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摘要：良性小动脉性肾硬化是原发性高血压严重并发症之一，其病程进展缓慢，最终引起终末期肾病。无单独中医疾病名称可涵盖此病病程及临床表现。多由情绪的失调、不健康的饮食、气血精亏、感受寒冷刺激影响其发生发展。病机主要为肝、脾、肾三脏功能失调，及早延缓肾脏损害。通过介绍本病中医病因病机、分期、辨证论治及与现代医学相切合之处。认为湿浊、痰邪、瘀毒互结，肾络瘀滞贯穿疾病始末。应早期干预治疗，提倡中西医结合疗法，积极控制血压及其他加重肾脏损害因素。
关键词：良性小动脉性肾硬化;病因病机;分期;辨证论治
中图分类号：R256.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）09-0015-04
肾小动脉硬化症是由于高血压等疾病引起肾小动脉血管发生病变，有效肾单位受损，逐渐出现肾功能不全的一类疾病。根据高血压的严重程度、疾病的进展、肾血管病变，临床可分为良性小动脉性肾硬化与恶性小动脉性肾硬化。恶性小动脉性肾硬化多见于原发性高血压不能有效控制血压，病情发展迅速，肾功能急剧下降，预后不良。良性小动脉性肾硬化又称良性肾硬化，与原发性高血压密切相关，多由于长期高血压或年老，导致肾小动脉老化，引起肾缺血，肾小球和肾小管功能受损，有效肾单位数减少，肾小球滤过率逐渐下降。良性肾硬化预后较为良好，较为常见。从2000年以来肾小动脉硬化症已成为引起终末期肾病的第二病因（8.7%）[1]。中国良性肾硬化症分别占ESRD患者腹膜透析和血液透析病因的第二位（14.8%）[2]和第三位（9%）。所以应更加重视良性肾硬化症的病因、病机、病情，早期干预治疗，延缓疾病进展。良性肾硬化症没有相应的中医疾病名称，但可被“眩晕，腰痛，水肿，虚劳，关格”等病所涵盖。
1 病因病机
本病以眩晕、水肿、腰痛、虚劳为主要临床表现，因情志失调、饮食不节、气血精亏、感受寒邪导致脏腑功能失调所致，不同病程的临床表现可见于中医不同的病症之中。
1.1 阴虚阳亢是肾硬化形成的基础 肝本属体阴却以阳用，调畅全身气机，不喜遏郁。若情志抑郁或暴怒或久郁化火，则肝阴耗伤，无以制阳，则肝阳上亢扰清窍。正如《颐养诊要》中记载：“七情伤人，忧虑最深，恼怒最烈”。肝以血为体，肾以精为用，肝肾同源而精血互化。所以肝阴耗伤，子盗母气，以致肾水受损，阴虚阳亢。所以有“诸风掉眩皆属于肝”之说。同时久病入络，肾络瘀滞，气化失司，不分清浊则易出现少尿、水肿或尿频、精微不固。如今，随着快节奏的生活，现代人生活压力增加，易焦虑、紧张。研究表明：焦虑、紧张、高压力生活方式等会引起自主神经功能紊乱，增加血液中如儿茶酚胺等物质的分泌[3]，导致小动脉痉挛、血压升高。同时Rozanski等[4]也认为，焦虑、抑郁等会增强交感神经兴奋性。从而引起血管收缩，脂质代谢异常，血液动力学异常以及肾血流量减少，加快肾小球硬化及肾功能受损。
