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摘 要：新型农村合作医疗制度是新时期建设社会主义新农村的重要举措。宜宾市在实施农村新型合作医疗制度的过程中存在着宣传不到位、方案和体制不健全、网络不完善等问题。要把这项民心工程落到实处，政府部门要广泛动员，总体规划，优化资源，加强对资金的管理力度，完善管理体制。
关键词：新农村建设；新型农村合作医疗；优化资源
中图分类号：C979；F323.89 文献标识码：A 文章编号：1009－9107（2007）02－0001－04
新型农村合作医疗制度是由政府引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互相共济制度。建立新型农村合作医疗制度，有利于增强农民抵御疾病风险的能力，有利于提高农村的医疗保障水平，有利于保障农村生产力，有利于缩小城乡和经济社会发展的差距，是一件便民、利民的大好事。它凸显了党中央“以人为本”的执政理念，对于我国贫困地区尤其是西部地区新农村建设具有积极的推动作用。然而，从笔者对四川省宜宾市新型合作医疗试点工作的调查情况来看，新型农村医疗合作在实施中仍存在较多的不容回避的问题，应引起政府领导和学者的高度重视，以期今后对该项便民制度不断完善。
一、试点地区农村合作医疗制度实施情况
宜宾市新型农村合作医疗制度试点工作始于2004年11月，后经四川省政府、宜宾市政府批准，试点范围逐渐扩大，宜宾市珙县作为第二批新型农村合作医疗试点县，在上级卫生部门的指导下，截止2006年6月底，全县农民参合率达90.30%，共有41 384位农民享受到新型农村医疗补助168.3万余元。［1］为了深入了解农村医疗合作试点情况，笔者在宜宾市政府有关部门配合下，对珙县洛亥镇进行了调查研究。洛亥镇位于珙县东南，地处山区，面积64.1平方公里，19 660人，其中农村人口15 780人，15个村，1个居委会。2004的全镇农村经济总收入4 985万元，乡镇企业产值17 269万元，财政收入310万，人均收入2 498元。［2］该镇经济发展处于珙县中上等水平，其地理环境、经济条件、农村发展状况与宜宾市其它区、县乡镇较为相似，因此选择洛亥镇作为研究对象具有一定代表性，基本能反映出宜宾市医疗合作试点过程中存在的普遍问题。
洛亥镇从2005年下半年开始对全镇15个村进行医疗合作试点，镇政府成立了专门领导小组，负责对全镇医疗合作试点工作的领导，并建立了明确的工作责任制，镇干部走村串户，广泛宣传。按照珙县新型合作医疗制度的实施方案（见图1），该镇农民以户为单位，每人每年按10元标准缴纳合作医疗费用，建立家庭帐户基金，用于支付当年的门诊费用，超支不补，节余转下年使用；中央、省、市、县为每个农民共筹集35元，建立大病统筹基金，用于农民住院补助、孕产妇住院分娩补助、五保户、特困户和大病特补等。农民生病住院，视病情分别可在乡镇卫生院、县级、市级医院住院，但住院补助标准不同，如在乡镇卫生院住院，对属于合理的住院费用，扣除起付钱60元/次，报销剩余部分的50%；如在县级医疗机构住院，扣除起付钱200元/次，报销剩余的35%；如在市级医疗机构住院，扣除起付钱500元/次，报销剩余部分的15%。对于孕产妇住院分娩给予补助，正常产补助100元/人，剖宫产补助200元/人。另外外出打工人员因大病在外地二级以上医院住院的医疗费用报销与县级以上医疗机构住院报销相同。珙县还根据本县经济发展状况确定该县住院农民每年每人报销的最高限额为5 000元。［3］
图1四川珙县新型农村合作医疗试点工作简易流程
从笔者调查情况来看，尽管全镇干部反复宣传动员，医疗合作试点推行仍不够理想，村与村之间工作很不平衡，如珙县俄塘村农民参合率在2005年底达到90%左右，而花园村仅为60%左右，还有个别村农民参合率在50%以下。总的看来，该镇绝大多数农民基本拥护这项改革，积极参与医疗合作，全镇农民平均参合率已达73%。同时医疗改革又推动了洛亥镇卫生院的规范运行，增强了医疗卫生人员的事业心，责任感，服务质量明显提高。目前全镇已有70人次享受医疗合作改革带来的好处，在镇卫生院住院报销最高的医疗费达1300元。
