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【摘要】 临终关怀越来越受到已步入老龄化社会国家的关注，其核心内容是进行善终教育，转变人们的观念。善终教育要从护士、病人及家属、社会等多层面开展，但护士层面更为重要。
【关键词】 临终关怀；善终教育
随着我国人口结构的老龄化，我国将成为世界上最大的老龄化国家。据预测到2025年，中国人口中几乎14%将是老年人，其中80岁以上的高龄老人数量增长迅猛，老龄化高峰将于2030年前后来到并将持续20余年[1]。临终病人数目日益增多，呼唤着临终关怀。中国是个有着自己独特文化背景的国家，临终关怀很大程度受传统文化的影响，尤其是保守、负性观念的影响，束缚了临终关怀的发展。进行临终关怀的“善终”教育，转变人们的观念，促进临终关怀事业的发展是很有必要的。
1 临终关怀与善终
临终关怀一词源于中世纪，又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理等。临终关怀（hospice care）是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者、以及政府和慈善团体人士等人员）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面在内的一种全面性支持和照料。
善终：把事情的最后阶段工作做完做好，指好的结果，好的结局；亦指人正常的死亡，老死，而不是死于祸患，死于刑戮或意外的灾祸。引申为无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途。善终服务（Hospice），指为垂死病人及其家属提供全面的照顾。
2 死亡观的影响
中国的传统文化是儒家、道家、佛家思想的长期历史积淀，人们对死亡的看法也是受这些思想的影响，对死亡始终采取否定、蒙蔽的负面态度[2]，甚至不可在言语中对死亡有所提及，它是不幸和恐惧的象征，因此听吉利语、说吉利话也就顺理成章。而西方文化主要受基督教的影响，基督教由耶稣之死来升华对“天堂”、永生的信念，他们认为死亡就是昄依天父（returning to the heavenly father in peace）。他们这种对死亡的看法比中国人传统的看法积极。中国人对死亡的讳莫如深，使人们无法在日常生活中接受死亡，“善待”死亡，面对死亡较多表现出的是恐惧，而非面对现实的接受。
如何在中国这个有着独特文化背景的国家因地制宜地开展适合我国国情的善终教育应是我们医务人员的当务之急。杨晶等人对北京某两所三级甲等医院从事临床工作的医护人员436名进行死亡观的调查显示，在家中能“很公开”地谈论死亡情况的仅占37%[3]，多数人认为晦气、不吉利。因而，对医护人员进行死亡教育是迫切需要的，医护人员正确的死亡观是开展临终关怀的基础，护士对临终关怀的认识限制了临终关怀的发展。随着老龄人口日益增多，越来越多的病人最后的家是医院的病房。最后接触的人是护士[4]。根据英国国家统计局对死亡率的统计，有超过一半的临终病人会在医院度过他们生命的最后时刻[5]。病人的临终阶段实际上是以医疗为主的治疗转向以护理为主的照护。临终护理体现着新的生命理念，善终照顾的是人，而不是病，它突出质量，而不是寿命[6]。
3 善终教育
3.1 护士教育 救死扶伤是医护人员的天职，救命要尊重生命，善待生命，热爱生命，热爱生命是否就意味着义无反顾的拒绝死亡呢？完整的生命过程应该包括死亡过程，这是不容置疑的客观事实，完整的尊重生命应包括尊重死亡。可见，发展临终关怀，对护士传统的思维定势有一个强大的冲击。需要我们彻底更新观念，自觉地进行自我死亡教育，目的在于帮助濒死病人克服对死亡的恐惧，学习准备死亡，接受死亡，面对死亡；还可帮助医护人员认识到临终关怀是对生命性质和死亡意义系统深刻理解基础上的专业服务。树立起正确的临终关怀观，主动给予临终病人无微不至的关怀，让其在生命的最后阶段满意地到达生命的终点。