1.2 湿邪易肾参与肾硬化的发展 酸为肝本味，咸为肾本味，甘为脾本味。《素问·生气通天论》中有云“阴之所伤，本在五味;阴之五宫，伤在五味”。所以五味入五脏，过则伤其脏。脾为后天之本，化生气血以养周身。如《素问·平人气象论篇》记载：“人以脾胃为本，盖人受水谷之气以生”。故若过食膏粱厚味，饮酒无节制，寒温不适当，则脾胃损伤。脾虚则失健运，物不正化，则湿浊、痰邪内生，痰湿中阻则清阳不升，故云“无痰不作眩”。气血不足，清窍失养;阴血亏虚，土不荣木，肝风内动，故发为眩晕。此外《灵枢·百病始生》曰：“浊湿伤下”，五脏肾居下焦，故有“湿邪易肾”之说。同时脾土亏虚则先天失于充养，累及肾水，形成脾肾两虚。《医学纂要》中提出“夫痰即水也。其本在肾，其标在脾”;亦有“诸湿肿满皆属于脾”;而《本草纲目》指出“盐之气味咸腥，咸走血，多食则脉凝泣而变色”，同时“咸走肾，过多则肾不能胜而受伤”，所以过食盐则津停成痰血滞为瘀，肾络瘀滞，气化失司，水湿停留，水肿乃成。故可见脾肾受损，易引起眩晕、水肿或脾虚失统摄，肾失分清浊，精微外泄，尿中蛋白增多。而现代医学研究表明：脾虚痰湿内生易表现为高血压、血脂紊乱、糖调节受损[5]。同时高血脂会使AngⅡ浓度增加，增强血管紧张素Ⅱ受体反应性，影响血压[6]。并且血管紧张素Ⅱ可引起系膜细胞增生，产生TGF-β。TGF-β可促进细胞外基质形成及沉积，并抑制其降解，使系膜区聚集大量细胞外基质，从而导致肾小球硬化，被认为是促肾脏纤维化的主要物质[7]，同时TGF-β还可引起肾小管上皮细胞分化为α-平滑肌肌动蛋白阳性的肌成纤维细胞，使肾间质纤维化[8]。高血脂又可增加肾小球毛细血管通透性、LDL滤出，系膜细胞表面存在LDL及VLDL受体，脂质与相对应受体结合沉积于肾小球内;吞噬细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞，又分泌各种炎症介质和细胞因子，增强炎症反应，加重脂质沉积[9]，从而加速肾小球硬化。
1.3 气血精亏是肾硬化形成的关键 肾为水火之宅，藏精于内。素有“年四十，而阴气自半”之说，所以年老天癸渐竭，真阴真阳渐衰。《灵枢·海论》中有云：“髓海不足…胫酸眩冒”，以及《景岳全书·眩运》中记载：“无虚不能作眩”。故肾精亏虚，则髓液生成不足，髓海空虚，发为眩晕。或房劳无度耗伤肾精，如《灵枢·海论》中记载：“房事太过…阴精虧耗，…髓海失养…发生眩晕。”或久病体弱，气血失于濡养脑窍。或禀赋肾精不足。故无论是年老精亏、房劳伤肾、气血耗伤、禀赋肾虚，均可归结为气血精亏。气血精亏，阴精不足，以致土不荣木，水不涵木，则肝阳上亢扰清窍。同时临床及研究表明年老与原发性高血压、血管老化密切相关[10]，衰老常伴有成骨细胞基因表达增强，血管平滑肌内存在Ⅱ型胶原蛋白骨样底物，同时激活碱性磷酸酶促进血管平滑肌老化[11]。血管老化伴随信号传导异常，如磷脂酶C激活，引起三磷酸肌醇和甘油二脂生成，引起钙离子内流，加强血管收缩[12]。最终形成以脉压增大为特征的高血压，而肾脏早期损害与脉压相关性较大[13]。炎性因子（AngⅡ、MMP、白介素-6等）随老化增加，可引起血液及炎性细胞流变学[12]。中性粒细胞、单核-巨噬细胞等炎性细胞促进炎性因子分泌，老化血管氧化应激反应，血管结构及功能改变，中性粒细胞/淋巴细胞与肾小球滤过率下降明显相关[12]。流行病学已证实，原发性高血压是一种遗传性疾病，并且禀赋肾虚与其易患体质形成有关[14]。同时研究发现醛固酮合酶基因-344C/T多态性与肾硬化早期发展有关，导致其发生发展主要依赖于血压的改变[15]，MYH9蛋白在足细胞上表达，其多个单核苷酸多态性与肾小动脉硬化发生肾衰竭相关[16]。近年针对mi RNA的研究发现：mi R NA429、mi RNA200a、mi RNA200b等在肾小动脉硬化症患者肾组织中含量较高，且其水平上升与肾硬化程度正相关，考虑其在此病中调控作用，导致肾小动脉硬化及肾功能减退[17]。