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【摘要】 目的 分析子宫肌瘤对妊娠的影响及剖宫产时行肌瘤剔除的安全性和可行性。方法 采用回顾性分析本院收治的妊娠合并子宫肌瘤52例患者(观察组)及妊娠时无子宫肌瘤60例患者(对照组)作为临床资料。结果 观察组与对照组相比,观察组的孕期并发症和分娩期并发症及剖宫产率明显高于对照组(P<0.01)。结论 子宫肌瘤可以影响妊娠的结局,在剖宫产时行肌瘤剔除安全、可行。
【关键词】 妊娠;子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的孕期并发症,其发病率约占子宫肌瘤的0.5%~1.0%,占妊娠的0.1%~3.9%。[1]随着超声诊断技术的提高,妊娠合并子宫肌瘤的发生率呈逐年上升。妊娠合并子宫肌瘤并发症的发生率高达10%~30%[1],妊娠合并子宫肌瘤是影响母儿围生期病率的重要因素之一,处理正确与否,直接影响妊娠的结局。现对本院2002年1月至2007年12月收治的52例妊娠合并子宫肌瘤患者进行临床分析,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 52例妊娠合并子宫肌瘤患者设为观察组年龄最大41岁,最小23岁;初产妇39例,经产妇13例。同时随机选择同期分娩无子宫肌瘤的60例作为对照组,对照组年龄最大42岁,最小22岁;初产妇43例,经产妇17例。两组对比无显著差异(P>0.05)。
1.2 肌瘤发现的妊娠时间及生长部位 早孕期发现35例,中孕期发现13例,晚孕期发现4例;其中浆膜下肌瘤17例,肌壁间肌瘤31例,黏膜下肌瘤4例;子宫肌瘤单发21例,多发31例,最多肌瘤4个,最大9 cm×8 cm,最小2 cm×2 cm,
1.3 方法 采用回顾性分析方法,有专人收集病例资料,包括妊娠各期并发症,产时、产后并发症,分娩方式及处理方法。
1.4 统计学方法 采用 χ2检验和t检验。
2 结果
2.1 妊娠合并子宫肌瘤的孕期并发症见表1。
2.2 妊娠合并子宫肌瘤分娩期并发症见表2。
表1
妊娠合并子宫肌瘤孕期并发症比较(例,%)
组别例数先兆流产先兆早产肌瘤变性胎位异常前置胎盘胎儿宫内受限胎膜早破
观察组527(13.5%)10(19.2%)2(0.38%)12(23.1%)5(0.96%)4(0.77%)6(1.15%)
对照组601(0.17%)1(0.17%)0(0%)2(0.33%)1(0.17%)1(0.17%)2(0.33%)
注:两组比较有显著差异(P<0.01)
表2
妊娠合并子宫肌瘤分娩期并发症(例,%)
组别例数胎盘早搏(%)胎儿窘迫(%)宫缩乏力(%)产后出血(%)产后出血量ml
观察组522(0.38%)9(17.3%)14(26.9%)18(34.6%)350.00±11.55 ml
对照组600(0%)2(0.33%)5(0.83%)3(0.50%)160.00±12.50 ml
注:两组比较有显著差异(P<0.01)
2.3 妊娠合并子宫肌瘤分娩方式及术中处理 观察组52例中,剖宫产42例(80.8%),剖宫产中行肌瘤挖出术40例,有2例因肌瘤较大,位于宫颈及宫角处未行处理;阴道分娩10例(19.2%)。对照组中,剖宫产18例(30%),阴道分娩42例(70%)。
3 讨论
3.1 妊娠与子宫肌瘤的相互影响 妊娠合并子宫肌瘤属高危妊娠,应定期产前检查,严密观察,不必过早处理。子宫肌瘤对妊娠的影响因肌瘤大小及生长部位不同而异。研究显示肌瘤内的雌激素受体在妊娠期间受到抑制[3]。较大的肌瘤内部由于缺乏有效的雌激素受体从而使雌激素的作用降低,这可能是较大的肌瘤在妊娠期能够保持不变或有所缩小的原因[4]。观察组发现的52例子宫肌瘤,直至终止妊娠时有35例(3~7 cm)基本未变。子宫肌瘤的大小及发生部位使蜕膜部分发育不良,引起孕卵着床障碍,成为流产和出血的主要原因[5]。其流产的发生率是非子宫肌瘤孕妇的2~3倍,且常为不全流产,以致出血较多[6]。宫颈肌瘤及宫角肌瘤常影响受精卵通过,引起不孕;肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤,
