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摘要：肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉阻塞30s以上患者处于休克，数分钟内死亡。此病发病率高、漏诊及误诊率高，死亡率高。及时诊断和治疗是挽救病人的关键，因此提高临床护理人员对此类疾病的认识，协助医师及时作出诊断并采取相应的治疗和护理措施，具有重要意义。
1.PE发病机制与高危因素
早在19世纪中叶，Virchow就提出PE可以导致肺梗死，提出静脉血栓形成的3大诱因为血流滞缓，血管内膜损伤和血液高凝状态。
王乐民[1]提出急性肺栓塞的危险因素为：1.外伤、烧伤、术后、肥胖长期卧床；2.血管内皮功能损伤，冠脉造影中心静脉置管等有创检查或治疗后下肢制动过度，易形成下肢DVT，血栓与血管壁粘附较松易脱落，血栓随血液回流至肺部动脉引起急性PE；3.充血性心功能不全；4.恶性肿瘤；5.妊娠；6.经常口服避孕药者；7.真性红细胞增多症；8.静脉瓣功能不全合并的静脉曲张；9.别有学者报道人工关节置换术应用骨水泥可引起肺栓塞。
2.PE误诊因素
PE误诊率高主要是因为其临床表现无特异性，仅有不足30%急性PE患者出现典型三联征，即突发呼吸困难、胸痛和咯血，故重视其体征及临床症状尤为重要，不要遗漏了对肺栓塞的检查。
2.1 中小栓塞，有两种特点：一是由于机体的纤溶机制，量少的小栓塞一般不引发症状，大量小动脉或肺段动脉栓塞引发的症状轻重除了与栓塞的范围、大小、数量有关外，也跟心肺储备功能及栓子相关性因子的释放有关，大部分可以再通或部分再通，基本上不引起致命；二是由于没有预防治疗，栓子不断形成又不断脱落，反复发生中小动脉的栓塞，于是表现为反复发生的某些症状及逐渐出现肺动脉高压、右心功能不全的表现。
2.2 大面积PE患者可出现血压下降，甚至休克，表现为因呼吸困难和剧烈胸痛，患者出现烦躁不安，惊恐和濒死感，易与AMI混淆。
3.PE临床表现与辅助检查
临床表现：
1.晕厥 可以是PE唯一首发症状。是由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起，多合并呼吸困难和气促，往往为大块栓子栓塞，死亡率高达40%。部分患者可猝死。
2.胸闷气促及呼吸困难 最常见的症状，发生率约80%～90%。
3.胸痛 表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛，胸膜炎性胸痛发生率约为40%～70%，提示栓塞部位靠近外周，预后可能较好；心绞痛样胸痛的发生率约为4%～12%，体循环低血压、冠状动脉痉挛，右心室张力增高等因素引起冠脉血流减少，加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心绞痛样胸痛的重要原因，重症患者可出现AMI。
4.惊恐、烦躁不安，濒死感，发生率约为55%，大面积PE患者可出现血压下降，甚至休克。
5.咳血、咳嗽 多于栓塞后24H出现咳血，早期为鲜红色，数日后可变为暗红色，以大中型急性PE为主；咳嗽多为干咳或伴有少量白痰，继发感染可有浓痰
6.心动过速 心率>100次/min，多于栓塞后立即出现，发生率30%～40%；
7.可有下肢水肿及DVT形成的相应体征。下肢静脉检查时，如患肢浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀，一侧大腿或小腿周径较对侧大 1 cm，有诊断意义
辅助检查：PE临床诊断主要依据实验室和影像学技术，对怀疑本病者宜尽快进行ABG，拍胸部X线片，做ECG，常规行D-dimer检测，超声心动图，肺动脉照影。
4.护理
基础护理
1. 保持环境安静，空气流通。
2. 为了防止血栓脱落，绝对卧床休息2～3周。对已确定肺栓塞位置者则取健侧卧位，避免突然改变体位，禁止搬动。
3. 密切监测患者心率、心律、血压、呼吸和血氧饱等生命体征变化，1次 /15～30 min，若出现明显的呼吸困难则帮助其取半卧位，排尽呼吸道内异物和分泌物，保持呼吸道通畅，给予持续给氧治疗，氧流量为 6～8 L/min。
心理护理
