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【摘要】目的：提高拇指指腹皮肤缺损治疗的效果；方法：根据拇指掌侧指动脉走行特点，在大鱼际肌处设计皮瓣，皮瓣皮肤结构与拇指指腹相似，将皮瓣逆行转移修复拇指指腹皮肤缺损；结果：临床应用13例13指，皮瓣全部成活，外观及功能恢复满意；结论：大鱼际肌岛状皮瓣逆行转移是修复拇指指腹皮肤缺损的理想皮瓣。
【关键词】皮瓣；拇指指腹；皮肤缺损；大鱼际肌
Application of metastasis retrograde of the muscle of thenar island skin flap in repair of pulp defects of the thumbs.
Wei ChangyueGe DongjiangRen ZhiyongHuang XianfengWang HuiZhang Weibin
（Department of Orthopedics , The 89th Hospital of PLA,Weifang Shangdong China 261021)
【Abstract】Objective: Raise the treated effect in repair of pulp defects of the thumbs;Methods: On the basis of the characteristic of thumb palmaris arteria digitalis course, design the skin flap on the muscle of thenar. The structure of skin flap is similar to the finger pulp of thumb. Metastasize the skin flap retrogradely to repair pulp defects of the thumbs. Results: Among 13 finger in 13 examples, the skin flap take completely, The function of the thumb or finger were good. Conclusion: the muscle of thenar island skin flap is a perfect skin flap which is used in repair of pulp defects of the thumbs.
【Key words】skin flap;finger pulp of thumb;pulp defects;muscle of thenar
外傷性拇指指腹皮肤缺损在临床上比较常见，其修复方法也比较多，常用的有胸腹部带蒂皮瓣，帯指动脉的中环指侧方皮瓣，食指背侧皮瓣、吻合血管的足趾趾腹皮瓣等，以上皮瓣各有优缺点。自2001年以来，我们应用大鱼际肌岛状皮瓣逆行转移修复拇指指腹皮肤缺损13例均获成功，手术操作简单，拇指外形及功能恢复满意，现介绍报道如下。
1应用解剖
大鱼肌岛状皮瓣系血管筋膜蒂皮瓣，其血供来自拇指桡侧指固有动脉，拇指掌侧有两条动脉【1】 ，即拇指尺掌侧动脉和拇指桡掌侧动脉。前者较粗，起始处直径约为1.8mm。主要由拇主要动脉分出（占80%），该动脉发出后通过拇长屈肌腱尺侧，越过拇内收肌止点和尺侧籽骨间向拇指远端分布；后者较细，直径为1.1mm，该动脉85%由拇主要动脉发出，15%由桡动脉掌浅弓发出。发出后经拇长屈肌腱的深面至桡侧，绕过拇短屈肌深头游离缘，通过桡侧籽骨与拇长屈肌腱之间走向远端。拇指尺、桡掌侧动脉在向远端走行中发出分支分布于拇指掌、侧方的皮肤及软组织等，同时两动脉间又发出分支相互沟通。其中有两条较大的交通支连于两条动脉间形成两个恒定的动脉弓，即指掌弓和髓弓。前者位于近节指骨髁窝处，由穿行于屈指肌腱腱纽的交通支连接而成。后者位于拇长屈肌腱止点与远节指骨粗隆之间的皮下组织内，由尺、桡掌侧动脉的终末支连接而成。由于拇指掌侧动脉存在这两个恒定的弓，使两侧血液相互沟通，因而可利用桡掌侧动脉为血管蒂，结扎其近端向远端逆行掀起，设计一带拇指桡掌侧指动脉的大鱼际肌岛状皮瓣逆行转移修复拇指指腹缺损。