二、农村合作医疗试点工作存在的问题
1.宣传不到位。主要表现是政府对新型农村合作医疗制度的重要性、艰巨性和复杂性认识不足，对试点工作的有关政策理解不透，管理粗放，方法简单。主要表现是一部分农民对新型医疗合作心存疑虑，对该项改革的性质、流程、意义等不明确。笔者和洛亥镇干部及花园村、俄塘村部分农户座谈了解到：几乎50%的农户担心合作医疗基金被挪用；30%左右农户担心医疗机构乘人之危，钻国家政策的空子，或者是恶意抬高药品价格，坑害农民；50%左右农民担心医疗机构或人员利用职权编造住院理由或私刻公章套取医疗补助。
2.方案不合理。从图1可以看出，洛亥镇合作医疗试点设计方案有待完善，从笔者座谈的情况来看，相当一部分农民对该方案颇有微词。一是起付钱太高，最低是60元，最高是500元，对于一些病重想在市级医院住院的农民而言，起付钱对他们来说是难以承担的；二是报销比例太低，最多是50%，最少是15%，以洛亥镇农民平均年收入不到2 500元的收入水平（其中该镇花园村人均年收入仅890元）即使大病住院报销100%，恐怕农民也住不起医院；三是封顶线太低，全年只有5 000元，对重病患者可谓杯水车薪；四是没有考虑农村五保户、残疾人等实际情况，仅住院的起付钱一项就令他们望而却步。
3.网络不健全。主要表现为医疗机构覆盖面止于乡镇卫生院，忽视了农村村级卫生所在医疗保障方面的巨大作用。实际上，许多村级卫生所不乏医术高明、群众信得过的老医生。宜宾地区多山，交通不便，很多农民常年住在山上，有的一辈子都没有到过乡镇集市，如果忽视村卫生站医疗保障作用，而不顾实际地要求农民只要生病必须到乡镇卫生院就医才能报销，势必会加大农民看病难的问题。笔者调查了解到，洛亥镇花园村位于该镇东南，海拔1 000米，全村只有一条4米宽泥巴路与镇区相连，平常农民翻山越岭到镇上赶集至少走1个小时，这样的地理条件和环境在宜宾地区较为普遍。因此，村卫生所纳入合作医疗网点，一方面能方便山区农民就医，另一方面又能使农民享受医疗补助，这是比较符合宜宾地区农村实际情况的。
4.体制不完善。图2是洛亥镇农民住院报销流程。笔者了解到洛亥镇农民住院报销流程比较简便，通常出院不到两天就能领到医疗补助。但整个过程的审批体制有待完善。调查表明，洛亥镇卫生院成立了农民报帐审批小组，审批小组成员由洛亥镇卫生院领导、门诊部医生等三人组成，主要负责审查处方是否明确，用药是否合理，有无乱开药品等违法情况。但这种医院领导、同事审查自家医生用药情况，其执行的严肃性、审查的合理性以及报销的正确性都是令人怀疑的，这种审批管理体制不予改革，往往会造成合作医疗工作的巨大漏洞和腐败的滋生。
图2 洛亥镇农民住院报销简易流程
5.医疗无保障。宜宾地处山区，农村经济不发达，以往政府卫生事业的投入中，很少考虑对农村公共卫生的投入。以洛亥镇卫生院为例，该院医疗资源比较贫乏，2005年全院医生仅16人，病床21张，护士4人，针炙医生1名，其中大专文化仅1人，B超机1台。由于医务人员待遇低，近三年有3名医疗骨干外流。自2004年10月以来，该卫生院甚至没有招聘到1名中专生来院工作，2005年各级财政对该卫生院拨款不足15 000元，政府投入严重不足。据统计，国际上政府对医疗卫生的投入占国民收入的比重在发达国家占5%-7%，而我国仅占2%。［4］而且国家把这点有限的投入绝大部分投向城市,以1990年为例,以人均支出计算,城市人均支出413元,农村人均14元，相差近30倍。［5］国家对农村医疗投入长期不足，导致乡镇卫生院医疗条件差，经费不足，人才外流，药品短缺，致使农民小病找村卫生所，大病找县级医院，乡镇卫生院几乎处于一种濒临“破产”的边缘。因此，农村合作医疗要顺利实施，必须认真解决好乡镇卫生院面临的前所未有的困难。
三、关于建立新型合作医疗制度的建议
洛亥镇合作医疗试点情况在宜宾地区具有一定的共性。笔者以为，要想将党中央制定的这项“民心”工程真正落到实处，收到实效，结合宜宾市经济发展状况，必须从以下几个方面着手：