长期房事无度，易引起植物神经功能紊乱，体内激素分泌失衡，易出现焦虑、失眠、血压升高，加重肾小球内三高状态，加速肾硬化进展。 1.4 寒邪犯本是肾硬化加重的因素 肾属水且四季相应于冬，而冬季寒气当令，所以冬季的寒邪更易伤肾。《冯氏锦囊秘录》中记载：“足于精者，百病不生;穷于精者，万邪蜂起”，因此肾中精气不足，则抵抗外邪的能力就会减弱，易感受邪气侵袭。亦有“寒邪犯本”之说，“本”指“肾”，且“王好古”认为“寒邪犯本”的前提为肾气虚寒。《素问·举痛论篇》有云：“经脉流行不止，寒气入经而稽迟”，且“寒性收引”，“寒主凝泣”，故寒邪入内，则气血凝滞，脉道收缩，肾络瘀滞加重。研究显示冬季寒冷刺激导致神经内分泌系统激活，血液中去甲肾上腺素等浓度明显增加[18]，且环境温度对内皮功能的影响也可使血压升高[19]。故寒冷易导致血压波动变化，增加肾小球囊内压，加速肾小动脉病变及肾硬化。
西医则认为：病理上入球小动脉玻璃样变与小叶间动脉肌内膜增厚常是良性肾硬化症最早表现。发生机制可能为：血流动力学改变;RAAS系统的激活;醛固酮合酶基因-344C/T多态性以及MYH9蛋白在足细胞上表达等遗传基因有关;微小RNA的调控作用;CD40的作用;近期研究铁因诱导氧化应激反应，参与肾硬化的病理过程;其他如出生时低体重、种族、糖尿病、胰岛素抵抗、是否有潜在肾病、吸烟、饮酒等均可对良性肾硬化症产生影响。
2 分期及辨证论治
2.1 良性肾硬化症的分期 王济生等[20]，将良性肾硬化症分3期：1期：微量白蛋白尿期;2期：临床蛋白尿期;3期：肾功能不全期。而秦建国主任根据肾硬化症发病机制，根据中西医不同临床特点，将其分为3期：Ⅰ期：肾早期损害指标异常，但SCr正常;Ⅱ期：SCr≤177μmol/L，即慢性肾功能不全代偿期;Ⅲ期：SCr>177μmol/L，即包括慢性肾功能不全失代偿期、衰竭期及尿毒症期[21]。
2.2 良性肾硬化症的辨证论治 根据秦建国主任分期，从中医角度进行辨证论治。Ⅰ期、Ⅱ期：证型为阴虚阳亢;脾肾气阴两虚;痰湿中阻;湿瘀交阻。Ⅲ期：脾肾阳虚，湿毒内蕴;肝肾阴虚，肝风内动;肾阳衰败，毒扰心神。肾络瘀滞从始至终贯穿3期。阴虚阳亢常表现为：头晕或胀痛，耳鸣，或腰酸膝软，口苦，五心烦热，易怒，大便调或干结，尿少色赤，舌红苔薄白或黄，脉弦细或数。脾肾气阴两虚常表现为：精神疲倦，腰酸痛膝软无力，纳少，口中味淡或有咸味，眼睑或肢体浮肿，尿频或短赤，大便调或秘结，舌红少苔，脉沉细或弱。痰湿中阻常表现为：头晕，重如昏蒙，神疲，纳少，或胸闷，呕吐痰涎，舌淡苔白或腻，脉濡或滑。湿瘀交阻常表现为：面色暗淡无华，或肌肤甲错，腰酸或刺痛膝软，或眼睑或肢体浮肿，舌紫黯或有瘀斑，苔白或黄腻，脉涩。久病则阴损及阳，阴虚而风动，浊毒壅盛。故良性肾硬化症发展致后期常表现为脾肾阳虚，湿毒内蕴;肝肾阴虚，肝风内动;肾阳衰败，毒扰心神。
3 小结
综上所述，良性肾硬化症，累及脏腑主要为肝脾肾，最后心肺。肾脏受损为关键。病机主要为肝、脾、肾脏腑功能失调，以阴虚阳亢及痰湿瘀血阻络为重点。同时肾络具有“易滞易瘀，易入难出，易积成形”[22]特点，所以肾络瘀滞从始至终贯穿良性肾硬化症3期。治疗侧重应在Ⅰ，Ⅱ期，及早干预治疗，扭转或延缓疾病进展，降低终末期肾病发生率。治疗上西医以降压为主、辅以控制血脂、抑制免疫炎症反应等;中医以滋阴潜阳、健脾补肾、祛湿化浊、活血通络为主。由于肾络瘀滞始终存在，故尤其重视活血化瘀之法[23]。
