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【摘要】 目的 讨论颅骨修补术的手术时机、手术价值以及修补材料等的选择。方法 对40例患者进行颅骨修补术的回顾性分析。结果 40例患者手术后的缺口全部都一期的愈合，3例患者术后出现皮下积液、积血现象，经过多次反复的抽吸以及加压包扎后效果明显转好，并没有并发症发生。结论 颅骨修复术能明显的改善患者的临床症状，提高患者的生活治疗，并且促进精神功能的恢复。因此，如果条件允许，患者应该尽早的进行颅骨修复手术。此外钛网材料是最为理想的修复材料。
【关键词】 颅骨；修补术；临床
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.166
文章编号：1004-7484（2014）-04-1948-02
自从1905年Cushing首次提出去除骨瓣减压的手术方案以来，此方法就一直成为神经外科急诊的患者尤其是由于各种原因所造成脑疝病人的非常有效的抢救方法。等到患者病情恢复后，绝大部分病人都要在不同时期进行颅骨的修复手术，该手术方案最初始的动机就是对脑组织进行机械保护。但是后来在临床实践过程中，医护人员注意到了许多病患在进行颅骨修复的手术后深径功能均有着明显的提升[1-2]，但是目前的研究对这个方面的更深层次的研究并不多见。1968年Langfitt提出了脑脊液的动力学相关理论，1977年Yamaura根据去除骨瓣后发现皮瓣有下沉的现象，从而提出了大气压理论，可是这些理论均不能对颅骨修补后的神经功能恢复有更深层面的了解。尤其在近几年来，更多的报道[3-5]表明：经过颅骨修复手术之后脑血管的储备功能的改善对于脑功能恢复有着非常积极的作用。颅骨的缺损是由于对患者进行开颅手术时由于种种原因必须暂时的去除患者颅骨的权宜之策，但是为了提高患者身体健康、生活质量以及尽最大努力减轻部分病患由于颅骨去除后而出现相应的颅骨缺失并发症，又必须在一定的时间内对患者去除的颅骨进行修补。因此，本文总结了2005年9月——2013年11月40例于我院进行颅骨修复的患者的情况，分析结果如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本次研究的40例病患中，男性病患31例，女性患者9例，年龄在18-69岁不等，平均年龄在34.9岁。外伤性的颅骨缺损患者36例，脑血管疾病手术后颅骨缺损患者4例。缺损的部位：额部4例，枕顶部3例，颞顶部31例，顶部2例。所有患者颅骨的缺损面积在4cm×3cm-13cm×14cm，平均在缺损大小为5cm×8cm大小。进行相关修补术的时间：去除颅骨的手术后30天内修复10例，30天-90天内修补了19例，120天-半年修补了8例，7个月-12个月修补了2例，大于一年修补了1例。
1.2 手术前情况 手术前患者神志清醒的有38例，昏迷的2例。手术前神志清醒的患者中具有头晕恶心、头疼、注意力总不集中、烦躁以及颅骨缺损部位周围具有疼痛等脑颅骨缺失的常见综合征的表现的患者34例，而且伴随着损伤面积的增加，症状也就随之愈加的明显。所有的患者在进行手术之前脑颅内部的内压均显示正常，且脑组织并无膨出现象，无颅内感染的病例。
1.3 修补相关材料 应用钛网进行修补的有31例患者，应用有机玻璃进行修补的患者有8例，自身的骨组织1例。
2 手术方法
脑颅骨损伤修复术的方法主要分为镶嵌法以及覆盖法两种。覆盖法多适用于钛网行颅骨损伤的患者，手术进行时暴露缺口四周的骨边缘，将钛网制作成大于原来颅骨缺口1cm大小，形状应该与原来的颅骨外形相似，最后用钛螺丝钉将钛网固定在颅骨缺口的边缘即可，镶嵌法主要适用于自身骨组织或者有机玻璃等相关材料进行修补的患者，手术进行时需要颅骨缺口处四周的硬膜和颅骨之间的间隙，然后将修补相关材料镶嵌到缝隙之中，最后沿着颅骨缺口处四周进行钻小孔并用不锈钢丝或者粗丝线将镶嵌的材料固定在颅骨缺口上。手术完毕后及时的缝合手术切口，并适当的加压包扎。手术完毕后要及时的进行常规抗生素抗感染以及相应的止血等措施。
