。
结果 实验组流产有效率均明显高于对照组（P<001）；两组的各种不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；实验组胎儿娩出时间明显短于对照组（P<005），且8 h内胎儿自行娩出率也明显高于对照组（P<005）。
结论 300 mg米非司酮可提高终止10～14周妊娠的疗效，且安全性较好。
【关键词】 米非司酮；孕10～14周；流产；终止妊娠
中图分类号：R169.42 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.017
钳刮术是对孕10～14周妊娠者终止妊娠的常用方法，但该方法易增加子宫出血或穿孔、宫颈裂伤和宫颈管粘连等风险，同时增加患者的痛苦。近年来，有研究对10～14周的妊娠者给予米非司酮、米索前列醇以终止妊娠，在宫颈充分扩张时再行钳刮术或胎儿自行娩出后行清宫术，能一定程度降低手术风险，还可促进术中、术后子宫缩复[1]。但米非司酮联合米索前列醇终止妊娠的剂量仍存在争议，因此，本研究尝试应用大剂量（每日总量300 mg）米非司酮联合米索前列醇终止10～14周妊娠，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集2010年1月至2013年6月于我院妇产科就诊要求终止妊娠的孕妇78例，均无米非司酮和米索前列醇药物禁忌证，彩超显示宫内活胎。应用随机数字表分为实验组和对照组各39例。对照组年龄20～40岁，平均（26.4±4.7）岁；孕龄10～14周，平均（12.4±0.7）周；孕次（1.9±0.8）次；产次（0.7±0.3）次；彩超检查头臂长（CRL）为（50.7±156）mm。实验组年龄21～41岁，平均（26.9±4.5）岁；孕龄10～14周，平均（12.2±0.6）周；孕次（1.8±09）次；产次（0.8±0.2）次；CRL为（51.3±15.2）mm。两组年龄、孕龄、孕次、产次、CRL等比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
1.2 用药方法
对照组：口服米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：56130608B，25 mg/片）总剂量150 mg，治疗开始第1天晚上服用米非司酮50 mg，之后每8 h服用50 mg，凉开水送服，连用2天，服药前后空腹2 h；治疗开始后第3天晨起空腹口服米索前列醇（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：3813092672A，0.2 mg/片）0.6 mg，每天1次，连用3天，总剂量不超过1.8 mg。实验组口服米非司酮总剂量300 mg，分3次口服，治疗开始第1天晚上服100 mg，之后每隔8 h服100 mg，凉开水送服，连用2天，服药前后空腹2 h；治疗开始后第3天晨起空腹口服米索前列醇，方法及剂量同对照组。
1.3 观察项目
患者服药后均留院观察阴道流血、下腹痛、妊娠物排出情况，以及有无恶心、呕吐、腹泻、皮疹、瘙痒等药物不良反应发生。
1.4 疗效判断
完全流产：服药后胎儿或胎盘彻底排出；不全流产：胎儿或胎盘部分排出；流产失败： 胎儿或胎盘未排出。有效率=（完全流产+不全流产） 例数/总例数×100%。
1.5 统计学方法
统计学软件采用SPSS 19.0版本，计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，设定α=0.05为检验标准。
2 结果
2.1 两组流产效果比较
实验组流产有效率均明显高于对照组（P<001）。见表1。
2.2 两组不良反应比较
两组不良反应主要为轻微恶心、呕吐、阴道出血、头晕及腹泻，无须特殊处理，症状出现后1 h开始消退。实验组有1例患者在使用米索前列醇后2 h出现寒战高热症状，诊断为药物过敏，应用抗过敏药后好转。两组的各种不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。
2.3 两组胎儿娩出时间和8 h内胎儿自行娩出情况比较
实验组胎儿娩出时间为（180.6±75.3）min，明显短于对照组的（225.9±76.1）min，两组比较差异有统计学意义（t=2.6425，P=0.0100），实验组8 h内胎儿自行娩出率为92.3%（36/39），也明显高于对照组的69.2%（27/39），组间比较差异有统计学意义（χ2=6.6857，P=0.0097）。
