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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.077
原发发性甲亢，即是毒性弥漫性甲状腺肿(Graves)。Graves病占甲亢的80%左右，可发生于任何年龄，最常见于20～40岁的女性患者。Graves病起病缓慢，但也有起病急者，短时间内即出现典型甲亢症状。
临床表现
症状：典型症状有心慌、气短，颈部肿大，食欲亢进但体重减轻、消瘦，易出汗、怕热、手震颤、手心温湿，性情情急躁，易激动；少数患者表现为突眼(双侧或单侧)。
体征：①甲状腺肿大：大部分患者甲状腺肿大，但其中1%～2%的病例甲状腺可不肿大或轻度肿大，尤其为老年人。甲状腺弥漫性肿大后，甲状腺血流量增加，75%患者触诊时甲状腺有震颤，听诊可闻及收缩期杂。②神经精神系统改变患者情绪不稳定，多易激动、手震颤试验阳性，老年患者表情淡漠，称为淡漠型甲亢。③眼部体征：突眼，多见于双侧突眼，恶性突眼症又称浸润性突眼，虽少见，但病情严重。④心血管系统：甲亢时，由于甲状腺激素大量分泌，对心脏兴奋和刺激，使心脏耗氧量增加，心脏负担加重，可出现一系列心，血管症状，如心悸、胸闷、气短、心率增快，100～120次／分，也可达140～160次／分，患者出现心率不齐、早搏、心房纤颤。⑤消化系统：患者常感饥饿，出现食欲亢进，体重下降，有些患者腹泻。⑥内分泌变化：甲亢女性患者，可出现月经紊乱，经量减少，有时出现过早闭经而不孕。⑦神经肌肉改变：周期性麻痹，表现为周期性双下肢软弱无力；甲亢肌病，表现为进行性骨骼肌肉软弱无力，缓慢不变。⑧皮肤改变：多汗、潮湿。
辅助检查：目前Graves病的诊断有以下检查：①血中结合T4及游离T4的总合为总甲状腺素(TT4)，血清甲状腺激素结合蛋白(TBG)正常时，TT4大于正常值。②血中结合T3及游离T3的总合为总三碘甲状腺原氨酸(TT3)，血清TBG正常时，TT3若大于正常参考值，可诊断为甲亢。③游离T4(FT4)是血清中甲状腺激素与TBG不结合的部分，甲亢表现为FT4升高。④游离T3(FT3)为不与甲状腺激素结合的部分，甲亢表现为FT3升高。⑤促甲状腺激素(TSH)测定，甲亢患者血清TSH降低。甲减时则升高。⑥甲状腺碘测定，正常摄碘率随时间的后移逐渐升高，2～4小时为15%～25%，24小时为25%～55%。绝大多数甲亢患者碘吸收率明显增快，3小时的吸收率更快，出现高峰前移。⑦彩色多普勒超声检查，超声检查可以了解甲状腺的大小﹑血流及有无结节等。⑧基础代谢率测定，基础代谢率=(脉搏+脉压)-111正常范围±15；甲亢时增高。⑨X线及CT检查，X线平片检查有助于了解气管有无受压或移位。CT扫描可以帮助确定甲状腺位置、甲状腺与血管和食管的关系。
诊断
根据临床表现、体征及实验室检查结果，Graves病即可诊断，但需要注意一些特殊类型的甲亢。
T3和T4型甲亢：T3型甲亢的临床表现常较轻，仅血清T3水平升高，T4及FT4水平正常或偏低。T4型甲亢血清T4、FT4水平增高，而T3水平正常或偏低。
淡漠型甲亢：症状与典型甲亢的症状相反，患者疲乏无力，神情淡漠抑郁，对周围事物漠不关心，精神思维活动迟钝，有时注意力难以集中，懒动少语；甲状腺肿大不明显或较小，触诊时可触及结节，脉率不快，偶有四肢发凉，皮肤干燥，较少有突眼征［1］。患者年龄较大，常伴有心脏扩大、心房纤颤、充血性心力衰竭，甚至发生甲状腺危象。
单纯性甲状腺肿大：仅表现为甲状腺肿大，没有甲亢。碘吸收率呈缺碘曲线，吸收碘率增高，但高峰不前移，T3、T4、TSH水平均正常。
鉴别诊断
风湿性心脏病和冠心病：出现心房纤颤、心力衰竭时的甲亢患者应注意鉴别。
恶性肿瘤：淋巴瘤可出现发热、颈部肿块、疲乏无力、食欲减退、体重减轻等，其他部位也可触及浅表淋巴结肿大，CT扫描可有助于鉴别。