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.04.89
作者单位:264200威海市中医院妇产科
使宫腔变形,易造成流产、早产、胎位异常、胎盘早剥、胎膜早破及胎儿宫内生长受限;影响子宫收缩,导致宫缩乏力和产后出血。
3.2 妊娠合并子宫肌瘤的处理 应根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素决定。妊娠早期肌瘤大,估计继续妊娠会产生并发症者,可考虑终止妊娠。行保守治疗时,应密切检测肌瘤大小与胎盘关系及母婴状况,有宫缩时,应卧床休息并应用宫缩抑制剂和预防性应用抗菌素。出现下列情况可考虑手术;①肌瘤是既往多次流产的原因;②肌瘤迅速增大,影响继续妊娠或不除外恶变;③肌瘤或子宫扭转导致急腹症;④肌瘤红色变性,保守治疗失败。总之,保守治疗和手术治疗各有利弊,应根据不同情况区别对待。
3.3 分娩方式的选择 妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产的绝对指征,应根据肌瘤的大小、生长部位、胎儿及产妇的情况而决定。如果肌瘤<6 cm ,且位于腹腔内,不阻碍产道者,可经阴试产。随着剖宫产率的普遍上升,妊娠期子宫肌瘤可适当放宽剖宫产指征,已满足患者“一举两得”的心理。本文52例中有10例阴道分娩(19.2%),42例剖宫产分娩(80.8%)。
3.4 剖宫产时子宫肌瘤的处理 对于剖宫产术中是否行肌瘤剔除术,人们一直有争议,李大慈[6]在手术中发现,足月妊娠时子宫肌瘤边界清晰容易分离,而且子宫对催产素较敏感,术中出血量增加不多。故认为剖宫产时切除肌瘤是可行的。笔者认为恰当的手术处置可以实施,但要注意切口的选择、剔除技巧及止血问题。切口的选择应注意,近子宫下段切口处肌瘤,不必另行切口,可从切口缘处分离瘤体,挖瘤前暂时用橡皮管阻断子宫动脉血流,减少出血,肌瘤表面及周围局部注射催产素,行纵行切口,恰好的切口深度达肌瘤包膜,迅速分离,切断根部,缝扎止血,若肌瘤直径≤3 cm,子宫壁不必修剪;若肌瘤>3 cm,可适当修剪,不可切除过多。缝合时不留空腔,以防出血,术后米索前列醇400 μg肛门置入,缩宫素20 U/d加入液体中静脉滴注2～3 d。观察组52例中,有42例进行剖宫产,其中40例在手术中行肌瘤挖出术,无论手术时间还是出血量均无统计学意义,无一例行子宫切除。说明只要选择好病例,术中术后做好充分的预防措施,剖宫产时剔除子宫肌瘤是可行的。
总之,妊娠合并子宫肌瘤并非少见,在妊娠各期及产时注意检测和预防相关并发症的发生,是妥善处理和提高临床治疗之关键。
参考文献
[1] Cooper Np,okolos.Fibrods in prengnancy-common but poorlyunderstood.obstet Gyneol surv,2005,60:132-138.
[2] 王雁,王建六.妊娠合并子宫肌瘤的治疗.中国实用妇科与产科,2007,23(9):521.
[3] Neiger R, Sonek JD. Pregnancy-related changes in the size of uterine oiomyomas.JReprod Med,2006,51:671-674.
[4] 杨孜.娠合并子宫肌瘤诊治新观念.中国妇产科临床杂志,2005;6(3):163-164.