3 讨论
以往对孕10～14周要求终止妊娠者，主要采用钳刮术，但该术极易发生子宫出血或穿孔、宫颈裂伤和宫颈管粘连等并发症[2]。米非司酮是一种合成类固醇，其与子宫内膜孕激素受体的亲和力是孕酮的5倍，因此与内源性孕酮竞争结合受体而产生较强的抗孕酮作用；米非司酮能抑制蜕膜组织中前列腺素脱氢酶的合成，降低其酶活性，进而降低内源性前列腺素代谢，使局部前列腺素含量增加[3]。米索前列醇是一种合成的前列腺素，能兴奋子宫平滑肌，抑制子宫颈胶原合成，扩张软化子宫颈，与米非司酮联合使用具有较好的抗早孕作用[4]。孕10周后体内雌激素由妊娠早期黄体产生转为胎儿胎盘单位合成，孕激素由胎盘滋养细胞产生，体内雌、孕激素水平升高，是导致常规剂量米非司酮终止10～14孕周妊娠效果不佳的重要原因[5]。本研究实验组采用大剂量米非司酮能迅速降低体内孕激素水平，促进妊娠绒毛组织与蜕膜变性坏死、脱落，同时释放内源性前列腺素，软化宫颈，配合应用米索前列醇可进一步促使宫颈纤维组织软化，增加子宫平滑肌的收缩力，使宫口自然扩张，最终将妊娠物排出。本研究实验组终止妊娠有效率达97.4%，1例终止妊娠失败患者行钳刮术后发现宫颈口松软，宫颈管消失，而对照组终止妊娠失败的患者的宫颈口松软程度不如实验组，并且可见宫颈管，提示大剂量米非司酮虽然流产失败，但其对宫颈的作用较明显，缩短手术流产时间，减少并发症，利于术后恢复。 米非司酮联合米索前列醇是终止妊娠最常用的方法，然而米非司酮使用的剂量尚存较大争议[6]。在应用米非司酮终止妊娠的研究中，使用剂量在50～600 mg之间，当剂量>50 mg时有明显的软化宫颈的作用，随着剂量的增加，其不良反应发生率也增加，当达到600 mg时，其不良反应发生率远高于50 mg[7]。张惠林等[8]研究发现，当米非司酮剂量增加至一定程度，其流产效果并无明显提高。因此，选择合适的米非司酮剂量对终止10～14周妊娠有着重要意义。花琪等人[9]报道，应用200 mg米非司酮口服终止10～14周妊娠有效率为85.6%，本研究采用300 mg米非司酮联合米索前列醇，明显提高了终止妊娠的有效率。对于流产失败的患者在实施钳刮术时，宫口已开，且胎儿或胎盘已与底蜕膜部分剥离，因而极大降低了手术风险。
随着孕周的增加，孕妇机体所含孕激素水平也相应增加，常规剂量米非司酮已不能抵抗增加的孕激素，导致终止妊娠效果降低[10]。据此原理，本研究增加米非司酮的剂量至300 mg，旨在提高米非司酮抵抗逐渐增加的孕激素水平，缩短胎儿或胎盘排出时间，从而提高终止妊娠的效率，而且该剂量对机体产生的不良反应与常规剂量相比无明显增加，说明300 mg米非司酮应用于终止10～14周妊娠是安全有效的。
参 考 文 献
[1] 刘 婧.米非司酮配伍米索前列醇的临床应用[J].当代医学，2014，20（10）：142.
[2] 陈晓瑞，蔡秋娥.不同剂量米非司酮配伍米索前列醇终止11～14周妊娠的临床观察[J].中国实用医药，2008，3（14）：9697.
[3] 陈雪梅，韩临晓，黄丽娥.等.长疗程、小剂量米非司酮治疗围绝经期子宫腺肌病的临床疗效及安全性探讨[J].中国医药导报，2009，6（10）：1820.
[4] 侯淑萍，程利南.国产米索前列醇不同给药途径的血药浓度变化研究[J].中国计划生育学杂志，2010，18（12） ：736739.
[5] 卢长云.米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产的观察[J].中国医药导报，2009，6（33）：141，145.
[6] 陈秋菊，陆 梅，程利南.小剂量米非司酮胶囊配伍米索前列醇终止早孕的临床研究[J].中国计划生育学杂志，2012，2O（5）：332333.
[7] 王丽珊.米非司酮配伍米索前列醇终止10～15周妊娠的临床分析[J].中国医药导报，2012，9（7）：7273.
[8] 张惠林，陈亚莉.米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产术93例临床分析[J].中国医药导报，2010，7（26）：157158.
[9] 花 琪，程丽村，范晓芳，等.米非司酮配伍米索前列醇终止16～24周妊娠的随机对照研究[J].上海医学，2011，34（5）：390393.
[10] 沈家芬.米非司酮配伍米索前列醇用于钳刮术的临床观察[J].中国基层医药，2010，17（5）：642.