阿狄森病：伴有皮肤色素沉着的甲亢与阿狄森病不易区分，因两者都会表现为腹泻、疲乏无力、体重减轻，但甲亢患者的口腔黏膜不会有色素沉着。
其他：结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速等。老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅低肿瘤鉴别。
外科治疗
抗甲状腺药物治疗Graves病虽能减轻甚至使甲亢症状消失，但不能根治甲亢，也不能代替手术。手术治疗仍是有效的方法。甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的首选而有效的方法。外科手术切除80%～90%的双侧甲状腺叶及甲状腺峡部。手术治疗疗效快，治愈率可高达90%～95%。现如今手术技术不断提高，围手术期处理逐步完善，手术死亡率降低至0.1%。手术治疗的缺点，主要是发生与手术操作有关的并发症，术后复发率为2%～4%左右。
术前检查：术前必须要进行全面的体格检查，包括心、肺、肾及血液检查。还要进行下列检查：①测定基础代谢率：在基础代谢率正常，脉搏＜100次/分，甲亢症状完全消失，即可行甲状腺手术。②喉镜检查：确定有无喉返神经受压引起的声带麻痹。③心电图检查：详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。④颈部X光检查：胸骨后甲状腺肿患者，吞服显影剂检查，可确定气管和食管受压程度。
术前准备：基础代谢率高的甲亢患者
进行手术有一定的危险，不能在甲状腺功能尚未恢复时进行手术，以防止发生甲亢危象。手术前应停用或仅少量服用抗甲状腺药物。碘剂对增生状态的甲状腺的作用在于最初24～48小时内阻滞正常碘的有机化环节，阻滞甲状腺球蛋白水解，从而抑制甲状腺素的释放，使甲状腺滤泡退化，甲状腺血运减少、脆性降低，腺体变硬，体积缩小，减少术中出血，从而有利于手术切除甲状腺。一般口服复方碘溶液10滴，每日3次，服用10～14天。若心率快，加用心得安片口服20～40mg/日，6小时1次，脉搏＜100次/分，甲亢症状消失，基础代谢率正常，即可手术。
手术适应证：中度以上的原发性甲亢；抗甲状腺药物治疗后复发或加持长期吃药有困难者；甲状腺肿大且压迫相邻器官出现压迫症状，如呼吸困难、声音嘶哑等；怀疑合并甲状腺癌者。
手术禁忌证：青少年患者；仅轻度甲状腺肿大且甲亢症状轻的患者；合并严重心、肝、肾等器质性病变，全身情况差不能耐受手术者；合并恶性突眼者；相对禁忌证为术后复发，再次手术可能损伤邻近的组织器官，如喉返神经、甲状旁腺等。
手术时机：抗甲状腺药物及碘治疗后，患者情绪稳定，体重增加；基础代谢率正常，脉搏平稳，80～90次/分，脉压正常；血清检查证实甲状腺功能恢复正常；甲状腺缩小、变硬，血管杂音消失。
估计残留甲状腺的保留量：甲状腺次全切除，一般都主张保留5%的甲状腺组织。如何测定保留5%甲状腺组织，多数专家认为残留总量以4～6为宜，其大小约为2cm×2cm×4cm［2］。传统的观念认为，每侧叶的腺体应保留末节拇指头大小，相当于2～3g左右，否则易复发。亦有作者提出保留甲状腺组织约为每侧1.0cm×1.0cm×2.5cm。在技术上，保证残留甲状腺的血供亦是维持术后功能的重要措施。近10年来，国内一些学者提出保留4～8g。国外大量回顾分析资料表明，保留量＞10g者很少发生甲减。一般经验认为保留甲状腺组织在6～8g较适宜，只要保留一些有功能的腺体，并保持其有良好的血运。
术后观察与护理：术后当日应严密观察患者生命体征变化，患者半卧位以利呼吸和引流，帮助患者排出痰液，保持呼吸道通畅，如出现烦躁可给予冬眠1号合剂及激素以防甲亢危象发生，同时定期检查以防出现甲减，及时口服左旋甲状腺素片。
参考文献
1 陈国锐,肖海鹏.甲状腺功能亢进症的诊断［J］.中国实用外科杂志,2006,26(7):489-490.
2 朱预.甲状腺功能亢进症的外科治疗及展望［J］.中国实用外科杂志,2006,26(7):485.
