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目的通过对2010年1月～2013年6月本科室内发生的22例护理不良事件进行分析，探讨避免护理不良事件发生的对策，提高护理质量，保证护理安全。方法采用回顾性分析的方法，研究本科室发生的22例不良事件，分析发生不良事件的原因并提出护理对策。结果发生不良事件排在前四位的是跌倒事件、给药事件、管道相关事件、自杀事件。结论发生不良事件的主要原因是因为护士专业基础不扎实，沟通不到位、责任心不强、规章制度落实不严，还有患者自身因素和环境因素。