有人做过本科护生死亡观、死亡照护意向及其影响因素的调查，发现不同年级的护生死亡认识态度及照护意向存在着差异[7]。研究中发现大三护生对死亡的态度最为客观积极，可能的原因是这些学生们刚刚学习过死亡伦理课程，对死亡有着较为深刻的认识。可见，死亡教育对临终照护起到直接的促进作用。
教育的内容包括临终护理的目的、特点、对护士素质的要求；临终病人的生理，心理特点，临终病人家属的心理特点，病人各种躯体症状的护理等，知识涉及心理学、伦理学、社会学、宗教、护理学、营养学等学科。有研究发现：采用自编教材对全科护士进行临终护理知识培训及考核。一年的回访结果，社会反响良好，临终患者家属问卷满意度由过去52%提高到97%[8]。
3.2 病人教育 善终教育就临终病人而言，首先要增强临终病人追求幸福的意识。临终病人最容易丧失生存的意义和追求幸福的勇气，伴随而来的是一系列负性心理表现。帮助临终病人克服这些心理困扰，寻求生命意义，提高其临终期的生命品质，才能有尊严的死去[9]。
幸福通常是一种使人心情舒畅的境遇和生活，这种生活能给人一种称心如意的感觉。常人对于幸福的追求偏重于物质方面，而临终病人对于幸福的追求更偏重于精神方面，例如：疼痛得到缓解是一种幸福；得到医护人员和社会的关注与尊重是一种幸福；临死之前完成心愿是一种幸福；能在家人的陪伴下走完人生的最后一程也是一种幸福。因此，护理上应注意多陪伴，多关注，引导临终病人多回忆人生中美好的记忆，帮助了却其未了心愿等。
有人调查分析恶性肿瘤病人对临终关怀认识及需求结果显示[10]：得知病情真相后，73.1%表现出消极的心理反应；当谈到死亡时23.1%的病人感到恐惧，31.7%的病人表现为悲伤，15.3%的病人认为解脱，29.8%的病人表示能自然面对。因此，教育病人时应根据不同的情况采取不同的内容与方式：对于恐惧型病人可因势利导，循循善诱，通过语言文字图像，采用语言开导法或释疑解惑法[11]，解除病人因为对死亡的无知引起的恐惧；针对悲伤期的病人难沟通的特点，护士应注意多满足病人的非语言行为需求，将其注意力转移到与大自然的融合，宁神静志。鼓励病人做喜欢的事情，和病人讨论他们感兴趣的话题，从中获得满足的体验；对于解脱型，护士不能放弃心理关注，教育病人“人命至重，有贵千金”，所以不要放弃自己，“夕阳无限好，不怕近黄昏”，死亡是庄重的、无遗憾的。重视“死亡意识”和“意义感”[12]在这一期病人的应用；对于平静面对型的病人应充分尊重，适当肯定，采用顺情从欲法，顺从病人意志和情绪，尊重病人的一切合理的安排[11]。 3.3 家属教育 护士应指导临终病人家属参与护理工作：除了为病人提供精心的护理外，亦应重视其家属的作用。家属对临终病人的心理状态、生活习惯、性格最了解。在临终病人的内心深处，家属的关心和照顾是其他人不可替代的[13]。
人生最大的悲哀莫过于失去亲人，面对即将离开的亲人，临终病人家属的内心是极度压抑的。在护理临终病人过程中，心理负担和经济负担往往打乱原本的生活秩序与工作秩序。护士应充分理解和同情临终病人家属，鼓励其表达心中的压抑，选择适当的行为方式排解负性情绪，可采用家属座谈会的教育方式指导病人家属之间互相安抚、支持、交流，安排好工作与生活，缓解压力；其次，护理人员应向临终病人介绍患者的病情和发展过程，可能出现的变化，让家属充分了解治疗、护理过程和效果，并让其参与护理计划的制定。教导家属简单的护理技术，让家属参与基础护理，如：喂饭、翻身、擦浴、按摩等。使其在照料亲人的过程中获得心理慰藉，同时让患者感受到亲人的关怀。这样可以让病人与亲人一起度过临终的美好时光，形成良性互动，促进彼此心理健康[8]。