1.高度重视，总体规划。西部地区各级政府一定要认识到农村新型合作医疗是惠及亿万农民的大事，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是建设社会主义新农村，缩小城乡差距的重要举措，各级政府要精心组织，狠抓落实，切实把农村合作医疗制度纳入地方经济和社会发展的总体规划，纳入政府的工作目标和为民办实事的内容，纳入领导干部任期目标和政绩考核的内容。要制定好新型合作医疗总体规划，层层推进，既要避免追求试点进度，又要避免不顾实际情况，采取强制性手段搞“一刀切”。只有通过扎实工作，才能赢得广大农民的信任和拥护。
2.广开渠道，争取资金。宜宾市要利用中央向西部倾斜的有关政策，向上级争取资金，切实加大对农村的投入力度，县级财政部门要结合贫困山区的实际情况向宜宾市财政部门汇报，争取中央补助资金和市补助资金如数到位；县、乡民政部门扶贫办要广开途径，积极向上争取资金支持，并发动所有社会关系，通过联合举办大型义演、体育爱心彩票等活动吸纳社会各种闲散资金或接受慈善机构、个人的馈赠，乡镇卫生院应积极争取乡镇财政部门和县卫生局支持，从资金、人才两方面提高医疗服务质量，为新型农村合作医疗制度的推广铺好底，起好步。
3.优化资源，严格管理。切实建好县、乡、村三级医疗卫生服务网，以适应宜宾地区农村合作医疗制度的实际需要。在实际操作过程中，应引入市场准入机制，制定准入政策和鼓励政策，优化定点医疗机构结构，同时市、县两级医疗机构应经常派技术骨干下乡巡回医疗，开展培训或临床指导，并使之制度化、规范化。另外卫生监察部门应加大卫生技术管理检查力度，对责任心不强、技术水平不高，达不到执业要求的人员，调离技术岗位。要加大对村卫生所医疗人员技术培训和管理，力争通过1年左右时间使每个行政村卫生所医务人员至少有1人符合执业医师要求。
4.健全体制，稳步推进。各级政府应该从人民群众关心的审批体制上下功夫，完善合作医疗审批制度，运用市场化运作模式，切实建立一个多方参与、专家汇聚、办事公正的中介医疗审批服务机构，杜绝医疗腐败的产生；另外合作医疗试点要稳步推进，严禁搞“形象工程”、“政绩工程”。可根据各地经济发展水平，灵活制定本地农村合作医疗报销比例起付线和封顶线，真正走出有自己特色、人民群众满意的农村合作医疗的新路子。
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关键词：新农村建设；新型农村合作医疗；优化资源
中图分类号：C979；F323.89 文献标识码：A 文章编号：1009－9107（2007）02－0001－04
新型农村合作医疗制度是由政府引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互相共济制度。建立新型农村合作医疗制度，有利于增强农民抵御疾病风险的能力，有利于提高农村的医疗保障水平，有利于保障农村生产力，有利于缩小城乡和经济社会发展的差距，是一件便民、利民的大好事。它凸显了党中央“以人为本”的执政理念，对于我国贫困地区尤其是西部地区新农村建设具有积极的推动作用。然而，从笔者对四川省宜宾市新型合作医疗试点工作的调查情况来看，新型农村医疗合作在实施中仍存在较多的不容回避的问题，应引起政府领导和学者的高度重视，以期今后对该项便民制度不断完善。
一、试点地区农村合作医疗制度实施情况
宜宾市新型农村合作医疗制度试点工作始于2004年11月，后经四川省政府、宜宾市政府批准，试点范围逐渐扩大，宜宾市珙县作为第二批新型农村合作医疗试点县，在上级卫生部门的指导下，截止2006年6月底，全县农民参合率达90.30%，共有41 384位农民享受到新型农村医疗补助168.3万余元。［1］为了深入了解农村医疗合作试点情况，笔者在宜宾市政府有关部门配合下，对珙县洛亥镇进行了调查研究。洛亥镇位于珙县东南，地处山区，面积64.1平方公里，19 660人，其中农村人口15 780人，15个村，1个居委会。2004的全镇农村经济总收入4 985万元，乡镇企业产值17 269万元，财政收入310万，人均收入2 498元。［2］该镇经济发展处于珙县中上等水平，其地理环境、经济条件、农村发展状况与宜宾市其它区、县乡镇较为相似，因此选择洛亥镇作为研究对象具有一定代表性，基本能反映出宜宾市医疗合作试点过程中存在的普遍问题。