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（收稿日期：2019-04-15）
关键词：良性小动脉性肾硬化;病因病机;分期;辨证论治
中图分类号：R256.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）09-0015-04
肾小动脉硬化症是由于高血压等疾病引起肾小动脉血管发生病变，有效肾单位受损，逐渐出现肾功能不全的一类疾病。根据高血压的严重程度、疾病的进展、肾血管病变，临床可分为良性小动脉性肾硬化与恶性小动脉性肾硬化。恶性小动脉性肾硬化多见于原发性高血压不能有效控制血压，病情发展迅速，肾功能急剧下降，预后不良。良性小动脉性肾硬化又称良性肾硬化，与原发性高血压密切相关，多由于长期高血压或年老，导致肾小动脉老化，引起肾缺血，肾小球和肾小管功能受损，有效肾单位数减少，肾小球滤过率逐渐下降。良性肾硬化预后较为良好，较为常见。从2000年以来肾小动脉硬化症已成为引起终末期肾病的第二病因（8.7%）[1]。中国良性肾硬化症分别占ESRD患者腹膜透析和血液透析病因的第二位（14.8%）[2]和第三位（9%）。所以应更加重视良性肾硬化症的病因、病机、病情，早期干预治疗，延缓疾病进展。良性肾硬化症没有相应的中医疾病名称，但可被“眩晕，腰痛，水肿，虚劳，关格”等病所涵盖。
1 病因病机
本病以眩晕、水肿、腰痛、虚劳为主要临床表现，因情志失调、饮食不节、气血精亏、感受寒邪导致脏腑功能失调所致，不同病程的临床表现可见于中医不同的病症之中。
1.1 阴虚阳亢是肾硬化形成的基础 肝本属体阴却以阳用，调畅全身气机，不喜遏郁。若情志抑郁或暴怒或久郁化火，则肝阴耗伤，无以制阳，则肝阳上亢扰清窍。正如《颐养诊要》中记载：“七情伤人，忧虑最深，恼怒最烈”。肝以血为体，肾以精为用，肝肾同源而精血互化。所以肝阴耗伤，子盗母气，以致肾水受损，阴虚阳亢。所以有“诸风掉眩皆属于肝”之说。同时久病入络，肾络瘀滞，气化失司，不分清浊则易出现少尿、水肿或尿频、精微不固。如今，随着快节奏的生活，现代人生活压力增加，易焦虑、紧张。研究表明：焦虑、紧张、高压力生活方式等会引起自主神经功能紊乱，增加血液中如儿茶酚胺等物质的分泌[3]，导致小动脉痉挛、血压升高。同时Rozanski等[4]也认为，焦虑、抑郁等会增强交感神经兴奋性。从而引起血管收缩，脂质代谢异常，血液动力学异常以及肾血流量减少，加快肾小球硬化及肾功能受损。
1.2 湿邪易肾参与肾硬化的发展 酸为肝本味，咸为肾本味，甘为脾本味。《素问·生气通天论》中有云“阴之所伤，本在五味;阴之五宫，伤在五味”。所以五味入五脏，过则伤其脏。脾为后天之本，化生气血以养周身。如《素问·平人气象论篇》记载：“人以脾胃为本，盖人受水谷之气以生”。故若过食膏粱厚味，饮酒无节制，寒温不适当，则脾胃损伤。脾虚则失健运，物不正化，则湿浊、痰邪内生，痰湿中阻则清阳不升，故云“无痰不作眩”。气血不足，清窍失养;阴血亏虚，土不荣木，肝风内动，故发为眩晕。此外《灵枢·百病始生》曰：“浊湿伤下”，五脏肾居下焦，故有“湿邪易肾”之说。同时脾土亏虚则先天失于充养，累及肾水，形成脾肾两虚。《医学纂要》中提出“夫痰即水也。