[5] 若麻绩佳树.子宫肌瘤合并妊娠时的妊娠与分娩管理.国外医学妇产科分册,1992,19(4):228.
[6] 李大慈.现代产科诊治学.广东科技出版社,1997:292.
【关键词】 妊娠;子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的孕期并发症,其发病率约占子宫肌瘤的0.5%~1.0%,占妊娠的0.1%~3.9%。[1]随着超声诊断技术的提高,妊娠合并子宫肌瘤的发生率呈逐年上升。妊娠合并子宫肌瘤并发症的发生率高达10%~30%[1],妊娠合并子宫肌瘤是影响母儿围生期病率的重要因素之一,处理正确与否,直接影响妊娠的结局。现对本院2002年1月至2007年12月收治的52例妊娠合并子宫肌瘤患者进行临床分析,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 52例妊娠合并子宫肌瘤患者设为观察组年龄最大41岁,最小23岁;初产妇39例,经产妇13例。同时随机选择同期分娩无子宫肌瘤的60例作为对照组,对照组年龄最大42岁,最小22岁;初产妇43例,经产妇17例。两组对比无显著差异(P>0.05)。
1.2 肌瘤发现的妊娠时间及生长部位 早孕期发现35例,中孕期发现13例,晚孕期发现4例;其中浆膜下肌瘤17例,肌壁间肌瘤31例,黏膜下肌瘤4例;子宫肌瘤单发21例,多发31例,最多肌瘤4个,最大9 cm×8 cm,最小2 cm×2 cm,
1.3 方法 采用回顾性分析方法,有专人收集病例资料,包括妊娠各期并发症,产时、产后并发症,分娩方式及处理方法。
1.4 统计学方法 采用 χ2检验和t检验。
2 结果
2.1 妊娠合并子宫肌瘤的孕期并发症见表1。
2.2 妊娠合并子宫肌瘤分娩期并发症见表2。
表1
妊娠合并子宫肌瘤孕期并发症比较(例,%)
组别例数先兆流产先兆早产肌瘤变性胎位异常前置胎盘胎儿宫内受限胎膜早破
观察组527(13.5%)10(19.2%)2(0.38%)12(23.1%)5(0.96%)4(0.77%)6(1.15%)
对照组601(0.17%)1(0.17%)0(0%)2(0.33%)1(0.17%)1(0.17%)2(0.33%)
注:两组比较有显著差异(P<0.01)
表2
妊娠合并子宫肌瘤分娩期并发症(例,%)
组别例数胎盘早搏(%)胎儿窘迫(%)宫缩乏力(%)产后出血(%)产后出血量ml
观察组522(0.38%)9(17.3%)14(26.9%)18(34.6%)350.00±11.55 ml
对照组600(0%)2(0.33%)5(0.83%)3(0.50%)160.00±12.50 ml
注:两组比较有显著差异(P<0.01)
2.3 妊娠合并子宫肌瘤分娩方式及术中处理 观察组52例中,剖宫产42例(80.8%),剖宫产中行肌瘤挖出术40例,有2例因肌瘤较大,位于宫颈及宫角处未行处理;阴道分娩10例(19.2%)。对照组中,剖宫产18例(30%),阴道分娩42例(70%)。
3 讨论
3.1 妊娠与子宫肌瘤的相互影响 妊娠合并子宫肌瘤属高危妊娠,应定期产前检查,严密观察,不必过早处理。子宫肌瘤对妊娠的影响因肌瘤大小及生长部位不同而异。研究显示肌瘤内的雌激素受体在妊娠期间受到抑制[3]。较大的肌瘤内部由于缺乏有效的雌激素受体从而使雌激素的作用降低,这可能是较大的肌瘤在妊娠期能够保持不变或有所缩小的原因[4]。观察组发现的52例子宫肌瘤,直至终止妊娠时有35例(3~7 cm)基本未变。子宫肌瘤的大小及发生部位使蜕膜部分发育不良,引起孕卵着床障碍,成为流产和出血的主要原因[5]。其流产的发生率是非子宫肌瘤孕妇的2~3倍,且常为不全流产,以致出血较多[6]。宫颈肌瘤及宫角肌瘤常影响受精卵通过,引起不孕;肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤,