原发发性甲亢，即是毒性弥漫性甲状腺肿(Graves)。Graves病占甲亢的80%左右，可发生于任何年龄，最常见于20～40岁的女性患者。Graves病起病缓慢，但也有起病急者，短时间内即出现典型甲亢症状。
临床表现
症状：典型症状有心慌、气短，颈部肿大，食欲亢进但体重减轻、消瘦，易出汗、怕热、手震颤、手心温湿，性情情急躁，易激动；少数患者表现为突眼(双侧或单侧)。
体征：①甲状腺肿大：大部分患者甲状腺肿大，但其中1%～2%的病例甲状腺可不肿大或轻度肿大，尤其为老年人。甲状腺弥漫性肿大后，甲状腺血流量增加，75%患者触诊时甲状腺有震颤，听诊可闻及收缩期杂。②神经精神系统改变患者情绪不稳定，多易激动、手震颤试验阳性，老年患者表情淡漠，称为淡漠型甲亢。③眼部体征：突眼，多见于双侧突眼，恶性突眼症又称浸润性突眼，虽少见，但病情严重。④心血管系统：甲亢时，由于甲状腺激素大量分泌，对心脏兴奋和刺激，使心脏耗氧量增加，心脏负担加重，可出现一系列心，血管症状，如心悸、胸闷、气短、心率增快，100～120次／分，也可达140～160次／分，患者出现心率不齐、早搏、心房纤颤。⑤消化系统：患者常感饥饿，出现食欲亢进，体重下降，有些患者腹泻。⑥内分泌变化：甲亢女性患者，可出现月经紊乱，经量减少，有时出现过早闭经而不孕。⑦神经肌肉改变：周期性麻痹，表现为周期性双下肢软弱无力；甲亢肌病，表现为进行性骨骼肌肉软弱无力，缓慢不变。⑧皮肤改变：多汗、潮湿。
辅助检查：目前Graves病的诊断有以下检查：①血中结合T4及游离T4的总合为总甲状腺素(TT4)，血清甲状腺激素结合蛋白(TBG)正常时，TT4大于正常值。②血中结合T3及游离T3的总合为总三碘甲状腺原氨酸(TT3)，血清TBG正常时，TT3若大于正常参考值，可诊断为甲亢。③游离T4(FT4)是血清中甲状腺激素与TBG不结合的部分，甲亢表现为FT4升高。④游离T3(FT3)为不与甲状腺激素结合的部分，甲亢表现为FT3升高。⑤促甲状腺激素(TSH)测定，甲亢患者血清TSH降低。甲减时则升高。⑥甲状腺碘测定，正常摄碘率随时间的后移逐渐升高，2～4小时为15%～25%，24小时为25%～55%。绝大多数甲亢患者碘吸收率明显增快，3小时的吸收率更快，出现高峰前移。⑦彩色多普勒超声检查，超声检查可以了解甲状腺的大小﹑血流及有无结节等。⑧基础代谢率测定，基础代谢率=(脉搏+脉压)-111正常范围±15；甲亢时增高。⑨X线及CT检查，X线平片检查有助于了解气管有无受压或移位。CT扫描可以帮助确定甲状腺位置、甲状腺与血管和食管的关系。
诊断
根据临床表现、体征及实验室检查结果，Graves病即可诊断，但需要注意一些特殊类型的甲亢。
T3和T4型甲亢：T3型甲亢的临床表现常较轻，仅血清T3水平升高，T4及FT4水平正常或偏低。T4型甲亢血清T4、FT4水平增高，而T3水平正常或偏低。
淡漠型甲亢：症状与典型甲亢的症状相反，患者疲乏无力，神情淡漠抑郁，对周围事物漠不关心，精神思维活动迟钝，有时注意力难以集中，懒动少语；甲状腺肿大不明显或较小，触诊时可触及结节，脉率不快，偶有四肢发凉，皮肤干燥，较少有突眼征［1］。患者年龄较大，常伴有心脏扩大、心房纤颤、充血性心力衰竭，甚至发生甲状腺危象。
单纯性甲状腺肿大：仅表现为甲状腺肿大，没有甲亢。碘吸收率呈缺碘曲线，吸收碘率增高，但高峰不前移，T3、T4、TSH水平均正常。
鉴别诊断
风湿性心脏病和冠心病：出现心房纤颤、心力衰竭时的甲亢患者应注意鉴别。
恶性肿瘤：淋巴瘤可出现发热、颈部肿块、疲乏无力、食欲减退、体重减轻等，其他部位也可触及浅表淋巴结肿大，CT扫描可有助于鉴别。
阿狄森病：伴有皮肤色素沉着的甲亢与阿狄森病不易区分，因两者都会表现为腹泻、疲乏无力、体重减轻，但甲亢患者的口腔黏膜不会有色素沉着。