急性 PE 患者大多数病情危重，多伴有胸闷、胸痛、呼吸困难症状，易产生紧张、恐惧心理，甚至产生濒死感。据报道，情绪过于激动会诱发血栓脱落[2]。因此，在积极救治同时，要给予患者心理安慰，对其生活体贴照顾，详细讲解其病情，缓解其焦虑情绪。向患者讲解急性PE 发生发展及转归，使其了解急性 PE，同时讲解治疗目的、方法和要求，从而积极的配合治疗。另外，加强患者家属健康教育十分重要，让家属多在生活上给予照顾，情感上多关怀和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心，以积极的心态接受治疗。
溶栓及抗凝治疗的护理
溶栓期间备齐除颤器、心电监护仪、阿托品、利多卡因等药物，严格配制药物，剂量要准确，溶栓抗凝药物应现用现配，静脉输注要注意控制输入速度，并密切观察穿刺部位有无渗漏、出血现象。
出血倾向的观察和护理
出血是溶栓抗凝治疗最常见的并发症，发生率约为5%～7%，1%为致死性出血，1.2%出现颅内出血，其中约一半死亡。因此，注意密切观察患者的出血征兆，观察其神志变化，一旦发现异常，及时救治，尤其是老年高血压患者应高度警惕颅内出血的可能。
穿刺部位出血观察和护理：注意穿刺部位消毒，保持静脉留置针通畅。选择容易固定的部位进行留置针穿刺，并减少在留置针以外部位取血。若因治疗需要必须于留置针以外穿刺和注射，则应延长压迫止血时间约 5 min。
其他部位出血的观察：约 1/3 急性 PE患者有咯血症状，多发生于栓塞后 24 h 内，颜色鲜红，量不多。注意观察出血量及颜色的变化，皮肤黏膜有无出血点，鼻、牙龈有无出血情況[3]。指导患者预防出血，防止碰伤抓伤，勿挖鼻，勿用力咳嗽，选用质软的牙刷。
提高认识，预防感染
急性 PE 发病急，病情变化快，临床表现多样复杂，较难确诊，若不及时救治，死亡率极高。故护理人员要不断提高对急性 PE 的认识，了解其发病的高危因素及基础疾病。
参考文献：
[1]王乐民，魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成[M].北京：北京人民卫生出版社，2001，17-20-75.
[2]王延蕾.心理联合护理对急性肺栓塞患者的康复作用[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（9）：92-93
[3]李秀珍.急性肺栓塞的预防及护理对策[J].护士进修杂志，2011，26（5）：476-477.
1.PE发病机制与高危因素
早在19世纪中叶，Virchow就提出PE可以导致肺梗死，提出静脉血栓形成的3大诱因为血流滞缓，血管内膜损伤和血液高凝状态。
王乐民[1]提出急性肺栓塞的危险因素为：1.外伤、烧伤、术后、肥胖长期卧床；2.血管内皮功能损伤，冠脉造影中心静脉置管等有创检查或治疗后下肢制动过度，易形成下肢DVT，血栓与血管壁粘附较松易脱落，血栓随血液回流至肺部动脉引起急性PE；3.充血性心功能不全；4.恶性肿瘤；5.妊娠；6.经常口服避孕药者；7.真性红细胞增多症；8.静脉瓣功能不全合并的静脉曲张；9.别有学者报道人工关节置换术应用骨水泥可引起肺栓塞。
2.PE误诊因素
PE误诊率高主要是因为其临床表现无特异性，仅有不足30%急性PE患者出现典型三联征，即突发呼吸困难、胸痛和咯血，故重视其体征及临床症状尤为重要，不要遗漏了对肺栓塞的检查。
2.1 中小栓塞，有两种特点：一是由于机体的纤溶机制，量少的小栓塞一般不引发症状，大量小动脉或肺段动脉栓塞引发的症状轻重除了与栓塞的范围、大小、数量有关外，也跟心肺储备功能及栓子相关性因子的释放有关，大部分可以再通或部分再通，基本上不引起致命；二是由于没有预防治疗，栓子不断形成又不断脱落，反复发生中小动脉的栓塞，于是表现为反复发生的某些症状及逐渐出现肺动脉高压、右心功能不全的表现。
2.2 大面积PE患者可出现血压下降，甚至休克，表现为因呼吸困难和剧烈胸痛，患者出现烦躁不安，惊恐和濒死感，易与AMI混淆。
3.PE临床表现与辅助检查
临床表现：
1.晕厥 可以是PE唯一首发症状。是由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起，多合并呼吸困难和气促，往往为大块栓子栓塞，死亡率高达40%。部分患者可猝死。
2.胸闷气促及呼吸困难 最常见的症状，发生率约80%～90%。