临终病人备受煎熬，陪伴探视人员多，往往很难遵守医院的探视等各项制度。为此，临终病人的病房以小单间为宜，根据病人的性格、喜欢布置病室，可摆放绿色植物、盆景及自带生活用品；浴室、卫生间齐全，尽量家居化，护士要指导家属尽量给病人以家庭的温暖，满足临终病人安全感的需要。
3.4 社会教育 临终关怀的深层价值主要体现在对自我生命之安顿、社会道德建设之促进以及国家福利事业之启示这三个维度[14]。临终关怀是一种“全人”、“全方位”、“全过程”的护理关怀，需要医护人员、病人家属及社会人士的积极参与。家人无声的陪伴，朋友的一句贴心问候，医护人员的细心照料，都是在对临终病人实施关怀，都是在帮助临终者获得“幸福”[9]。
对于临终护理，整个医疗保健系统还没有形成一个统一的积极的善终大环境。这势必影响本来数量就不多的从事临终护理事业人员的士气，削弱我们发展临终护理的观念力量，起了一个消极涣散的不良作用[15]。发展有利于临终关怀的善终大环境，仅仅靠医生、护士是远远不够的，它需要整个社会系统人员的共同努力。
有研究显示，在临终关怀知识来源方面，大部分来自于广播电视、报刊杂志，说明大众媒体在临终关怀科普教育中影响较大[10]，应利用各种媒体广泛宣传临终关怀知识和开展国民的死亡教育。使大部分临终病人能较快接受现实，减少心理痛苦，战胜自我，当死亡不可避免时能泰然处之。
美国自1960年起开始在学校教育中实施死亡教育，英国、法国、日本等许多国家目前也在进行相应研究，并在其大、中、小学开设了临终关怀及死亡教育课程[16]。但是我国对死亡教育的研究起步较晚，很多人对死亡教育不理解、不认可，处于边探索边实践阶段。
临终关怀随着人口老龄化的发展，慢性病人数的增多，人们对生活质量的追求以及对有尊严死亡的愿望越加强烈[17]，社会对临终关怀服务的需求日益增加。作为一项有待深入拓展的金色黄昏事业，临终关怀是我国21世纪健康发展的大趋势，需要整个社会的共同参与。关键是形成正确的死亡观，而教育则是形成观念的重要途径。要想帮助临终病人“善终”，达到人生“幸福”，家庭和谐，社会文明。临终关怀知识的普及是基础，只有将知识进行广泛而有效的宣传，才能使大多数人真正了解这项事业，才能将临终关怀的初衷实现于病患者的期望。
参考文献
[1] Gunten CF.Financing palliative care.Clinics in Geriatric Medicine，2004，20（4）.
[2] 靳风林，郭清秀.传统文化中等死亡归属理论与临终关怀学.中国医学伦理学，1996（6）.
[3] 杨晶，张金环，刘玉春，等.医护人员对待死亡及临终关怀的调查.中华护理杂志，1998（10）.
[4] 冯国琴，谢华琴.癌症晚期病人的临终护理[J].全科护理，2009，7（9B）.
[5] 牛洪艳，王培席，周新明，等.从利物浦护理路径看我国临终护理的发展方向.护理研究，2011（2）.
[6] 张鹏.临终关怀的伦理困境及重构[J].求索，2007（11）.
[7] 加那克斯·乌述尔，侯晓静.护理本科学生死亡观及其照护意向的现场调查.中国实用护理杂志，2010（10）.
[8] 李桂馨，康筱玲，高彦滨，等.临终护理知识在晚期肺癌患者中的应用.临床肺科杂志，2008（10）.
[9] 刘锦秀.临终关怀与幸福悖论.医学与社会，2009（1）.
[10] 赵锦秀，赵秀梅，罗羽.恶性肿瘤病人对临终关怀认识及需求的调查分析.西南国防医药，2009（1）.
[11] 罗珊，王芳，徐静静，等.中西医结合应对临终患者的心理.中医临床研究，2010（22）.
[12] 刘超，郭永玉.死亡意识、意义感在临终关怀中的作用[J].心理研究，2010（1）.
[13] 王云.60例晚期肿瘤患者临终关怀护理的探讨与分析.吉林医学，2011（8）.
[14] 迟西琴.从以人为本看临终关怀的当代价值.中国医学伦理学，2012（2）.
[15] 丁焱.临终关怀发展中的伦理问题.中华护理杂志，2000（10）.
[16] 张玲.护理学中的死亡教育.当代护士，2010（1）.
