【摘 要】 在我国，长期护理保险制度尚未正式实行，相关配套理论不够成熟。筹资机制是保障长期护理保险制度稳定运行的重要方面，完善长期护理保险筹资机制领域研究有利于促进长期护理保险制度的规范化，制度化，法律化。本文从我国长期护理保险试点城市的实践情况入手，将试点城市的不同筹资机制进行比较研究，分析实践中出现的问题及其原因。通过介绍德国、日本长期护理保险制度筹资机制方面的立法经验，与我国试点城市的实践经验以及困境相比较，吸取国外立法经验，对我国长期护理保险在筹资机制方面的改进提出建议。
　　【关键词】 长期护理保险 筹资机制 医疗保险
　　我国“未富先老”的状况已经成为公认社会现实，与人口老龄化相伴而来的问题是，失能老人人数不断增多而相应的措施却无法回应这一现象。据统计，2015年我国约有4063万失能老人，占老龄人总数的18%。预计到2030年和2050年，我国失能老人的数量将分别达到6168万人和9750万人，长期护理需求急剧攀升。我国传统社会对失能老人的护理以家庭承担为主，由儿女承担长期护理的责任。早期计划生育政策的大力推行，推动了中国传统的家庭结构的瓦解，以及城市化和女性劳动参与率的提高使得子女越来越无法承受沉重的护理负担，一些家庭被迫选择将失能老人送往医院接受护理，利用医疗保险报销减轻家庭负担。“以医代养”增大了医疗保险基金的运行负担，失能老人的护理风险已经从家庭风险逐渐溢出为社会风险。2016 年我国出台了相关指导意见，即《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，并在多个城市正式开始试点，长期护理保险制度建立被提上日程，而健全的筹资机制是长期护理保险稳定运行的重要保障，也是本文关注的重点。
　　一、我国长期护理保险试点城市的筹资实践状况
　　我国15个试点城市均采用了社会保险模式，政府承担部分缴费责任。本文选取了青岛、上海、广州、荆门、齐齐哈尔五个代表性城市，分析我国长期护理保险筹资试点的实践状况。其中青岛是我国最早开始试行长期护理保险制度的城市，上海、广州经济较为发达，荆门是中部城市，经济状况一般，齐齐哈尔人口老龄化问题严重，这五个城市试点制度各具特色，对于研究长期护理保险具有代表意义。
　　（一）五个试点城市的筹资机制现状
　　本文所选取的试点城市全部采用现收现付制的财务模式，通过代际互助来为老年人的长护服务提供保障。广州和齐齐哈尔参保对象仅涵盖职工，其他三个城市的长期护理保险均覆盖了职工和居民。资金来源方面，除广州单纯依赖医保资金划拨外，其他城市的资金来源方式相对比较多样。其中青岛职工长期护理保险资金来源比较多元化，由医保基金、个人缴费、财政补助、社会捐助多个渠道组成，居民的保险资金来源单纯依赖医保基金划拨;上海职工和居民筹资渠道有所不同，职工长护保险资金单纯依靠医保基金划拨，而居民保险的资金来源除医保基金划拨外，大部份依赖财政补贴;荆门资金筹集渠道包括个人缴费、财政补助和医保统筹基金划拨三种;齐齐哈尔则依靠职工个人缴费和医保基金划转。五个城市也采取了不同的筹资标准，其中青岛和上海按比例缴费，广州和齐齐哈尔一直采用定额标准，而荆门2020年也开始实行定额制。对比来看定额制缴费三市的筹资标准，齐齐哈尔每人每年60元，荆门每人每年90元，广州每人每年130元，筹资标准的差距或许也是三市经济发展水平的缩影。
　　（二）筹资机制存在的问题
　　1、缺乏法律规制
　　法律是一项制度长期持续发展的基石，是长期护理保险制度有序推行的基础。长期护理保险在我国落地之初就缺乏立法规制，一直依赖政府发布的《意见》、《办法》等在各地推行，政策规范约束力和刚性缺乏法律依据，不利于制度的长期、持续地稳定运行。
　　2、地区之间筹资标准差异大
　　长期护理保险的筹资标准从上文介绍的五个试点城市就可以看出，长期护理保险地区之间的筹资标准差异巨大，虽然此状况与各地之间的经济发展水平有关，但是筹资标准的巨大差异必然导致支付水平、保障质量的地区差异。长期以往，试点地区制度形成之后，必然导致全国长期护理保险制度的混乱化，参保人难以获得公平公正的保险待遇和均等化的公共服务。
　　3、资金过度依赖医疗保险基金划拨