其本在肾，其标在脾”;亦有“诸湿肿满皆属于脾”;而《本草纲目》指出“盐之气味咸腥，咸走血，多食则脉凝泣而变色”，同时“咸走肾，过多则肾不能胜而受伤”，所以过食盐则津停成痰血滞为瘀，肾络瘀滞，气化失司，水湿停留，水肿乃成。故可见脾肾受损，易引起眩晕、水肿或脾虚失统摄，肾失分清浊，精微外泄，尿中蛋白增多。而现代医学研究表明：脾虚痰湿内生易表现为高血压、血脂紊乱、糖调节受损[5]。同时高血脂会使AngⅡ浓度增加，增强血管紧张素Ⅱ受体反应性，影响血压[6]。并且血管紧张素Ⅱ可引起系膜细胞增生，产生TGF-β。TGF-β可促进细胞外基质形成及沉积，并抑制其降解，使系膜区聚集大量细胞外基质，从而导致肾小球硬化，被认为是促肾脏纤维化的主要物质[7]，同时TGF-β还可引起肾小管上皮细胞分化为α-平滑肌肌动蛋白阳性的肌成纤维细胞，使肾间质纤维化[8]。高血脂又可增加肾小球毛细血管通透性、LDL滤出，系膜细胞表面存在LDL及VLDL受体，脂质与相对应受体结合沉积于肾小球内;吞噬细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞，又分泌各种炎症介质和细胞因子，增强炎症反应，加重脂质沉积[9]，从而加速肾小球硬化。
1.3 气血精亏是肾硬化形成的关键 肾为水火之宅，藏精于内。素有“年四十，而阴气自半”之说，所以年老天癸渐竭，真阴真阳渐衰。《灵枢·海论》中有云：“髓海不足…胫酸眩冒”，以及《景岳全书·眩运》中记载：“无虚不能作眩”。故肾精亏虚，则髓液生成不足，髓海空虚，发为眩晕。或房劳无度耗伤肾精，如《灵枢·海论》中记载：“房事太过…阴精虧耗，…髓海失养…发生眩晕。”或久病体弱，气血失于濡养脑窍。或禀赋肾精不足。故无论是年老精亏、房劳伤肾、气血耗伤、禀赋肾虚，均可归结为气血精亏。气血精亏，阴精不足，以致土不荣木，水不涵木，则肝阳上亢扰清窍。同时临床及研究表明年老与原发性高血压、血管老化密切相关[10]，衰老常伴有成骨细胞基因表达增强，血管平滑肌内存在Ⅱ型胶原蛋白骨样底物，同时激活碱性磷酸酶促进血管平滑肌老化[11]。血管老化伴随信号传导异常，如磷脂酶C激活，引起三磷酸肌醇和甘油二脂生成，引起钙离子内流，加强血管收缩[12]。最终形成以脉压增大为特征的高血压，而肾脏早期损害与脉压相关性较大[13]。炎性因子（AngⅡ、MMP、白介素-6等）随老化增加，可引起血液及炎性细胞流变学[12]。中性粒细胞、单核-巨噬细胞等炎性细胞促进炎性因子分泌，老化血管氧化应激反应，血管结构及功能改变，中性粒细胞/淋巴细胞与肾小球滤过率下降明显相关[12]。流行病学已证实，原发性高血压是一种遗传性疾病，并且禀赋肾虚与其易患体质形成有关[14]。同时研究发现醛固酮合酶基因-344C/T多态性与肾硬化早期发展有关，导致其发生发展主要依赖于血压的改变[15]，MYH9蛋白在足细胞上表达，其多个单核苷酸多态性与肾小动脉硬化发生肾衰竭相关[16]。近年针对mi RNA的研究发现：mi R NA429、mi RNA200a、mi RNA200b等在肾小动脉硬化症患者肾组织中含量较高，且其水平上升与肾硬化程度正相关，考虑其在此病中调控作用，导致肾小动脉硬化及肾功能减退[17]。长期房事无度，易引起植物神经功能紊乱，体内激素分泌失衡，易出现焦虑、失眠、血压升高，加重肾小球内三高状态，加速肾硬化进展。 