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.04.89
作者单位:264200威海市中医院妇产科
使宫腔变形,易造成流产、早产、胎位异常、胎盘早剥、胎膜早破及胎儿宫内生长受限;影响子宫收缩,导致宫缩乏力和产后出血。
3.2 妊娠合并子宫肌瘤的处理 应根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素决定。妊娠早期肌瘤大,估计继续妊娠会产生并发症者,可考虑终止妊娠。行保守治疗时,应密切检测肌瘤大小与胎盘关系及母婴状况,有宫缩时,应卧床休息并应用宫缩抑制剂和预防性应用抗菌素。出现下列情况可考虑手术;①肌瘤是既往多次流产的原因;②肌瘤迅速增大,影响继续妊娠或不除外恶变;③肌瘤或子宫扭转导致急腹症;④肌瘤红色变性,保守治疗失败。总之,保守治疗和手术治疗各有利弊,应根据不同情况区别对待。
3.3 分娩方式的选择 妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产的绝对指征,应根据肌瘤的大小、生长部位、胎儿及产妇的情况而决定。如果肌瘤<6 cm ,且位于腹腔内,不阻碍产道者,可经阴试产。随着剖宫产率的普遍上升,妊娠期子宫肌瘤可适当放宽剖宫产指征,已满足患者“一举两得”的心理。本文52例中有10例阴道分娩(19.2%),42例剖宫产分娩(80.8%)。
3.4 剖宫产时子宫肌瘤的处理 对于剖宫产术中是否行肌瘤剔除术,人们一直有争议,李大慈[6]在手术中发现,足月妊娠时子宫肌瘤边界清晰容易分离,而且子宫对催产素较敏感,术中出血量增加不多。故认为剖宫产时切除肌瘤是可行的。笔者认为恰当的手术处置可以实施,但要注意切口的选择、剔除技巧及止血问题。切口的选择应注意,近子宫下段切口处肌瘤,不必另行切口,可从切口缘处分离瘤体,挖瘤前暂时用橡皮管阻断子宫动脉血流,减少出血,肌瘤表面及周围局部注射催产素,行纵行切口,恰好的切口深度达肌瘤包膜,迅速分离,切断根部,缝扎止血,若肌瘤直径≤3 cm,子宫壁不必修剪;若肌瘤>3 cm,可适当修剪,不可切除过多。缝合时不留空腔,以防出血,术后米索前列醇400 μg肛门置入,缩宫素20 U/d加入液体中静脉滴注2～3 d。观察组52例中,有42例进行剖宫产,其中40例在手术中行肌瘤挖出术,无论手术时间还是出血量均无统计学意义,无一例行子宫切除。说明只要选择好病例,术中术后做好充分的预防措施,剖宫产时剔除子宫肌瘤是可行的。
总之,妊娠合并子宫肌瘤并非少见,在妊娠各期及产时注意检测和预防相关并发症的发生,是妥善处理和提高临床治疗之关键。
参考文献
[1] Cooper Np,okolos.Fibrods in prengnancy-common but poorlyunderstood.obstet Gyneol surv,2005,60:132-138.
[2] 王雁,王建六.妊娠合并子宫肌瘤的治疗.中国实用妇科与产科,2007,23(9):521.
[3] Neiger R, Sonek JD. Pregnancy-related changes in the size of uterine oiomyomas.JReprod Med,2006,51:671-674.
[4] 杨孜.娠合并子宫肌瘤诊治新观念.中国妇产科临床杂志,2005;6(3):163-164.
[5] 若麻绩佳树.子宫肌瘤合并妊娠时的妊娠与分娩管理.国外医学妇产科分册,1992,19(4):228.
[6] 李大慈.现代产科诊治学.广东科技出版社,1997:292.