洛亥镇从2005年下半年开始对全镇15个村进行医疗合作试点，镇政府成立了专门领导小组，负责对全镇医疗合作试点工作的领导，并建立了明确的工作责任制，镇干部走村串户，广泛宣传。按照珙县新型合作医疗制度的实施方案（见图1），该镇农民以户为单位，每人每年按10元标准缴纳合作医疗费用，建立家庭帐户基金，用于支付当年的门诊费用，超支不补，节余转下年使用；中央、省、市、县为每个农民共筹集35元，建立大病统筹基金，用于农民住院补助、孕产妇住院分娩补助、五保户、特困户和大病特补等。农民生病住院，视病情分别可在乡镇卫生院、县级、市级医院住院，但住院补助标准不同，如在乡镇卫生院住院，对属于合理的住院费用，扣除起付钱60元/次，报销剩余部分的50%；如在县级医疗机构住院，扣除起付钱200元/次，报销剩余的35%；如在市级医疗机构住院，扣除起付钱500元/次，报销剩余部分的15%。对于孕产妇住院分娩给予补助，正常产补助100元/人，剖宫产补助200元/人。另外外出打工人员因大病在外地二级以上医院住院的医疗费用报销与县级以上医疗机构住院报销相同。珙县还根据本县经济发展状况确定该县住院农民每年每人报销的最高限额为5 000元。［3］
图1四川珙县新型农村合作医疗试点工作简易流程
从笔者调查情况来看，尽管全镇干部反复宣传动员，医疗合作试点推行仍不够理想，村与村之间工作很不平衡，如珙县俄塘村农民参合率在2005年底达到90%左右，而花园村仅为60%左右，还有个别村农民参合率在50%以下。总的看来，该镇绝大多数农民基本拥护这项改革，积极参与医疗合作，全镇农民平均参合率已达73%。同时医疗改革又推动了洛亥镇卫生院的规范运行，增强了医疗卫生人员的事业心，责任感，服务质量明显提高。目前全镇已有70人次享受医疗合作改革带来的好处，在镇卫生院住院报销最高的医疗费达1300元。
二、农村合作医疗试点工作存在的问题
1.宣传不到位。主要表现是政府对新型农村合作医疗制度的重要性、艰巨性和复杂性认识不足，对试点工作的有关政策理解不透，管理粗放，方法简单。主要表现是一部分农民对新型医疗合作心存疑虑，对该项改革的性质、流程、意义等不明确。笔者和洛亥镇干部及花园村、俄塘村部分农户座谈了解到：几乎50%的农户担心合作医疗基金被挪用；30%左右农户担心医疗机构乘人之危，钻国家政策的空子，或者是恶意抬高药品价格，坑害农民；50%左右农民担心医疗机构或人员利用职权编造住院理由或私刻公章套取医疗补助。
2.方案不合理。从图1可以看出，洛亥镇合作医疗试点设计方案有待完善，从笔者座谈的情况来看，相当一部分农民对该方案颇有微词。一是起付钱太高，最低是60元，最高是500元，对于一些病重想在市级医院住院的农民而言，起付钱对他们来说是难以承担的；二是报销比例太低，最多是50%，最少是15%，以洛亥镇农民平均年收入不到2 500元的收入水平（其中该镇花园村人均年收入仅890元）即使大病住院报销100%，恐怕农民也住不起医院；三是封顶线太低，全年只有5 000元，对重病患者可谓杯水车薪；四是没有考虑农村五保户、残疾人等实际情况，仅住院的起付钱一项就令他们望而却步。
3.网络不健全。主要表现为医疗机构覆盖面止于乡镇卫生院，忽视了农村村级卫生所在医疗保障方面的巨大作用。实际上，许多村级卫生所不乏医术高明、群众信得过的老医生。宜宾地区多山，交通不便，很多农民常年住在山上，有的一辈子都没有到过乡镇集市，如果忽视村卫生站医疗保障作用，而不顾实际地要求农民只要生病必须到乡镇卫生院就医才能报销，势必会加大农民看病难的问题。笔者调查了解到，洛亥镇花园村位于该镇东南，海拔1 000米，全村只有一条4米宽泥巴路与镇区相连，平常农民翻山越岭到镇上赶集至少走1个小时，这样的地理条件和环境在宜宾地区较为普遍。因此，村卫生所纳入合作医疗网点，一方面能方便山区农民就医，另一方面又能使农民享受医疗补助，这是比较符合宜宾地区农村实际情况的。