[17] 蔡萍.临终关怀与社会工作.中国老年学杂志，2012（10）.
【关键词】 临终关怀；善终教育
随着我国人口结构的老龄化，我国将成为世界上最大的老龄化国家。据预测到2025年，中国人口中几乎14%将是老年人，其中80岁以上的高龄老人数量增长迅猛，老龄化高峰将于2030年前后来到并将持续20余年[1]。临终病人数目日益增多，呼唤着临终关怀。中国是个有着自己独特文化背景的国家，临终关怀很大程度受传统文化的影响，尤其是保守、负性观念的影响，束缚了临终关怀的发展。进行临终关怀的“善终”教育，转变人们的观念，促进临终关怀事业的发展是很有必要的。
1 临终关怀与善终
临终关怀一词源于中世纪，又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理等。临终关怀（hospice care）是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者、以及政府和慈善团体人士等人员）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面在内的一种全面性支持和照料。
善终：把事情的最后阶段工作做完做好，指好的结果，好的结局；亦指人正常的死亡，老死，而不是死于祸患，死于刑戮或意外的灾祸。引申为无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途。善终服务（Hospice），指为垂死病人及其家属提供全面的照顾。
2 死亡观的影响
中国的传统文化是儒家、道家、佛家思想的长期历史积淀，人们对死亡的看法也是受这些思想的影响，对死亡始终采取否定、蒙蔽的负面态度[2]，甚至不可在言语中对死亡有所提及，它是不幸和恐惧的象征，因此听吉利语、说吉利话也就顺理成章。而西方文化主要受基督教的影响，基督教由耶稣之死来升华对“天堂”、永生的信念，他们认为死亡就是昄依天父（returning to the heavenly father in peace）。他们这种对死亡的看法比中国人传统的看法积极。中国人对死亡的讳莫如深，使人们无法在日常生活中接受死亡，“善待”死亡，面对死亡较多表现出的是恐惧，而非面对现实的接受。
如何在中国这个有着独特文化背景的国家因地制宜地开展适合我国国情的善终教育应是我们医务人员的当务之急。杨晶等人对北京某两所三级甲等医院从事临床工作的医护人员436名进行死亡观的调查显示，在家中能“很公开”地谈论死亡情况的仅占37%[3]，多数人认为晦气、不吉利。因而，对医护人员进行死亡教育是迫切需要的，医护人员正确的死亡观是开展临终关怀的基础，护士对临终关怀的认识限制了临终关怀的发展。随着老龄人口日益增多，越来越多的病人最后的家是医院的病房。最后接触的人是护士[4]。根据英国国家统计局对死亡率的统计，有超过一半的临终病人会在医院度过他们生命的最后时刻[5]。病人的临终阶段实际上是以医疗为主的治疗转向以护理为主的照护。临终护理体现着新的生命理念，善终照顾的是人，而不是病，它突出质量，而不是寿命[6]。
3 善终教育
3.1 护士教育 救死扶伤是医护人员的天职，救命要尊重生命，善待生命，热爱生命，热爱生命是否就意味着义无反顾的拒绝死亡呢？完整的生命过程应该包括死亡过程，这是不容置疑的客观事实，完整的尊重生命应包括尊重死亡。可见，发展临终关怀，对护士传统的思维定势有一个强大的冲击。需要我们彻底更新观念，自觉地进行自我死亡教育，目的在于帮助濒死病人克服对死亡的恐惧，学习准备死亡，接受死亡，面对死亡；还可帮助医护人员认识到临终关怀是对生命性质和死亡意义系统深刻理解基础上的专业服务。树立起正确的临终关怀观，主动给予临终病人无微不至的关怀，让其在生命的最后阶段满意地到达生命的终点。