3 结 果
所有的经过颅骨修补术治疗颅骨缺损的患者脑部切口均是一期愈合，并且患者对缝合的外观基本满意。修补后的骨板均稳固在颅骨缺口处并无松动现象发生，最后对所有的经过颅骨修补术治疗颅骨缺损患者进行半年至2年的跟踪调查，平均为1年。患者经颅骨修补术治疗后痊愈的患者37例，手術后出现皮下积血积液骨板松动的患者3例，经过穿刺抽液体以及加压包扎的方法处理2个月后积液积血现象消失，无硬膜下血肿，未出现透皮换死、颅骨感染、外露或者骨板塌陷的现象发生。
4 讨 论
4.1 颅骨修补的适应症 颅骨的损伤主要是由于重型脑颅损伤患者进行骨瓣减压方法的手术所致。颅骨损伤患者颅腔内部的生理完整性完全的遭到了破坏，颅腔内部容积的恒定性完全丧失。在进行骨瓣减压方法手术后的早期恢复阶段，比较大的颅骨缺损处皮瓣由于完全不能承载颅骨缺口处的边缘负荷，因此失去支撑的头皮部分会向着脑组织方向下沉，把产生的大气压直接传送到了脑组织，从而导致蛛网膜下间隙闭塞，压迫并推挤颅骨损伤处的大脑皮质，从而引起皮层血流灌注以及脑脊液的流体力学紊乱，最后直接影响病患手术后神经功能的恢复。手术后患者常常出现头晕、头疼、恶心、注意力并不集中、焦虑恐惧、容易疲劳等由于脑颅骨缺损的一些症状表现。大范围的颅骨缺损或者额部缺损还可以严重的影响患者的外貌特征。因此，为了帮助患者恢复颅腔内部的生理完整性，消除或者改善颅骨损伤所导致的综合症状，医护人员有必要根据不同患者的具体情况进行脑颅骨修复术[6]。一般的情况下如果颅骨缺损直径大于3cm以上的患者就应该考虑进行颅骨的修复术，尤其是对于功能区受损的患者，极易引起神经功能的障碍。额眶位置的颅骨损伤可以严重的影响患者的外观特征以及美貌，进一步可能造成患者日常交际的心理障碍。但是对于局部头皮感染，缺损区头皮非常薄的、患者身体状况不佳、生活不能自理的患者不宜进行颅骨修复手术。 4.2 手术时机以及颅骨损伤的病理状态 颅骨受到损伤后，损伤的区域或凹陷或平坦，此时患者颅内均为较低的颅压，颅骨缺损的面积越大患者低颅压现象就越明显。颅骨缺损下方的脑组织由于失去颅骨的支持保护，脑组织会随着体位的不断变化想脑颅内外反复的移动，脑内部的血管受到脑组织反复移动从而产生扭曲、牵拉或者压迫，最终导致局部脑组织供血不足，时间久了势必导致脑萎缩现象的发生，继而引发脑损伤。脑颅骨缺损的患者病患处容易受到大气压的影响，因此患者常常出现颅骨因缺损而引起的颅骨缺损综合征，主要变现为头晕、头痛、怕震动、怕声响、易疲劳、忧郁、注意力不集中、以及缺损边缘疼痛等现象，而且在脑颅骨缺损的状态下，失语或者肢体障碍很不容易得到恢复，癫痫现象很容易被诱发。另外唐运涛等对颅骨缺损的患者大脑前动脉、患侧的颈内动脉、大脑后动脉进行检测发现，患侧部位的血流量明显较其他部位缓慢，而且血管的直径大于其他部位，最终导致了微循环缺氧、缺血，从而脑组织代谢受到影响，不利于脑组织的术后恢复，很容易出现综合征。同时还可由于大气压直接压迫颅骨缺损处，从而使缺损处脑组织脑脊液的循环系统发生障碍，代谢产物得到积累，最终导致脑组织继发性的损伤。本研究中29例病患在患病三个月内进行了颅骨修复手术，其中10例患者在进行手术的一个月内进行了颅骨修复的手术，29例患者均取得了非常满意的效果。在我们进行手术时发现，早期进行颅骨修复的患者，虽然创面的渗血现象多，但是皮瓣与硬脑膜的粘连并不紧密，很容易被分离，从而减少了在分离皮瓣的时候对下方脑组织产生拉牵，因此更加的容易暴露颅骨缺口处的边缘，对于手术的速度以及效果均是无法替代的。我们观察结果认为，传统的手术后6个月后进行颅骨修复手术的观点已经备受争议，很多临床研究已经表明，在受伤后的2个月内进行颅骨修复手术更加的理想，对于患者后期的恢复作用更加巨大。我们对本组所有病例资料分析整理后认为：①除了手术后伴有局部的头皮感染的患者不宜进行颅骨修复手术外，其他患者均可以在手术后的2个月内在原颅骨缺损部位进行颅骨修复手术。②颅骨缺损的患者的减压窗凹陷、颅内的内压基本恢复正常以及伤情已经基本稳定的患者应该尽早的进行颅骨的修复手术，从而可以短时间内解除因颅骨损伤而带来的精神上的负担，同时还可以终止或者逆转因为颅骨损伤而造成的其他损害，大大的提高了病患的生活质量，改善神经功能。
