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摘要：社会保险和商业保险作为保险体系的两个重要组成部分，两者的融合发展成效显著。本文就商业保险机构承办四川省大病保险的政策，初步分析了其优越性及挑战，并从政策、法律和经营管理三个方面提出了建议。
关键词：商业保险机构；大病保险；融合
一、商业保险机构承办四川省大病保险的概况
2013年，四川省医改领导小组讨论通过《四川省城乡居民大病保险工作实施意见（试行）》（简称《意见》），四川省将在部分地区首批试点大病保险政策，将为高额医疗费用患者带来新的保障。《意见》提出，凡参加了城镇居民医保和新农合的都属于大病保险保障对象。大病保险的起付标准是在大病保险的一个保单年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的费用达到一定起付标准后保险机构按合同的约定对超过起付标准部分给予报销。
《意见》中规定大病保险采用政府主导商业保险运作的方式，中标商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。在这种模式下，政府用筹集到的医保资金为被保险人购买团体险，就保险责任、赔付比例和限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订合同，按约定向参保人提供医疗保险，保险公司自负盈亏、承担风险。
二、商业保险承办四川省大病保险管理形成“三赢”局面
（一）基于政府角度的分析
保险公司承包大病保险之后对于政府而言，有诸多优势。首先，利于政府职能的转变，减低管理成本。向商业保险公司购买大病保险的服务，可以在不增加人员编制的情况下保证大病保险工作的顺利运行，降低了管理成本。其次，“征管监”分离，提高管理效率和透明度。商业保险公司承办大病保险管理，政府只需制定大病保险的政策，医保基金的方案设计、管理、结算等由保险公司来负责，政府和商业保险公司各行其责，提高了基金的管理效率。最后，降低单一保险模式下的道德风险，减少无效赔付。过去由于医生、病人信息不对称，医疗机构人员诱导参保人员过度使用医疗资源，现将保险机构引入，促使其加强对医院医护人员的监督，能够减少无效赔付。
（二）基于商业保险公司的角度分析
在这次承包行动中保险公司也是一个重大受益者。首先，开拓保险市场。商业保险经过高度发展后，传统保险资源的几近开发完毕，承办大病保险给予了保险公司开拓社保领域业务的机会。其次，增加保险市场份额。《意见》规定，地方政府应通过公开招标方式选定商业保险机构承办大病保险，投保人数及保费收入的增加直接增加了保险市场份额。再次，增加营业利润。商业保险机构的任何经营活动都离不开以盈利为根本目标的，在承办大病保险之后，其在设定筹资标准、起付标准、支付比例时必然经过审慎的精算，在年末收支相抵后留出一定的结余作为营业利润。最后，提高社会地位。社会保障问题，关乎民生，涉及人民群众养老、医疗、失业、等基本问题，是国家工作安排的重中之重。商业保险机构承办大病保险，参与社会医疗保险的具体管理，相应的会受到相关部门的高度重视。
（三）基于参保人的角度分析
首先，提高了保障水平，降低了大病医疗负担。《意见》中规定，大病保险的保费从城镇居民基本医疗保险基金、新农合基金中列支，参保群众不需要再掏钱。其次，提高了医疗服务水平。相关部门将加强对定点医疗机构、医疗服务行为的监管，这会促使定点医疗机构改善医疗服务。最后，手续更加简洁，简便易行。为保证大病保险的实施，统筹地区将做好基本医保、大病保险、医疗救助之间的衔接，完善服务流程，简化报销手续。结算报销时，采用“一站式”即时结算服务。
三、商业保险承办大病保险带来的挑战
（一）法律风险
在商业保险参与社会保险管理这一块，目前国家没有相应的法律法规来规范。商业保险机构承办大病保险，其中牵涉到政府、商业保险公司、定点医疗保障机构和参保群众，四者的法律关系不明确权责不明晰，难免出现纠纷。在《意见》中给出的笼统的争议调解机制，对于商业保险公司违反合同约定给予在5年内不能参与投标活动的处罚未免太轻，不仅没能保障参保群众的切身利益，而且增加了商业保险机构发生道德风险可能性。
（二）经营风险
商业保险机构的持续营运建立在精准的精算技术基础上，否则会出现基金赤字的危险。因此，承办的保险机构必须为该地区的赔付方案作专门的测算。但是在测算过程中可能会出现历史数据不足的情况，在运营期间出现赤字的情况是难免的。对于赤字部分由谁来承担，过高的亏损保险机构无法承担；如果政府承担，这就违反了合约中由商业保险机构承担风险的约定；让参保群众来承担，就违背了大病保险的初衷。