有人做过本科护生死亡观、死亡照护意向及其影响因素的调查，发现不同年级的护生死亡认识态度及照护意向存在着差异[7]。研究中发现大三护生对死亡的态度最为客观积极，可能的原因是这些学生们刚刚学习过死亡伦理课程，对死亡有着较为深刻的认识。可见，死亡教育对临终照护起到直接的促进作用。
教育的内容包括临终护理的目的、特点、对护士素质的要求；临终病人的生理，心理特点，临终病人家属的心理特点，病人各种躯体症状的护理等，知识涉及心理学、伦理学、社会学、宗教、护理学、营养学等学科。有研究发现：采用自编教材对全科护士进行临终护理知识培训及考核。一年的回访结果，社会反响良好，临终患者家属问卷满意度由过去52%提高到97%[8]。
3.2 病人教育 善终教育就临终病人而言，首先要增强临终病人追求幸福的意识。临终病人最容易丧失生存的意义和追求幸福的勇气，伴随而来的是一系列负性心理表现。帮助临终病人克服这些心理困扰，寻求生命意义，提高其临终期的生命品质，才能有尊严的死去[9]。
幸福通常是一种使人心情舒畅的境遇和生活，这种生活能给人一种称心如意的感觉。常人对于幸福的追求偏重于物质方面，而临终病人对于幸福的追求更偏重于精神方面，例如：疼痛得到缓解是一种幸福；得到医护人员和社会的关注与尊重是一种幸福；临死之前完成心愿是一种幸福；能在家人的陪伴下走完人生的最后一程也是一种幸福。因此，护理上应注意多陪伴，多关注，引导临终病人多回忆人生中美好的记忆，帮助了却其未了心愿等。
有人调查分析恶性肿瘤病人对临终关怀认识及需求结果显示[10]：得知病情真相后，73.1%表现出消极的心理反应；当谈到死亡时23.1%的病人感到恐惧，31.7%的病人表现为悲伤，15.3%的病人认为解脱，29.8%的病人表示能自然面对。因此，教育病人时应根据不同的情况采取不同的内容与方式：对于恐惧型病人可因势利导，循循善诱，通过语言文字图像，采用语言开导法或释疑解惑法[11]，解除病人因为对死亡的无知引起的恐惧；针对悲伤期的病人难沟通的特点，护士应注意多满足病人的非语言行为需求，将其注意力转移到与大自然的融合，宁神静志。鼓励病人做喜欢的事情，和病人讨论他们感兴趣的话题，从中获得满足的体验；对于解脱型，护士不能放弃心理关注，教育病人“人命至重，有贵千金”，所以不要放弃自己，“夕阳无限好，不怕近黄昏”，死亡是庄重的、无遗憾的。重视“死亡意识”和“意义感”[12]在这一期病人的应用；对于平静面对型的病人应充分尊重，适当肯定，采用顺情从欲法，顺从病人意志和情绪，尊重病人的一切合理的安排[11]。 3.3 家属教育 护士应指导临终病人家属参与护理工作：除了为病人提供精心的护理外，亦应重视其家属的作用。家属对临终病人的心理状态、生活习惯、性格最了解。在临终病人的内心深处，家属的关心和照顾是其他人不可替代的[13]。
人生最大的悲哀莫过于失去亲人，面对即将离开的亲人，临终病人家属的内心是极度压抑的。在护理临终病人过程中，心理负担和经济负担往往打乱原本的生活秩序与工作秩序。护士应充分理解和同情临终病人家属，鼓励其表达心中的压抑，选择适当的行为方式排解负性情绪，可采用家属座谈会的教育方式指导病人家属之间互相安抚、支持、交流，安排好工作与生活，缓解压力；其次，护理人员应向临终病人介绍患者的病情和发展过程，可能出现的变化，让家属充分了解治疗、护理过程和效果，并让其参与护理计划的制定。教导家属简单的护理技术，让家属参与基础护理，如：喂饭、翻身、擦浴、按摩等。使其在照料亲人的过程中获得心理慰藉，同时让患者感受到亲人的关怀。这样可以让病人与亲人一起度过临终的美好时光，形成良性互动，促进彼此心理健康[8]。
临终病人备受煎熬，陪伴探视人员多，往往很难遵守医院的探视等各项制度。为此，临终病人的病房以小单间为宜，根据病人的性格、喜欢布置病室，可摆放绿色植物、盆景及自带生活用品；浴室、卫生间齐全，尽量家居化，护士要指导家属尽量给病人以家庭的温暖，满足临终病人安全感的需要。