4.3 颅骨修补并发症的防止以及手术技巧 进行颅骨修补手术后的并发症表现主要为感染、出血、积液、积血、癫痫以及固定材料的松动。并发症的危害非常严重，有时甚至造成不可挽回的创伤。因此，如何预防并发症，我们通过长期治疗总结一下几点：①手术时要严格的遵守无菌操作的规定，进行修补的材料要严格的进行灭菌消毒，术后要及时的合理选择抗生素进行防感染处理。②手术进行时要仔细的操作、彻底的止血，竭尽全力的避免手术造成硬膜的破坏，一旦硬膜被破坏，应该立即的进行严密的缝合。③手术后的切口应该用弹力绷带适当的加压，防止皮下积液综合征的发生，如果出现少量积液可以自行处理，如果积液过多的话可以进行反复多次的穿刺抽吸的方法，切口处进行加压包扎处理。④颅骨补充材料固定一定要牢固，必要的时候可以在修复材料的下面悬掉硬脑膜，并且要及时处理从而预防硬膜外积血、积液症状的发生。
参考文献
[1] 刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京：人民军医出版社，1992：437.
[2] 唐運涛，刘伦波，陈宏刚，等.提早修补巨大颅骨缺损的临床效果评估[J].中华神经医学杂志，2004，3（2）：135-136.
[3] 罗新名，焦秋云，刘正义，等.颅骨缺损状态下区域血流速度变化[J].微循环学杂志，2002，12（3）：12-13.
[4] Fodstad H，Ekstedt J，Friden H.CSF hydrodynamic studies before and an after cran ioplasty[J].Acta Neurochir Suppl，1979，28：514-518.
[5] Peter A，Walter S，Rainer L，et al.Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation，cerebrovascular reserve capacity，and cerebral glucosem etabolism[J].JN eurosurg，2000，93：61-73.
[6] 卓大宏.康复医学[M].成都：四川科学技术出版社，1988：67.
【关键词】 颅骨；修补术；临床
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.166
文章编号：1004-7484（2014）-04-1948-02
自从1905年Cushing首次提出去除骨瓣减压的手术方案以来，此方法就一直成为神经外科急诊的患者尤其是由于各种原因所造成脑疝病人的非常有效的抢救方法。等到患者病情恢复后，绝大部分病人都要在不同时期进行颅骨的修复手术，该手术方案最初始的动机就是对脑组织进行机械保护。但是后来在临床实践过程中，医护人员注意到了许多病患在进行颅骨修复的手术后深径功能均有着明显的提升[1-2]，但是目前的研究对这个方面的更深层次的研究并不多见。1968年Langfitt提出了脑脊液的动力学相关理论，1977年Yamaura根据去除骨瓣后发现皮瓣有下沉的现象，从而提出了大气压理论，可是这些理论均不能对颅骨修补后的神经功能恢复有更深层面的了解。尤其在近几年来，更多的报道[3-5]表明：经过颅骨修复手术之后脑血管的储备功能的改善对于脑功能恢复有着非常积极的作用。颅骨的缺损是由于对患者进行开颅手术时由于种种原因必须暂时的去除患者颅骨的权宜之策，但是为了提高患者身体健康、生活质量以及尽最大努力减轻部分病患由于颅骨去除后而出现相应的颅骨缺失并发症，又必须在一定的时间内对患者去除的颅骨进行修补。因此，本文总结了2005年9月——2013年11月40例于我院进行颅骨修复的患者的情况，分析结果如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本次研究的40例病患中，男性病患31例，女性患者9例，年龄在18-69岁不等，平均年龄在34.9岁。外伤性的颅骨缺损患者36例，脑血管疾病手术后颅骨缺损患者4例。缺损的部位：额部4例，枕顶部3例，颞顶部31例，顶部2例。所有患者颅骨的缺损面积在4cm×3cm-13cm×14cm，平均在缺损大小为5cm×8cm大小。进行相关修补术的时间：去除颅骨的手术后30天内修复10例，30天-90天内修补了19例，120天-半年修补了8例，7个月-12个月修补了2例，大于一年修补了1例。