2临床资料
本组皮瓣临床应用修复拇指指腹缺损13例13指，其中男性10例，女性3例，年龄18~49岁。创面均为一期修复，皮瓣最大面积4cm×3.5cm，最小面积3 cm×2cm，全部成活。术后连续进行了3个月至1年的随访，见皮瓣修复后的拇指指腹外观饱满美观；皮肤耐磨，拇手指夹捏功能佳；血运丰富，无寒冷现象。两点辨别觉达到10mm左右，患者感到满意。
3手术方法
麻醉：臂丛神经麻醉。上臂部应用气性止血带，创面常规清创：切齐皮缘，去除所有挫灭坏死组织；1：4000洗必泰液、过氧化氢溶液和无菌生理盐水彻底清洗，创面止血。按照指腹缺损面积及形状在大鱼际肌处设计皮瓣，以拇指桡掌侧动脉与掌侧腕横纹中点的连线为轴，指掌弓以近为旋转点画出皮瓣。
皮瓣的范围：近端可达腕横纹；远端可达拇指指横纹以近。皮瓣的宽度皮瓣轴线旁开2cm。手术时宜先在拇指近节桡侧作一锯齿状切口，向两侧掀起皮肤及皮下组织显露桡掌侧血管神经束，并使蒂部带尽量多的筋膜。然后，再在鱼际偏桡侧沿皮瓣周缘切开皮肤至深筋膜深层，并向下分离，拉开鱼际肌肌肉，则可见拇主要动脉始发桡掌侧动脉处及与之桡侧指固有神经。结扎动脉动脉之近端，锐性分离指神经留于原位；自深筋膜深层由近向远逆行掀起皮瓣至旋转点处，至此皮瓣仅远端有带筋膜的血管蒂相连；将皮瓣倒转180度移至拇指指腹创面。此时放止血带观察皮瓣血运情况，正常时皮瓣颜色立即变红，毛细血管反应阳性，皮瓣周缘出血，并可见蒂部指动脉搏动。若确定皮瓣血运良好即可缝合皮瓣与拇指指腹皮缘以及拇指掌侧血管蒂切口。皮瓣供区大部分可直接缝合，如不能缝合可自上臂或前臂内侧切取相应大小中厚皮片游离移植，荷包固定，术后12天拆线。
4讨论
4.1本术式的优缺点：
外伤性拇指指腹缺损临床上比较常见，修复的方法也多种多样，以往报道不少。但归纳起来大体有七种方法，即游离植皮、推进皮瓣、局部转移皮瓣、邻指岛状皮瓣、远端部位的带蒂皮瓣、带血管蒂的岛状皮瓣和吻合神经血管的趾腹皮瓣。不同的方法各有它们的最佳适应证及优缺点。应用大鱼肌岛状皮瓣修复拇指趾腹缺损具有下列优点：（1）皮瓣质地优良，修复后的拇指指腹与原来指腹相似，外形美观；（2）拇指指腹皮肤耐磨，夹捏等功能恢复良好。（3）血运丰富，无寒冷感；（4）供区影响小；（5）术后无需固定，可早期活动；（6）术式简单，成功率高。但此皮瓣也有不足之处，主要为指腹感觉功能恢复欠佳。
4.2皮瓣的静脉回流
我们通过对拇指掌侧动静脉的实用解剖及临床观察发现，大鱼际肌岛状皮瓣的静脉回流【2 3】是通过下列途径的：拇指桡掌侧动脉→皮瓣→伴行静脉→逆行至拇指静脉远端→末节指背静脉→近节指背静脉→手背静脉。这与有些作者观察到的手指逆行岛状皮瓣的静脉回流类似。
4.3皮瓣设计及手术注意点应用拇指桡掌侧动脉岛状皮瓣修复其指腹缺损时注意：（1）计皮瓣时原则上应尽量偏桡侧，这样对供区外形和功能影响均较小；但过于偏桡侧有时难以将桡掌侧动脉包括于皮瓣内，易导致皮瓣血运障碍，应当注意；（2）临床上拇指指腹缺损的病例，多数情况下尺、桡掌侧动脉末支形成的髓弓已被破坏，两动脉的血液流通靠指掌弓完成。因而切取皮瓣时，血管蒂的旋转点最远不得超过拇指指间关节掌侧指横纹。原则上讲，血管蒂的旋转点越靠近近指动脉的近端越安全；（3）由于拇指掌侧皮肤致密，皮下组织潜在间隙小，直接将皮瓣通过皮下隧道引致指端创面困难，所以最好应将皮肤锯齿状切开以使皮瓣容易转移并保护好血管蒂。另外，由近向远掀起皮瓣时一定要自深筋膜深层进行，并防止皮肤与皮下组织及筋膜剥脱；分离血管神经束时要仔细，切勿伤及血管或神经；最后还应注意所留皮瓣的血管蒂长度要充分，不能将其过度牵拉或扭曲。
参考文献
[1] 丁自海，裴国献主编. 手外科解剖与临床. 山东科学技术出版社, 1993.144-145
[2] 胡鸿泰，张涤生. 手指皮瓣分类和急诊修复. 中国修复重建外科杂志，2006 20（12）: 1196-1198
[3] 李建兵，宋健良，何葆华，等. 拇指尺背侧皮瓣的解剖和临床应用. 中华显微外科杂志，2001，24（4）：288-290.