　　当前我国长期护理保险筹资仍过度依赖医保基金划拨，并不是真正意义上的独立险种。社会保险的一个典型特征是社会化筹资，长期护理保险虽然一定程度上是医疗保险项目的拓展，但是要想长期稳定发展必须寻求多元化资金来源渠道。当前很多试点城市，尤其是青岛，在努力探索包括财政补贴、个人缴费、社会捐赠等多元的资金来源途径，但是医保基金仍然承担了主要的筹资责任。虽然医保基金当前存有资金结余，但是随着人口老龄化高峰的到来，医保基金自身必然承担巨大运行压力，长期护理保险筹资必然面临可持续性问题。而且，随着失能失智老人数量持续增多，人均寿命不断提高，医疗技术不断发展，长期护理保险的支付周期必然不断延长，资金支付压力必然不断增大，基金运行收支难以平衡，需要在筹资过程中积累一定剩余资金来面对保险金给付增加的风险。但是当前现收现付的财务模式，过度依赖医保基金的筹资方式难以实现资金结余，探索多渠道的筹资方式迫在眉睫。
　　二、长期护理保险筹资机制立法的国际经验
　　日本和德国的长期护理保险制度都采用社会保险模式，经过多年发展，面对出现的问题及时动态调整，收到了良好的结果，积累了大量成功经验，值得我国借鉴学习。
　　（一）德国长期护理保险筹资制度构建的经验
　　德国1994年5月公布实施《护理保险法》，1995年开始实施长期护理保险制度，是世界上最早建立长期护理保险制度的国家。对此，德国在制度设立上将其于医疗保险进行紧密的衔接，参加社会医疗保险的参保人群强制参与长护保险，购买商业医疗保险的人群必须在商业长期护理保险和社会长期护理保险中择一参加。德国的长期护理保险实行现收现付制，筹资由三方负担，政府承担比例超過1/3，其余由单位和个人平均分担。随着支付负担的加重，德国长期护理保险的费率从1995年的单位和个人各负担个人工资总额的0.5%，到2017年的各承担1.275%，费率的提升缓和了德国长护保险基金结余不足的困境。 　　通過将我国和德国长期护理保险筹资模式进行对比，我们可以看出我国和德国筹资模式有较大不同。首先，德国的长期护理保险制度也是在设立之初就有坚实的法律根基，发展实施的每一步都有法律来规范，法律的刚性和约束性利于护理保险的长期持续性发展。而我国长期护理保险制度缺乏完善的法律体系，仅以管理办法和实施细则等规范性文件作为制度施行的依据，法律支撑的缺失使得长期护理的政策规范约束力和刚性缺乏法律依据，不利于制度的长期、持续发展。其次，德国的筹资来源渠道独立于其他社会保险，虽然利用健康保险机构经办护理保险业务但是并不依附于健康保险，是独立的社会保险制度。这种独立的筹资模式可以保证长期护理保险长期稳定发展。而我国的长期护理保险制度主要依附于基本医疗保险，资金很大程度上来源于医保基金划拨，这是适应于我国经济新常态的现状，不会增加企业社保负担，但是这也使得护理保险基金筹资不足，面对日益严重的人口老龄化，失能人群不断扩大，长期护理需求不断增多，当前的长期护理保险筹资模式无法满足日益增长的护理服务需求，不利于长期护理保险的持续发展。
　　（二）日本长期护理保险筹资制度构建的经验
　　日本是亚洲地区首先迈入老龄化的国家，国民长寿，长护险制度起步也相对较早。而且日本与我国文化相近，传统养老模式和观念类似，制度发展经验对我国有极高的价值。日本1997年颁布《护理保险法》，随后建立了相应的长护保险制度，之后进行了三次大型修正，每次都通过修法的方式推行。日本长期护理保险由政府主导，实行现收现付制，参保人为40岁以上居民，强制收取保险费，个人缴费与政府财政分别承担50%，其中政府负担部分中央承担一半，另外一半县级和市町村平均分担。个人缴费承担的50%，40～64岁的二号被保险人支付30%，其余从64岁以上的一号被保险人退休金中扣除。除此之外，为了保障长期护理保险制度稳定运行，日本还在都道府县设立了财务稳定资金，中央、都道府县和市町村政府平均分担，用于长期护理保险资金短缺时借用。
　　通过将我国和日本长期护理保险筹资模式进行对比，我们可以看出我国和日本筹资模式有较大不同。首先，日本长期护理保险也是在设立之初就通过立法规制，制度修正也是立法先行，与我国缺乏法律规制的现状有较大不同。其次，日本针对不同市町村负担能力的不同，通过拿出中央政府负担保费的1＼5发放至高龄老人或低收入老人更多的市町村，以调整各市町村之间的资金悬殊，缓解地区之间人口老龄化和人口流动差异。而我国经济发展水平不同的试点城市采取了不同的筹资标准和保障水平，难以为群众提供均等化的长期护理保险服务，影响社会公平正义的实现。
　　三、我国长期护理保险筹资机制优化建议
　　（一）推动长期护理保险立法，逐步统一筹资标准
　　德、日两国在建立长期护理保险制度之初就颁布了相关法律，由此保障该项制度的长期稳定运行。我国16年开始推行试点工作以来，政府出台了《意见》、《办法》等来推动长期护理保险制度的实施，但仍缺乏相应立法对此进行规制。经过近四年的试点探索，实践中暴露出了缺少法律规制的弊端，全国对于长期护理保险立法的呼声也越来越高。我国可以通过建立修改完善现有社会保险法律规范，或者单独制定长期护理保险法，来保证长期护理保险制度在实施时有法可依。