1.2 手术前情况 手术前患者神志清醒的有38例，昏迷的2例。手术前神志清醒的患者中具有头晕恶心、头疼、注意力总不集中、烦躁以及颅骨缺损部位周围具有疼痛等脑颅骨缺失的常见综合征的表现的患者34例，而且伴随着损伤面积的增加，症状也就随之愈加的明显。所有的患者在进行手术之前脑颅内部的内压均显示正常，且脑组织并无膨出现象，无颅内感染的病例。
1.3 修补相关材料 应用钛网进行修补的有31例患者，应用有机玻璃进行修补的患者有8例，自身的骨组织1例。
2 手术方法
脑颅骨损伤修复术的方法主要分为镶嵌法以及覆盖法两种。覆盖法多适用于钛网行颅骨损伤的患者，手术进行时暴露缺口四周的骨边缘，将钛网制作成大于原来颅骨缺口1cm大小，形状应该与原来的颅骨外形相似，最后用钛螺丝钉将钛网固定在颅骨缺口的边缘即可，镶嵌法主要适用于自身骨组织或者有机玻璃等相关材料进行修补的患者，手术进行时需要颅骨缺口处四周的硬膜和颅骨之间的间隙，然后将修补相关材料镶嵌到缝隙之中，最后沿着颅骨缺口处四周进行钻小孔并用不锈钢丝或者粗丝线将镶嵌的材料固定在颅骨缺口上。手术完毕后及时的缝合手术切口，并适当的加压包扎。手术完毕后要及时的进行常规抗生素抗感染以及相应的止血等措施。
3 结 果
所有的经过颅骨修补术治疗颅骨缺损的患者脑部切口均是一期愈合，并且患者对缝合的外观基本满意。修补后的骨板均稳固在颅骨缺口处并无松动现象发生，最后对所有的经过颅骨修补术治疗颅骨缺损患者进行半年至2年的跟踪调查，平均为1年。患者经颅骨修补术治疗后痊愈的患者37例，手術后出现皮下积血积液骨板松动的患者3例，经过穿刺抽液体以及加压包扎的方法处理2个月后积液积血现象消失，无硬膜下血肿，未出现透皮换死、颅骨感染、外露或者骨板塌陷的现象发生。
4 讨 论
4.1 颅骨修补的适应症 颅骨的损伤主要是由于重型脑颅损伤患者进行骨瓣减压方法的手术所致。颅骨损伤患者颅腔内部的生理完整性完全的遭到了破坏，颅腔内部容积的恒定性完全丧失。在进行骨瓣减压方法手术后的早期恢复阶段，比较大的颅骨缺损处皮瓣由于完全不能承载颅骨缺口处的边缘负荷，因此失去支撑的头皮部分会向着脑组织方向下沉，把产生的大气压直接传送到了脑组织，从而导致蛛网膜下间隙闭塞，压迫并推挤颅骨损伤处的大脑皮质，从而引起皮层血流灌注以及脑脊液的流体力学紊乱，最后直接影响病患手术后神经功能的恢复。手术后患者常常出现头晕、头疼、恶心、注意力并不集中、焦虑恐惧、容易疲劳等由于脑颅骨缺损的一些症状表现。大范围的颅骨缺损或者额部缺损还可以严重的影响患者的外貌特征。因此，为了帮助患者恢复颅腔内部的生理完整性，消除或者改善颅骨损伤所导致的综合症状，医护人员有必要根据不同患者的具体情况进行脑颅骨修复术[6]。一般的情况下如果颅骨缺损直径大于3cm以上的患者就应该考虑进行颅骨的修复术，尤其是对于功能区受损的患者，极易引起神经功能的障碍。额眶位置的颅骨损伤可以严重的影响患者的外观特征以及美貌，进一步可能造成患者日常交际的心理障碍。但是对于局部头皮感染，缺损区头皮非常薄的、患者身体状况不佳、生活不能自理的患者不宜进行颅骨修复手术。 4.2 手术时机以及颅骨损伤的病理状态 颅骨受到损伤后，损伤的区域或凹陷或平坦，此时患者颅内均为较低的颅压，颅骨缺损的面积越大患者低颅压现象就越明显。颅骨缺损下方的脑组织由于失去颅骨的支持保护，脑组织会随着体位的不断变化想脑颅内外反复的移动，脑内部的血管受到脑组织反复移动从而产生扭曲、牵拉或者压迫，最终导致局部脑组织供血不足，时间久了势必导致脑萎缩现象的发生，继而引发脑损伤。