（三）声誉风险
倘若商业保险公司在操作过程中出现诸如基金赤字、拒赔、拖欠赔款、服务质量差等情况，不仅影响自身的口碑和企业形象，更为严重的是政府的声誉和权威也会受到相应的影响。这需要政府在进行招标过程中全面的考察投标企业各个方面的指标，如企业文化、注册资本、赔款拖欠率等，审慎择优选取中标企业。
四、商业机构承办大病保险操作建议
（一）完善相关立法，细化合同条款
目前我国政府购买服务还处于起步阶段，在与商业机构签订合同方面缺乏经验，这使得在合同履行过程中出现的争议没有一个合理的解决争端机制。政府在大病保险外包中属于一个代理人的角色，涉及的最终利益方是参保群众和商业保险机构，政府应细化合同条款以规范商业保险机构的行为，便于解决合同履行过程中的争端。
（二）专业化运作，提高经营管理水平
虽然商业保险机构承办大病保险处于初始运营阶段，但它具有其他任何商业机构无可比拟的优越性。它可以借鉴多年来开展商业健康保险的历史数据，以此作為参考来确定大病保险的筹资标准、赔付比率等。同时，商业保险机构要提高自身风险控制能力，培养一批大病保险专业化人才队伍，提高经营管理水平。
（三）政策引导，降低声誉风险
鉴于商业保险机构首次承办大病保险及其经营状况直接关系到政府声誉的特殊性，政府在以下几个方面给予商业保险机构一定的支持。首先，在试运营期间（如前5年）采用混合模式经营，即年末出现盈余，则让保险机构获取适当的利润，其余结转下年，倘若亏损则政府和保险机构按一个比例分担，一旦试运营期限已到则严格按委托经办模式运营；其次，《意见》中大病保险合作期限3—5年，其中的缴费费率一般在签订合同时就确定了，但可以灵活化处理，即根据第一年的赔付率状况调整第二年的缴费费率，以免商业保险机构出现交强险式的巨额亏损；再者，为了鼓励商业保险机构积极参与投标活动可以在税收政策上给予一定的优惠，例如免除大病保险业务的营业税和所得税。
参考文献：
[1]林义.社会保险[M].西南财经大学出版社.2003
[2]李俊.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究[D].西南财经大学.2012
[3]冯芳怡.浙江省商业保险介入农村合作医疗的可行性研究[J].金融经济.2007
关键词：商业保险机构；大病保险；融合
一、商业保险机构承办四川省大病保险的概况
2013年，四川省医改领导小组讨论通过《四川省城乡居民大病保险工作实施意见（试行）》（简称《意见》），四川省将在部分地区首批试点大病保险政策，将为高额医疗费用患者带来新的保障。《意见》提出，凡参加了城镇居民医保和新农合的都属于大病保险保障对象。大病保险的起付标准是在大病保险的一个保单年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的费用达到一定起付标准后保险机构按合同的约定对超过起付标准部分给予报销。
《意见》中规定大病保险采用政府主导商业保险运作的方式，中标商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。在这种模式下，政府用筹集到的医保资金为被保险人购买团体险，就保险责任、赔付比例和限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订合同，按约定向参保人提供医疗保险，保险公司自负盈亏、承担风险。
二、商业保险承办四川省大病保险管理形成“三赢”局面
（一）基于政府角度的分析
保险公司承包大病保险之后对于政府而言，有诸多优势。首先，利于政府职能的转变，减低管理成本。向商业保险公司购买大病保险的服务，可以在不增加人员编制的情况下保证大病保险工作的顺利运行，降低了管理成本。其次，“征管监”分离，提高管理效率和透明度。商业保险公司承办大病保险管理，政府只需制定大病保险的政策，医保基金的方案设计、管理、结算等由保险公司来负责，政府和商业保险公司各行其责，提高了基金的管理效率。最后，降低单一保险模式下的道德风险，减少无效赔付。过去由于医生、病人信息不对称，医疗机构人员诱导参保人员过度使用医疗资源，现将保险机构引入，促使其加强对医院医护人员的监督，能够减少无效赔付。
（二）基于商业保险公司的角度分析