（编辑：潘明志）
方法 收集要求终止妊娠的孕10～14周孕妇78例，随机分为实验组和对照组各39例。对照组采用常规剂量（日总剂量150 mg）米非司酮联合米索前列醇；实验组采用大剂量（日总剂量300 mg）联合米索前列醇。比较两组流产的有效性、不良反应及胎儿或胎盘娩出时间。
结果 实验组流产有效率均明显高于对照组（P<001）；两组的各种不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；实验组胎儿娩出时间明显短于对照组（P<005），且8 h内胎儿自行娩出率也明显高于对照组（P<005）。
结论 300 mg米非司酮可提高终止10～14周妊娠的疗效，且安全性较好。
【关键词】 米非司酮；孕10～14周；流产；终止妊娠
中图分类号：R169.42 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.017
钳刮术是对孕10～14周妊娠者终止妊娠的常用方法，但该方法易增加子宫出血或穿孔、宫颈裂伤和宫颈管粘连等风险，同时增加患者的痛苦。近年来，有研究对10～14周的妊娠者给予米非司酮、米索前列醇以终止妊娠，在宫颈充分扩张时再行钳刮术或胎儿自行娩出后行清宫术，能一定程度降低手术风险，还可促进术中、术后子宫缩复[1]。但米非司酮联合米索前列醇终止妊娠的剂量仍存在争议，因此，本研究尝试应用大剂量（每日总量300 mg）米非司酮联合米索前列醇终止10～14周妊娠，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集2010年1月至2013年6月于我院妇产科就诊要求终止妊娠的孕妇78例，均无米非司酮和米索前列醇药物禁忌证，彩超显示宫内活胎。应用随机数字表分为实验组和对照组各39例。对照组年龄20～40岁，平均（26.4±4.7）岁；孕龄10～14周，平均（12.4±0.7）周；孕次（1.9±0.8）次；产次（0.7±0.3）次；彩超检查头臂长（CRL）为（50.7±156）mm。实验组年龄21～41岁，平均（26.9±4.5）岁；孕龄10～14周，平均（12.2±0.6）周；孕次（1.8±09）次；产次（0.8±0.2）次；CRL为（51.3±15.2）mm。两组年龄、孕龄、孕次、产次、CRL等比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
1.2 用药方法
对照组：口服米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：56130608B，25 mg/片）总剂量150 mg，治疗开始第1天晚上服用米非司酮50 mg，之后每8 h服用50 mg，凉开水送服，连用2天，服药前后空腹2 h；治疗开始后第3天晨起空腹口服米索前列醇（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：3813092672A，0.2 mg/片）0.6 mg，每天1次，连用3天，总剂量不超过1.8 mg。实验组口服米非司酮总剂量300 mg，分3次口服，治疗开始第1天晚上服100 mg，之后每隔8 h服100 mg，凉开水送服，连用2天，服药前后空腹2 h；治疗开始后第3天晨起空腹口服米索前列醇，方法及剂量同对照组。
1.3 观察项目
患者服药后均留院观察阴道流血、下腹痛、妊娠物排出情况，以及有无恶心、呕吐、腹泻、皮疹、瘙痒等药物不良反应发生。
1.4 疗效判断
完全流产：服药后胎儿或胎盘彻底排出；不全流产：胎儿或胎盘部分排出；流产失败： 胎儿或胎盘未排出。有效率=（完全流产+不全流产） 例数/总例数×100%。
1.5 统计学方法
统计学软件采用SPSS 19.0版本，计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，设定α=0.05为检验标准。
2 结果
2.1 两组流产效果比较
实验组流产有效率均明显高于对照组（P<001）。见表1。
2.2 两组不良反应比较
两组不良反应主要为轻微恶心、呕吐、阴道出血、头晕及腹泻，无须特殊处理，症状出现后1 h开始消退。实验组有1例患者在使用米索前列醇后2 h出现寒战高热症状，诊断为药物过敏，应用抗过敏药后好转。两组的各种不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。
2.3 两组胎儿娩出时间和8 h内胎儿自行娩出情况比较