脑颅骨缺损的患者病患处容易受到大气压的影响，因此患者常常出现颅骨因缺损而引起的颅骨缺损综合征，主要变现为头晕、头痛、怕震动、怕声响、易疲劳、忧郁、注意力不集中、以及缺损边缘疼痛等现象，而且在脑颅骨缺损的状态下，失语或者肢体障碍很不容易得到恢复，癫痫现象很容易被诱发。另外唐运涛等对颅骨缺损的患者大脑前动脉、患侧的颈内动脉、大脑后动脉进行检测发现，患侧部位的血流量明显较其他部位缓慢，而且血管的直径大于其他部位，最终导致了微循环缺氧、缺血，从而脑组织代谢受到影响，不利于脑组织的术后恢复，很容易出现综合征。同时还可由于大气压直接压迫颅骨缺损处，从而使缺损处脑组织脑脊液的循环系统发生障碍，代谢产物得到积累，最终导致脑组织继发性的损伤。本研究中29例病患在患病三个月内进行了颅骨修复手术，其中10例患者在进行手术的一个月内进行了颅骨修复的手术，29例患者均取得了非常满意的效果。在我们进行手术时发现，早期进行颅骨修复的患者，虽然创面的渗血现象多，但是皮瓣与硬脑膜的粘连并不紧密，很容易被分离，从而减少了在分离皮瓣的时候对下方脑组织产生拉牵，因此更加的容易暴露颅骨缺口处的边缘，对于手术的速度以及效果均是无法替代的。我们观察结果认为，传统的手术后6个月后进行颅骨修复手术的观点已经备受争议，很多临床研究已经表明，在受伤后的2个月内进行颅骨修复手术更加的理想，对于患者后期的恢复作用更加巨大。我们对本组所有病例资料分析整理后认为：①除了手术后伴有局部的头皮感染的患者不宜进行颅骨修复手术外，其他患者均可以在手术后的2个月内在原颅骨缺损部位进行颅骨修复手术。②颅骨缺损的患者的减压窗凹陷、颅内的内压基本恢复正常以及伤情已经基本稳定的患者应该尽早的进行颅骨的修复手术，从而可以短时间内解除因颅骨损伤而带来的精神上的负担，同时还可以终止或者逆转因为颅骨损伤而造成的其他损害，大大的提高了病患的生活质量，改善神经功能。
4.3 颅骨修补并发症的防止以及手术技巧 进行颅骨修补手术后的并发症表现主要为感染、出血、积液、积血、癫痫以及固定材料的松动。并发症的危害非常严重，有时甚至造成不可挽回的创伤。因此，如何预防并发症，我们通过长期治疗总结一下几点：①手术时要严格的遵守无菌操作的规定，进行修补的材料要严格的进行灭菌消毒，术后要及时的合理选择抗生素进行防感染处理。②手术进行时要仔细的操作、彻底的止血，竭尽全力的避免手术造成硬膜的破坏，一旦硬膜被破坏，应该立即的进行严密的缝合。③手术后的切口应该用弹力绷带适当的加压，防止皮下积液综合征的发生，如果出现少量积液可以自行处理，如果积液过多的话可以进行反复多次的穿刺抽吸的方法，切口处进行加压包扎处理。④颅骨补充材料固定一定要牢固，必要的时候可以在修复材料的下面悬掉硬脑膜，并且要及时处理从而预防硬膜外积血、积液症状的发生。
参考文献
[1] 刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京：人民军医出版社，1992：437.
[2] 唐運涛，刘伦波，陈宏刚，等.提早修补巨大颅骨缺损的临床效果评估[J].中华神经医学杂志，2004，3（2）：135-136.
[3] 罗新名，焦秋云，刘正义，等.颅骨缺损状态下区域血流速度变化[J].微循环学杂志，2002，12（3）：12-13.
[4] Fodstad H，Ekstedt J，Friden H.CSF hydrodynamic studies before and an after cran ioplasty[J].Acta Neurochir Suppl，1979，28：514-518.
[5] Peter A，Walter S，Rainer L，et al.Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation，cerebrovascular reserve capacity，and cerebral glucosem etabolism[J].JN eurosurg，2000，93：61-73.
[6] 卓大宏.康复医学[M].成都：四川科学技术出版社，1988：67.