其他：结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速等。老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅低肿瘤鉴别。
外科治疗
抗甲状腺药物治疗Graves病虽能减轻甚至使甲亢症状消失，但不能根治甲亢，也不能代替手术。手术治疗仍是有效的方法。甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的首选而有效的方法。外科手术切除80%～90%的双侧甲状腺叶及甲状腺峡部。手术治疗疗效快，治愈率可高达90%～95%。现如今手术技术不断提高，围手术期处理逐步完善，手术死亡率降低至0.1%。手术治疗的缺点，主要是发生与手术操作有关的并发症，术后复发率为2%～4%左右。
术前检查：术前必须要进行全面的体格检查，包括心、肺、肾及血液检查。还要进行下列检查：①测定基础代谢率：在基础代谢率正常，脉搏＜100次/分，甲亢症状完全消失，即可行甲状腺手术。②喉镜检查：确定有无喉返神经受压引起的声带麻痹。③心电图检查：详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。④颈部X光检查：胸骨后甲状腺肿患者，吞服显影剂检查，可确定气管和食管受压程度。
术前准备：基础代谢率高的甲亢患者
进行手术有一定的危险，不能在甲状腺功能尚未恢复时进行手术，以防止发生甲亢危象。手术前应停用或仅少量服用抗甲状腺药物。碘剂对增生状态的甲状腺的作用在于最初24～48小时内阻滞正常碘的有机化环节，阻滞甲状腺球蛋白水解，从而抑制甲状腺素的释放，使甲状腺滤泡退化，甲状腺血运减少、脆性降低，腺体变硬，体积缩小，减少术中出血，从而有利于手术切除甲状腺。一般口服复方碘溶液10滴，每日3次，服用10～14天。若心率快，加用心得安片口服20～40mg/日，6小时1次，脉搏＜100次/分，甲亢症状消失，基础代谢率正常，即可手术。
手术适应证：中度以上的原发性甲亢；抗甲状腺药物治疗后复发或加持长期吃药有困难者；甲状腺肿大且压迫相邻器官出现压迫症状，如呼吸困难、声音嘶哑等；怀疑合并甲状腺癌者。
手术禁忌证：青少年患者；仅轻度甲状腺肿大且甲亢症状轻的患者；合并严重心、肝、肾等器质性病变，全身情况差不能耐受手术者；合并恶性突眼者；相对禁忌证为术后复发，再次手术可能损伤邻近的组织器官，如喉返神经、甲状旁腺等。
手术时机：抗甲状腺药物及碘治疗后，患者情绪稳定，体重增加；基础代谢率正常，脉搏平稳，80～90次/分，脉压正常；血清检查证实甲状腺功能恢复正常；甲状腺缩小、变硬，血管杂音消失。
估计残留甲状腺的保留量：甲状腺次全切除，一般都主张保留5%的甲状腺组织。如何测定保留5%甲状腺组织，多数专家认为残留总量以4～6为宜，其大小约为2cm×2cm×4cm［2］。传统的观念认为，每侧叶的腺体应保留末节拇指头大小，相当于2～3g左右，否则易复发。亦有作者提出保留甲状腺组织约为每侧1.0cm×1.0cm×2.5cm。在技术上，保证残留甲状腺的血供亦是维持术后功能的重要措施。近10年来，国内一些学者提出保留4～8g。国外大量回顾分析资料表明，保留量＞10g者很少发生甲减。一般经验认为保留甲状腺组织在6～8g较适宜，只要保留一些有功能的腺体，并保持其有良好的血运。
术后观察与护理：术后当日应严密观察患者生命体征变化，患者半卧位以利呼吸和引流，帮助患者排出痰液，保持呼吸道通畅，如出现烦躁可给予冬眠1号合剂及激素以防甲亢危象发生，同时定期检查以防出现甲减，及时口服左旋甲状腺素片。
参考文献
1 陈国锐,肖海鹏.甲状腺功能亢进症的诊断［J］.中国实用外科杂志,2006,26(7):489-490.
2 朱预.甲状腺功能亢进症的外科治疗及展望［J］.中国实用外科杂志,2006,26(7):485.