　　德、日两国均通过立法规范确定了统一的筹资标准，为了缓解地区间经济状况和老龄化负担的不同，日本还设立了调整补助金。通过法律规范确定统一的合理筹资标准，确定各方主体的筹资比例，各市的保障水平和质量，对实现公平正义，保障参保人享受均等化的长期护理保险服务具有重要意义。当前我国试点城市筹资标准有定额和比例两种，定额标准需要经常随着社会状况变化进行调整，比例筹资标准则相对稳定。要确定一个尽量不增加个人与企业负担，又能满足长期护理保险基金运行需要的筹资标准，需要综合考虑经济发展状况、老龄化水平、预期寿命等多方面因素，综合进行科学论证。对于经济相对落后，老龄化负担重的城市，可以考虑向日本学习，通过财政补助等方式，缓解地区压力。
　　（二）探索多元筹资渠道，独立筹资机制
　　现阶段我国的筹资渠道主要依赖于医保基金划拨，辅以个人缴纳和财政的补贴，仍未现独立筹资。在制度初创期，可以短期依赖医疗保险，但长远来看，要实现长期护理保险的长期稳定发展，必须实现其独立险种地位，独立筹资。我国可以参照德国模式，企业承担一部分保费缴纳义务，以缓解部分资金来源不足问题。此外，多个试点城市的试行办法规定了社会捐助的筹资方法，但是在实践中几乎未被落实。社会捐助渠道筹资存在客观困难，筹资金额存在极大不确定性，但是社会捐助筹资方式仍存在巨大潜力，需要试点城市的积极探索，利用实践经验来完善这一渠道。除此之外，福利彩票也是重要筹资渠道之一，福彩资金更易获得，虽然其每期收益存在不确定性，但可以根据资金池预估补贴额度，相比于社会捐助更具稳定性和可操作性，能够更好地与长期护理保险性质契合。
　　（三）控制资金支出，保证基金积累
　　为应对未来老龄化高峰带来的保险金支付风险，长期护理保险基金需要积累一定剩余资金。我国各试点城市均采用现收现付制的财务模式，收支对立统一，控制保险金支出也是资金筹集、保证基金积累的重要方面。一方面，对老年人健康要以防为主，通过防止老年人身体健康状况恶化，防止轻症加重，节省护理费用支出。大部分老人的重度失能不是短时间内形成的，而是由轻症逐渐发展为重症，若能在轻症时就注重防范，延缓发展为重症的时间或防止其发展为重症，可以在一定程度上减少费用支出。比如在老年痴呆症患者轻症时对其进行适当的训练，提升其认知能力，可以使其保持较为正常的生活，减少其摔倒，自损或走失的概率，进而减少对应部分的护理费用。另一方面，要定期检查被保险人是否仍享有护理资格。有一部分老人的失能情况可能会加重，也有一部分的老人在护理后，逐渐恢复照顾自己的能力，对于恢复的老人，应当及时停止对其护理。为了及时判断老人是否继续享有被护理的资格，可以规定老人每隔一年需要提交日常生活活动能力评定量表，对于达到护理标准的，才继续为其提供长期护理。最后，也可以考虑促进子女护理的发展。调研发现，失能老人更愿意在家接受护理，但如此一来，就需要护理人员上门服务，增加了工作量和护理费用。对于某些老人来说，其与子女共同居住，子女虽然因为工作而不能整日陪伴，但是工作空余有一定的护理能力，如果能够协调老人子女与护理人员的时间，使得子女和护理人员能够共同照顾失能老人。对于子女参与护理的，可以将节省的护理费用抽出一部分作为物质奖励，以促进非正式护理的发展，减少护理费用。
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　　作者简介：
　　徐艺洋（1995—），女，汉族，山东省蓬莱市，法律硕士（非法学），单位：中南财经政法大学法硕教育中心，法理学。
　　潘书迪（1996—），男，汉族，湖北武汉，法律硕士（非法学），单位：中南财经政法大学法硕教育中心，经济法。
　　王妙（1997—），女，汉族，湖南汨罗，法律硕士（非法学），单位：中南财经政法大学法硕教育中心，金融法。
　　王昕（1997—），男，汉族，黑龙江哈尔滨，法律硕士（非法学），单位：中南财经政法大学法硕教育中心，法理学。
　　王岱（1995—），男，汉族，河南信阳，法律硕士（非法学），单位：中南财经政法大学法硕教育中心，经济法。
　　基金项目：中南财经政法大学中央高校基本科研业务费专项资金资助;项目编号：202019132。（Supported by “ the Fundamental Research Funds for the Central Universities”，Zhongnan University of Economics and Law;Grant Number：202019132 ）