【关键词】皮瓣；拇指指腹；皮肤缺损；大鱼际肌
Application of metastasis retrograde of the muscle of thenar island skin flap in repair of pulp defects of the thumbs.
Wei ChangyueGe DongjiangRen ZhiyongHuang XianfengWang HuiZhang Weibin
（Department of Orthopedics , The 89th Hospital of PLA,Weifang Shangdong China 261021)
【Abstract】Objective: Raise the treated effect in repair of pulp defects of the thumbs;Methods: On the basis of the characteristic of thumb palmaris arteria digitalis course, design the skin flap on the muscle of thenar. The structure of skin flap is similar to the finger pulp of thumb. Metastasize the skin flap retrogradely to repair pulp defects of the thumbs. Results: Among 13 finger in 13 examples, the skin flap take completely, The function of the thumb or finger were good. Conclusion: the muscle of thenar island skin flap is a perfect skin flap which is used in repair of pulp defects of the thumbs.
【Key words】skin flap;finger pulp of thumb;pulp defects;muscle of thenar
外傷性拇指指腹皮肤缺损在临床上比较常见，其修复方法也比较多，常用的有胸腹部带蒂皮瓣，帯指动脉的中环指侧方皮瓣，食指背侧皮瓣、吻合血管的足趾趾腹皮瓣等，以上皮瓣各有优缺点。自2001年以来，我们应用大鱼际肌岛状皮瓣逆行转移修复拇指指腹皮肤缺损13例均获成功，手术操作简单，拇指外形及功能恢复满意，现介绍报道如下。
1应用解剖
大鱼肌岛状皮瓣系血管筋膜蒂皮瓣，其血供来自拇指桡侧指固有动脉，拇指掌侧有两条动脉【1】 ，即拇指尺掌侧动脉和拇指桡掌侧动脉。前者较粗，起始处直径约为1.8mm。主要由拇主要动脉分出（占80%），该动脉发出后通过拇长屈肌腱尺侧，越过拇内收肌止点和尺侧籽骨间向拇指远端分布；后者较细，直径为1.1mm，该动脉85%由拇主要动脉发出，15%由桡动脉掌浅弓发出。发出后经拇长屈肌腱的深面至桡侧，绕过拇短屈肌深头游离缘，通过桡侧籽骨与拇长屈肌腱之间走向远端。拇指尺、桡掌侧动脉在向远端走行中发出分支分布于拇指掌、侧方的皮肤及软组织等，同时两动脉间又发出分支相互沟通。其中有两条较大的交通支连于两条动脉间形成两个恒定的动脉弓，即指掌弓和髓弓。前者位于近节指骨髁窝处，由穿行于屈指肌腱腱纽的交通支连接而成。后者位于拇长屈肌腱止点与远节指骨粗隆之间的皮下组织内，由尺、桡掌侧动脉的终末支连接而成。由于拇指掌侧动脉存在这两个恒定的弓，使两侧血液相互沟通，因而可利用桡掌侧动脉为血管蒂，结扎其近端向远端逆行掀起，设计一带拇指桡掌侧指动脉的大鱼际肌岛状皮瓣逆行转移修复拇指指腹缺损。
2临床资料