在这次承包行动中保险公司也是一个重大受益者。首先，开拓保险市场。商业保险经过高度发展后，传统保险资源的几近开发完毕，承办大病保险给予了保险公司开拓社保领域业务的机会。其次，增加保险市场份额。《意见》规定，地方政府应通过公开招标方式选定商业保险机构承办大病保险，投保人数及保费收入的增加直接增加了保险市场份额。再次，增加营业利润。商业保险机构的任何经营活动都离不开以盈利为根本目标的，在承办大病保险之后，其在设定筹资标准、起付标准、支付比例时必然经过审慎的精算，在年末收支相抵后留出一定的结余作为营业利润。最后，提高社会地位。社会保障问题，关乎民生，涉及人民群众养老、医疗、失业、等基本问题，是国家工作安排的重中之重。商业保险机构承办大病保险，参与社会医疗保险的具体管理，相应的会受到相关部门的高度重视。
（三）基于参保人的角度分析
首先，提高了保障水平，降低了大病医疗负担。《意见》中规定，大病保险的保费从城镇居民基本医疗保险基金、新农合基金中列支，参保群众不需要再掏钱。其次，提高了医疗服务水平。相关部门将加强对定点医疗机构、医疗服务行为的监管，这会促使定点医疗机构改善医疗服务。最后，手续更加简洁，简便易行。为保证大病保险的实施，统筹地区将做好基本医保、大病保险、医疗救助之间的衔接，完善服务流程，简化报销手续。结算报销时，采用“一站式”即时结算服务。
三、商业保险承办大病保险带来的挑战
（一）法律风险
在商业保险参与社会保险管理这一块，目前国家没有相应的法律法规来规范。商业保险机构承办大病保险，其中牵涉到政府、商业保险公司、定点医疗保障机构和参保群众，四者的法律关系不明确权责不明晰，难免出现纠纷。在《意见》中给出的笼统的争议调解机制，对于商业保险公司违反合同约定给予在5年内不能参与投标活动的处罚未免太轻，不仅没能保障参保群众的切身利益，而且增加了商业保险机构发生道德风险可能性。
（二）经营风险
商业保险机构的持续营运建立在精准的精算技术基础上，否则会出现基金赤字的危险。因此，承办的保险机构必须为该地区的赔付方案作专门的测算。但是在测算过程中可能会出现历史数据不足的情况，在运营期间出现赤字的情况是难免的。对于赤字部分由谁来承担，过高的亏损保险机构无法承担；如果政府承担，这就违反了合约中由商业保险机构承担风险的约定；让参保群众来承担，就违背了大病保险的初衷。
（三）声誉风险
倘若商业保险公司在操作过程中出现诸如基金赤字、拒赔、拖欠赔款、服务质量差等情况，不仅影响自身的口碑和企业形象，更为严重的是政府的声誉和权威也会受到相应的影响。这需要政府在进行招标过程中全面的考察投标企业各个方面的指标，如企业文化、注册资本、赔款拖欠率等，审慎择优选取中标企业。
四、商业机构承办大病保险操作建议
（一）完善相关立法，细化合同条款
目前我国政府购买服务还处于起步阶段，在与商业机构签订合同方面缺乏经验，这使得在合同履行过程中出现的争议没有一个合理的解决争端机制。政府在大病保险外包中属于一个代理人的角色，涉及的最终利益方是参保群众和商业保险机构，政府应细化合同条款以规范商业保险机构的行为，便于解决合同履行过程中的争端。
（二）专业化运作，提高经营管理水平
虽然商业保险机构承办大病保险处于初始运营阶段，但它具有其他任何商业机构无可比拟的优越性。它可以借鉴多年来开展商业健康保险的历史数据，以此作為参考来确定大病保险的筹资标准、赔付比率等。同时，商业保险机构要提高自身风险控制能力，培养一批大病保险专业化人才队伍，提高经营管理水平。
（三）政策引导，降低声誉风险
鉴于商业保险机构首次承办大病保险及其经营状况直接关系到政府声誉的特殊性，政府在以下几个方面给予商业保险机构一定的支持。首先，在试运营期间（如前5年）采用混合模式经营，即年末出现盈余，则让保险机构获取适当的利润，其余结转下年，倘若亏损则政府和保险机构按一个比例分担，一旦试运营期限已到则严格按委托经办模式运营；其次，《意见》中大病保险合作期限3—5年，其中的缴费费率一般在签订合同时就确定了，但可以灵活化处理，即根据第一年的赔付率状况调整第二年的缴费费率，以免商业保险机构出现交强险式的巨额亏损；再者，为了鼓励商业保险机构积极参与投标活动可以在税收政策上给予一定的优惠，例如免除大病保险业务的营业税和所得税。
参考文献：
[1]林义.社会保险[M].西南财经大学出版社.2003
[2]李俊.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究[D].西南财经大学.2012
[3]冯芳怡.浙江省商业保险介入农村合作医疗的可行性研究[J].金融经济.2007