1.4 寒邪犯本是肾硬化加重的因素 肾属水且四季相应于冬，而冬季寒气当令，所以冬季的寒邪更易伤肾。《冯氏锦囊秘录》中记载：“足于精者，百病不生;穷于精者，万邪蜂起”，因此肾中精气不足，则抵抗外邪的能力就会减弱，易感受邪气侵袭。亦有“寒邪犯本”之说，“本”指“肾”，且“王好古”认为“寒邪犯本”的前提为肾气虚寒。《素问·举痛论篇》有云：“经脉流行不止，寒气入经而稽迟”，且“寒性收引”，“寒主凝泣”，故寒邪入内，则气血凝滞，脉道收缩，肾络瘀滞加重。研究显示冬季寒冷刺激导致神经内分泌系统激活，血液中去甲肾上腺素等浓度明显增加[18]，且环境温度对内皮功能的影响也可使血压升高[19]。故寒冷易导致血压波动变化，增加肾小球囊内压，加速肾小动脉病变及肾硬化。
西医则认为：病理上入球小动脉玻璃样变与小叶间动脉肌内膜增厚常是良性肾硬化症最早表现。发生机制可能为：血流动力学改变;RAAS系统的激活;醛固酮合酶基因-344C/T多态性以及MYH9蛋白在足细胞上表达等遗传基因有关;微小RNA的调控作用;CD40的作用;近期研究铁因诱导氧化应激反应，参与肾硬化的病理过程;其他如出生时低体重、种族、糖尿病、胰岛素抵抗、是否有潜在肾病、吸烟、饮酒等均可对良性肾硬化症产生影响。
2 分期及辨证论治
2.1 良性肾硬化症的分期 王济生等[20]，将良性肾硬化症分3期：1期：微量白蛋白尿期;2期：临床蛋白尿期;3期：肾功能不全期。而秦建国主任根据肾硬化症发病机制，根据中西医不同临床特点，将其分为3期：Ⅰ期：肾早期损害指标异常，但SCr正常;Ⅱ期：SCr≤177μmol/L，即慢性肾功能不全代偿期;Ⅲ期：SCr>177μmol/L，即包括慢性肾功能不全失代偿期、衰竭期及尿毒症期[21]。
2.2 良性肾硬化症的辨证论治 根据秦建国主任分期，从中医角度进行辨证论治。Ⅰ期、Ⅱ期：证型为阴虚阳亢;脾肾气阴两虚;痰湿中阻;湿瘀交阻。Ⅲ期：脾肾阳虚，湿毒内蕴;肝肾阴虚，肝风内动;肾阳衰败，毒扰心神。肾络瘀滞从始至终贯穿3期。阴虚阳亢常表现为：头晕或胀痛，耳鸣，或腰酸膝软，口苦，五心烦热，易怒，大便调或干结，尿少色赤，舌红苔薄白或黄，脉弦细或数。脾肾气阴两虚常表现为：精神疲倦，腰酸痛膝软无力，纳少，口中味淡或有咸味，眼睑或肢体浮肿，尿频或短赤，大便调或秘结，舌红少苔，脉沉细或弱。痰湿中阻常表现为：头晕，重如昏蒙，神疲，纳少，或胸闷，呕吐痰涎，舌淡苔白或腻，脉濡或滑。湿瘀交阻常表现为：面色暗淡无华，或肌肤甲错，腰酸或刺痛膝软，或眼睑或肢体浮肿，舌紫黯或有瘀斑，苔白或黄腻，脉涩。久病则阴损及阳，阴虚而风动，浊毒壅盛。故良性肾硬化症发展致后期常表现为脾肾阳虚，湿毒内蕴;肝肾阴虚，肝风内动;肾阳衰败，毒扰心神。
3 小结
综上所述，良性肾硬化症，累及脏腑主要为肝脾肾，最后心肺。肾脏受损为关键。病机主要为肝、脾、肾脏腑功能失调，以阴虚阳亢及痰湿瘀血阻络为重点。同时肾络具有“易滞易瘀，易入难出，易积成形”[22]特点，所以肾络瘀滞从始至终贯穿良性肾硬化症3期。治疗侧重应在Ⅰ，Ⅱ期，及早干预治疗，扭转或延缓疾病进展，降低终末期肾病发生率。治疗上西医以降压为主、辅以控制血脂、抑制免疫炎症反应等;中医以滋阴潜阳、健脾补肾、祛湿化浊、活血通络为主。由于肾络瘀滞始终存在，故尤其重视活血化瘀之法[23]。
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（收稿日期：2019-04-15）