本组皮瓣临床应用修复拇指指腹缺损13例13指，其中男性10例，女性3例，年龄18~49岁。创面均为一期修复，皮瓣最大面积4cm×3.5cm，最小面积3 cm×2cm，全部成活。术后连续进行了3个月至1年的随访，见皮瓣修复后的拇指指腹外观饱满美观；皮肤耐磨，拇手指夹捏功能佳；血运丰富，无寒冷现象。两点辨别觉达到10mm左右，患者感到满意。
3手术方法
麻醉：臂丛神经麻醉。上臂部应用气性止血带，创面常规清创：切齐皮缘，去除所有挫灭坏死组织；1：4000洗必泰液、过氧化氢溶液和无菌生理盐水彻底清洗，创面止血。按照指腹缺损面积及形状在大鱼际肌处设计皮瓣，以拇指桡掌侧动脉与掌侧腕横纹中点的连线为轴，指掌弓以近为旋转点画出皮瓣。
皮瓣的范围：近端可达腕横纹；远端可达拇指指横纹以近。皮瓣的宽度皮瓣轴线旁开2cm。手术时宜先在拇指近节桡侧作一锯齿状切口，向两侧掀起皮肤及皮下组织显露桡掌侧血管神经束，并使蒂部带尽量多的筋膜。然后，再在鱼际偏桡侧沿皮瓣周缘切开皮肤至深筋膜深层，并向下分离，拉开鱼际肌肌肉，则可见拇主要动脉始发桡掌侧动脉处及与之桡侧指固有神经。结扎动脉动脉之近端，锐性分离指神经留于原位；自深筋膜深层由近向远逆行掀起皮瓣至旋转点处，至此皮瓣仅远端有带筋膜的血管蒂相连；将皮瓣倒转180度移至拇指指腹创面。此时放止血带观察皮瓣血运情况，正常时皮瓣颜色立即变红，毛细血管反应阳性，皮瓣周缘出血，并可见蒂部指动脉搏动。若确定皮瓣血运良好即可缝合皮瓣与拇指指腹皮缘以及拇指掌侧血管蒂切口。皮瓣供区大部分可直接缝合，如不能缝合可自上臂或前臂内侧切取相应大小中厚皮片游离移植，荷包固定，术后12天拆线。
4讨论
4.1本术式的优缺点：
外伤性拇指指腹缺损临床上比较常见，修复的方法也多种多样，以往报道不少。但归纳起来大体有七种方法，即游离植皮、推进皮瓣、局部转移皮瓣、邻指岛状皮瓣、远端部位的带蒂皮瓣、带血管蒂的岛状皮瓣和吻合神经血管的趾腹皮瓣。不同的方法各有它们的最佳适应证及优缺点。应用大鱼肌岛状皮瓣修复拇指趾腹缺损具有下列优点：（1）皮瓣质地优良，修复后的拇指指腹与原来指腹相似，外形美观；（2）拇指指腹皮肤耐磨，夹捏等功能恢复良好。（3）血运丰富，无寒冷感；（4）供区影响小；（5）术后无需固定，可早期活动；（6）术式简单，成功率高。但此皮瓣也有不足之处，主要为指腹感觉功能恢复欠佳。
4.2皮瓣的静脉回流
我们通过对拇指掌侧动静脉的实用解剖及临床观察发现，大鱼际肌岛状皮瓣的静脉回流【2 3】是通过下列途径的：拇指桡掌侧动脉→皮瓣→伴行静脉→逆行至拇指静脉远端→末节指背静脉→近节指背静脉→手背静脉。这与有些作者观察到的手指逆行岛状皮瓣的静脉回流类似。
4.3皮瓣设计及手术注意点应用拇指桡掌侧动脉岛状皮瓣修复其指腹缺损时注意：（1）计皮瓣时原则上应尽量偏桡侧，这样对供区外形和功能影响均较小；但过于偏桡侧有时难以将桡掌侧动脉包括于皮瓣内，易导致皮瓣血运障碍，应当注意；（2）临床上拇指指腹缺损的病例，多数情况下尺、桡掌侧动脉末支形成的髓弓已被破坏，两动脉的血液流通靠指掌弓完成。因而切取皮瓣时，血管蒂的旋转点最远不得超过拇指指间关节掌侧指横纹。原则上讲，血管蒂的旋转点越靠近近指动脉的近端越安全；（3）由于拇指掌侧皮肤致密，皮下组织潜在间隙小，直接将皮瓣通过皮下隧道引致指端创面困难，所以最好应将皮肤锯齿状切开以使皮瓣容易转移并保护好血管蒂。另外，由近向远掀起皮瓣时一定要自深筋膜深层进行，并防止皮肤与皮下组织及筋膜剥脱；分离血管神经束时要仔细，切勿伤及血管或神经；最后还应注意所留皮瓣的血管蒂长度要充分，不能将其过度牵拉或扭曲。
参考文献
[1] 丁自海，裴国献主编. 手外科解剖与临床. 山东科学技术出版社, 1993.144-145
[2] 胡鸿泰，张涤生. 手指皮瓣分类和急诊修复. 中国修复重建外科杂志，2006 20（12）: 1196-1198
[3] 李建兵，宋健良，何葆华，等. 拇指尺背侧皮瓣的解剖和临床应用. 中华显微外科杂志，2001，24（4）：288-290.