4.体制不完善。图2是洛亥镇农民住院报销流程。笔者了解到洛亥镇农民住院报销流程比较简便，通常出院不到两天就能领到医疗补助。但整个过程的审批体制有待完善。调查表明，洛亥镇卫生院成立了农民报帐审批小组，审批小组成员由洛亥镇卫生院领导、门诊部医生等三人组成，主要负责审查处方是否明确，用药是否合理，有无乱开药品等违法情况。但这种医院领导、同事审查自家医生用药情况，其执行的严肃性、审查的合理性以及报销的正确性都是令人怀疑的，这种审批管理体制不予改革，往往会造成合作医疗工作的巨大漏洞和腐败的滋生。
图2 洛亥镇农民住院报销简易流程
5.医疗无保障。宜宾地处山区，农村经济不发达，以往政府卫生事业的投入中，很少考虑对农村公共卫生的投入。以洛亥镇卫生院为例，该院医疗资源比较贫乏，2005年全院医生仅16人，病床21张，护士4人，针炙医生1名，其中大专文化仅1人，B超机1台。由于医务人员待遇低，近三年有3名医疗骨干外流。自2004年10月以来，该卫生院甚至没有招聘到1名中专生来院工作，2005年各级财政对该卫生院拨款不足15 000元，政府投入严重不足。据统计，国际上政府对医疗卫生的投入占国民收入的比重在发达国家占5%-7%，而我国仅占2%。［4］而且国家把这点有限的投入绝大部分投向城市,以1990年为例,以人均支出计算,城市人均支出413元,农村人均14元，相差近30倍。［5］国家对农村医疗投入长期不足，导致乡镇卫生院医疗条件差，经费不足，人才外流，药品短缺，致使农民小病找村卫生所，大病找县级医院，乡镇卫生院几乎处于一种濒临“破产”的边缘。因此，农村合作医疗要顺利实施，必须认真解决好乡镇卫生院面临的前所未有的困难。
三、关于建立新型合作医疗制度的建议
洛亥镇合作医疗试点情况在宜宾地区具有一定的共性。笔者以为，要想将党中央制定的这项“民心”工程真正落到实处，收到实效，结合宜宾市经济发展状况，必须从以下几个方面着手：
1.高度重视，总体规划。西部地区各级政府一定要认识到农村新型合作医疗是惠及亿万农民的大事，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是建设社会主义新农村，缩小城乡差距的重要举措，各级政府要精心组织，狠抓落实，切实把农村合作医疗制度纳入地方经济和社会发展的总体规划，纳入政府的工作目标和为民办实事的内容，纳入领导干部任期目标和政绩考核的内容。要制定好新型合作医疗总体规划，层层推进，既要避免追求试点进度，又要避免不顾实际情况，采取强制性手段搞“一刀切”。只有通过扎实工作，才能赢得广大农民的信任和拥护。
2.广开渠道，争取资金。宜宾市要利用中央向西部倾斜的有关政策，向上级争取资金，切实加大对农村的投入力度，县级财政部门要结合贫困山区的实际情况向宜宾市财政部门汇报，争取中央补助资金和市补助资金如数到位；县、乡民政部门扶贫办要广开途径，积极向上争取资金支持，并发动所有社会关系，通过联合举办大型义演、体育爱心彩票等活动吸纳社会各种闲散资金或接受慈善机构、个人的馈赠，乡镇卫生院应积极争取乡镇财政部门和县卫生局支持，从资金、人才两方面提高医疗服务质量，为新型农村合作医疗制度的推广铺好底，起好步。
3.优化资源，严格管理。切实建好县、乡、村三级医疗卫生服务网，以适应宜宾地区农村合作医疗制度的实际需要。在实际操作过程中，应引入市场准入机制，制定准入政策和鼓励政策，优化定点医疗机构结构，同时市、县两级医疗机构应经常派技术骨干下乡巡回医疗，开展培训或临床指导，并使之制度化、规范化。另外卫生监察部门应加大卫生技术管理检查力度，对责任心不强、技术水平不高，达不到执业要求的人员，调离技术岗位。要加大对村卫生所医疗人员技术培训和管理，力争通过1年左右时间使每个行政村卫生所医务人员至少有1人符合执业医师要求。
4.健全体制，稳步推进。各级政府应该从人民群众关心的审批体制上下功夫，完善合作医疗审批制度，运用市场化运作模式，切实建立一个多方参与、专家汇聚、办事公正的中介医疗审批服务机构，杜绝医疗腐败的产生；另外合作医疗试点要稳步推进，严禁搞“形象工程”、“政绩工程”。可根据各地经济发展水平，灵活制定本地农村合作医疗报销比例起付线和封顶线，真正走出有自己特色、人民群众满意的农村合作医疗的新路子。
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