3.4 社会教育 临终关怀的深层价值主要体现在对自我生命之安顿、社会道德建设之促进以及国家福利事业之启示这三个维度[14]。临终关怀是一种“全人”、“全方位”、“全过程”的护理关怀，需要医护人员、病人家属及社会人士的积极参与。家人无声的陪伴，朋友的一句贴心问候，医护人员的细心照料，都是在对临终病人实施关怀，都是在帮助临终者获得“幸福”[9]。
对于临终护理，整个医疗保健系统还没有形成一个统一的积极的善终大环境。这势必影响本来数量就不多的从事临终护理事业人员的士气，削弱我们发展临终护理的观念力量，起了一个消极涣散的不良作用[15]。发展有利于临终关怀的善终大环境，仅仅靠医生、护士是远远不够的，它需要整个社会系统人员的共同努力。
有研究显示，在临终关怀知识来源方面，大部分来自于广播电视、报刊杂志，说明大众媒体在临终关怀科普教育中影响较大[10]，应利用各种媒体广泛宣传临终关怀知识和开展国民的死亡教育。使大部分临终病人能较快接受现实，减少心理痛苦，战胜自我，当死亡不可避免时能泰然处之。
美国自1960年起开始在学校教育中实施死亡教育，英国、法国、日本等许多国家目前也在进行相应研究，并在其大、中、小学开设了临终关怀及死亡教育课程[16]。但是我国对死亡教育的研究起步较晚，很多人对死亡教育不理解、不认可，处于边探索边实践阶段。
临终关怀随着人口老龄化的发展，慢性病人数的增多，人们对生活质量的追求以及对有尊严死亡的愿望越加强烈[17]，社会对临终关怀服务的需求日益增加。作为一项有待深入拓展的金色黄昏事业，临终关怀是我国21世纪健康发展的大趋势，需要整个社会的共同参与。关键是形成正确的死亡观，而教育则是形成观念的重要途径。要想帮助临终病人“善终”，达到人生“幸福”，家庭和谐，社会文明。临终关怀知识的普及是基础，只有将知识进行广泛而有效的宣传，才能使大多数人真正了解这项事业，才能将临终关怀的初衷实现于病患者的期望。
参考文献
[1] Gunten CF.Financing palliative care.Clinics in Geriatric Medicine，2004，20（4）.
[2] 靳风林，郭清秀.传统文化中等死亡归属理论与临终关怀学.中国医学伦理学，1996（6）.
[3] 杨晶，张金环，刘玉春，等.医护人员对待死亡及临终关怀的调查.中华护理杂志，1998（10）.
[4] 冯国琴，谢华琴.癌症晚期病人的临终护理[J].全科护理，2009，7（9B）.
[5] 牛洪艳，王培席，周新明，等.从利物浦护理路径看我国临终护理的发展方向.护理研究，2011（2）.
[6] 张鹏.临终关怀的伦理困境及重构[J].求索，2007（11）.
[7] 加那克斯·乌述尔，侯晓静.护理本科学生死亡观及其照护意向的现场调查.中国实用护理杂志，2010（10）.
[8] 李桂馨，康筱玲，高彦滨，等.临终护理知识在晚期肺癌患者中的应用.临床肺科杂志，2008（10）.
[9] 刘锦秀.临终关怀与幸福悖论.医学与社会，2009（1）.
[10] 赵锦秀，赵秀梅，罗羽.恶性肿瘤病人对临终关怀认识及需求的调查分析.西南国防医药，2009（1）.
[11] 罗珊，王芳，徐静静，等.中西医结合应对临终患者的心理.中医临床研究，2010（22）.
[12] 刘超，郭永玉.死亡意识、意义感在临终关怀中的作用[J].心理研究，2010（1）.
[13] 王云.60例晚期肿瘤患者临终关怀护理的探讨与分析.吉林医学，2011（8）.
[14] 迟西琴.从以人为本看临终关怀的当代价值.中国医学伦理学，2012（2）.
[15] 丁焱.临终关怀发展中的伦理问题.中华护理杂志，2000（10）.
[16] 张玲.护理学中的死亡教育.当代护士，2010（1）.
[17] 蔡萍.临终关怀与社会工作.中国老年学杂志，2012（10）.