实验组胎儿娩出时间为（180.6±75.3）min，明显短于对照组的（225.9±76.1）min，两组比较差异有统计学意义（t=2.6425，P=0.0100），实验组8 h内胎儿自行娩出率为92.3%（36/39），也明显高于对照组的69.2%（27/39），组间比较差异有统计学意义（χ2=6.6857，P=0.0097）。
3 讨论
以往对孕10～14周要求终止妊娠者，主要采用钳刮术，但该术极易发生子宫出血或穿孔、宫颈裂伤和宫颈管粘连等并发症[2]。米非司酮是一种合成类固醇，其与子宫内膜孕激素受体的亲和力是孕酮的5倍，因此与内源性孕酮竞争结合受体而产生较强的抗孕酮作用；米非司酮能抑制蜕膜组织中前列腺素脱氢酶的合成，降低其酶活性，进而降低内源性前列腺素代谢，使局部前列腺素含量增加[3]。米索前列醇是一种合成的前列腺素，能兴奋子宫平滑肌，抑制子宫颈胶原合成，扩张软化子宫颈，与米非司酮联合使用具有较好的抗早孕作用[4]。孕10周后体内雌激素由妊娠早期黄体产生转为胎儿胎盘单位合成，孕激素由胎盘滋养细胞产生，体内雌、孕激素水平升高，是导致常规剂量米非司酮终止10～14孕周妊娠效果不佳的重要原因[5]。本研究实验组采用大剂量米非司酮能迅速降低体内孕激素水平，促进妊娠绒毛组织与蜕膜变性坏死、脱落，同时释放内源性前列腺素，软化宫颈，配合应用米索前列醇可进一步促使宫颈纤维组织软化，增加子宫平滑肌的收缩力，使宫口自然扩张，最终将妊娠物排出。本研究实验组终止妊娠有效率达97.4%，1例终止妊娠失败患者行钳刮术后发现宫颈口松软，宫颈管消失，而对照组终止妊娠失败的患者的宫颈口松软程度不如实验组，并且可见宫颈管，提示大剂量米非司酮虽然流产失败，但其对宫颈的作用较明显，缩短手术流产时间，减少并发症，利于术后恢复。 米非司酮联合米索前列醇是终止妊娠最常用的方法，然而米非司酮使用的剂量尚存较大争议[6]。在应用米非司酮终止妊娠的研究中，使用剂量在50～600 mg之间，当剂量>50 mg时有明显的软化宫颈的作用，随着剂量的增加，其不良反应发生率也增加，当达到600 mg时，其不良反应发生率远高于50 mg[7]。张惠林等[8]研究发现，当米非司酮剂量增加至一定程度，其流产效果并无明显提高。因此，选择合适的米非司酮剂量对终止10～14周妊娠有着重要意义。花琪等人[9]报道，应用200 mg米非司酮口服终止10～14周妊娠有效率为85.6%，本研究采用300 mg米非司酮联合米索前列醇，明显提高了终止妊娠的有效率。对于流产失败的患者在实施钳刮术时，宫口已开，且胎儿或胎盘已与底蜕膜部分剥离，因而极大降低了手术风险。
随着孕周的增加，孕妇机体所含孕激素水平也相应增加，常规剂量米非司酮已不能抵抗增加的孕激素，导致终止妊娠效果降低[10]。据此原理，本研究增加米非司酮的剂量至300 mg，旨在提高米非司酮抵抗逐渐增加的孕激素水平，缩短胎儿或胎盘排出时间，从而提高终止妊娠的效率，而且该剂量对机体产生的不良反应与常规剂量相比无明显增加，说明300 mg米非司酮应用于终止10～14周妊娠是安全有效的。
参 考 文 献
[1] 刘 婧.米非司酮配伍米索前列醇的临床应用[J].当代医学，2014，20（10）：142.
[2] 陈晓瑞，蔡秋娥.不同剂量米非司酮配伍米索前列醇终止11～14周妊娠的临床观察[J].中国实用医药，2008，3（14）：9697.
[3] 陈雪梅，韩临晓，黄丽娥.等.长疗程、小剂量米非司酮治疗围绝经期子宫腺肌病的临床疗效及安全性探讨[J].中国医药导报，2009，6（10）：1820.
[4] 侯淑萍，程利南.国产米索前列醇不同给药途径的血药浓度变化研究[J].中国计划生育学杂志，2010，18（12） ：736739.
[5] 卢长云.米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产的观察[J].中国医药导报，2009，6（33）：141，145.
[6] 陈秋菊，陆 梅，程利南.小剂量米非司酮胶囊配伍米索前列醇终止早孕的临床研究[J].中国计划生育学杂志，2012，2O（5）：332333.
[7] 王丽珊.米非司酮配伍米索前列醇终止10～15周妊娠的临床分析[J].中国医药导报，2012，9（7）：7273.
[8] 张惠林，陈亚莉.米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产术93例临床分析[J].中国医药导报，2010，7（26）：157158.
[9] 花 琪，程丽村，范晓芳，等.米非司酮配伍米索前列醇终止16～24周妊娠的随机对照研究[J].上海医学，2011，34（5）：390393.
[10] 沈家芬.米非司酮配伍米索前列醇用于钳刮术的临床观察[J].中国基层医药，2010，17（5）：642.
（编辑：潘明志）