3.胸痛 表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛，胸膜炎性胸痛发生率约为40%～70%，提示栓塞部位靠近外周，预后可能较好；心绞痛样胸痛的发生率约为4%～12%，体循环低血压、冠状动脉痉挛，右心室张力增高等因素引起冠脉血流减少，加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心绞痛样胸痛的重要原因，重症患者可出现AMI。
4.惊恐、烦躁不安，濒死感，发生率约为55%，大面积PE患者可出现血压下降，甚至休克。
5.咳血、咳嗽 多于栓塞后24H出现咳血，早期为鲜红色，数日后可变为暗红色，以大中型急性PE为主；咳嗽多为干咳或伴有少量白痰，继发感染可有浓痰
6.心动过速 心率>100次/min，多于栓塞后立即出现，发生率30%～40%；
7.可有下肢水肿及DVT形成的相应体征。下肢静脉检查时，如患肢浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀，一侧大腿或小腿周径较对侧大 1 cm，有诊断意义
辅助检查：PE临床诊断主要依据实验室和影像学技术，对怀疑本病者宜尽快进行ABG，拍胸部X线片，做ECG，常规行D-dimer检测，超声心动图，肺动脉照影。
4.护理
基础护理
1. 保持环境安静，空气流通。
2. 为了防止血栓脱落，绝对卧床休息2～3周。对已确定肺栓塞位置者则取健侧卧位，避免突然改变体位，禁止搬动。
3. 密切监测患者心率、心律、血压、呼吸和血氧饱等生命体征变化，1次 /15～30 min，若出现明显的呼吸困难则帮助其取半卧位，排尽呼吸道内异物和分泌物，保持呼吸道通畅，给予持续给氧治疗，氧流量为 6～8 L/min。
心理护理
急性 PE 患者大多数病情危重，多伴有胸闷、胸痛、呼吸困难症状，易产生紧张、恐惧心理，甚至产生濒死感。据报道，情绪过于激动会诱发血栓脱落[2]。因此，在积极救治同时，要给予患者心理安慰，对其生活体贴照顾，详细讲解其病情，缓解其焦虑情绪。向患者讲解急性PE 发生发展及转归，使其了解急性 PE，同时讲解治疗目的、方法和要求，从而积极的配合治疗。另外，加强患者家属健康教育十分重要，让家属多在生活上给予照顾，情感上多关怀和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心，以积极的心态接受治疗。
溶栓及抗凝治疗的护理
溶栓期间备齐除颤器、心电监护仪、阿托品、利多卡因等药物，严格配制药物，剂量要准确，溶栓抗凝药物应现用现配，静脉输注要注意控制输入速度，并密切观察穿刺部位有无渗漏、出血现象。
出血倾向的观察和护理
出血是溶栓抗凝治疗最常见的并发症，发生率约为5%～7%，1%为致死性出血，1.2%出现颅内出血，其中约一半死亡。因此，注意密切观察患者的出血征兆，观察其神志变化，一旦发现异常，及时救治，尤其是老年高血压患者应高度警惕颅内出血的可能。
穿刺部位出血观察和护理：注意穿刺部位消毒，保持静脉留置针通畅。选择容易固定的部位进行留置针穿刺，并减少在留置针以外部位取血。若因治疗需要必须于留置针以外穿刺和注射，则应延长压迫止血时间约 5 min。
其他部位出血的观察：约 1/3 急性 PE患者有咯血症状，多发生于栓塞后 24 h 内，颜色鲜红，量不多。注意观察出血量及颜色的变化，皮肤黏膜有无出血点，鼻、牙龈有无出血情況[3]。指导患者预防出血，防止碰伤抓伤，勿挖鼻，勿用力咳嗽，选用质软的牙刷。
提高认识，预防感染
急性 PE 发病急，病情变化快，临床表现多样复杂，较难确诊，若不及时救治，死亡率极高。故护理人员要不断提高对急性 PE 的认识，了解其发病的高危因素及基础疾病。
参考文献：
[1]王乐民，魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成[M].北京：北京人民卫生出版社，2001，17-20-75.
[2]王延蕾.心理联合护理对急性肺栓塞患者的康复作用[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（9）：92-93
[3]李秀珍.急性肺栓塞的预防及护理对策[J].护士进修杂志，2011，26（5）：476-477.