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摘要 目的：分析基本药物可获得性障碍的成因。探讨减少可获得性障碍的途径。方法：分析保障基本药物可获得性的重要意义，阐述基本药物生产、流通和使用等各个环节中存在的问题。结果：基本药物可获得性障碍的成因主要体现在两个方面：一是其价格低廉的特征与供应链逐利倾向之间存在矛盾，二是药品定价与审批制度带来的双重影响。结论：应当鼓励和引导企业多生产、经营基本药物，医疗机构多使用基本药物。
关键词 基本药物 可获得性 障碍
中图分类号：R951 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2010)03-0116-03
为贯彻落实新医改方案，国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室出台了一系列配套方案以构建基本药物制度。2009年9月28日，发改委公布了《关于公布国家基本药物零售指导价格的通知》，对所有基本药物实行政府定价。据统计，此次基本药物价格调整共涉及2349个具体剂型规格，其中有45％的药品降价，平均降幅12％左右。该政策实施后，各地基本药物从药店下架的报道屡见不鲜，甚至造成部分消费者无法获取基本药物的尴尬局面。应当说，在基本药物制度的推行过程中，如何保障基本药物的可获得性成了一大难题。
1 保障基本药物可获得性具有重要意义
按照世界卫生组织的定义，基本药物(essentialreed-icine)是指那些能够满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，并且价格是个人和社区能够负担得起的基本的、最重要的药物。其可获得性主要体现在：药品生产企业是否生产基本药物、药品流通企业是否经营基本药物，以及医疗机构是否使用基本药物。
对于我国而言，保障所有品种药品的可获得性十分困难，基本药物作为被遴选出来的少数品种药品，优先保障其可获得性具有重要意义。
首先，保障基本药物可获得性是国际公约的法定义务。《经济、社会与文化权的国际公约》(ICESCR)对健康权提供了法定义务基础，要求缔约各国承认人人有权享有能达到的最高的身体和心理健康的标准，并指出提供WHO定义的基本药物是缔约国保障最低限度的健康权的核心责任之一。1997年中国成为ICESCR缔约国。对履行该公约规定的责任具有法定义务，其中包括保障基本药物的可获得性。
此外，保障基本药物可获得性也是实现卫生公平的要求。1996年，WHO在一份名为《健康与卫生服务公平性》的倡议书中明确指出，卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权或者收入差异。这意味着不同经济收入的人群都有根据其需要获得公平的卫生服务的权利。然而，随着全球经济的发展，国家之间的卫生服务水平差距逐步加大，国家内部的卫生不平等现象也愈发严重。在我国西部农村地区，1／3以上的人口仍不能获得基本药物。为使各类人群有均等的机会获得卫生资源，在对作为保障健康权重要部分的基本药物进行分配时，应当强调保障其可获得性，以得到相对公平的健康结果。
2 我国基本药物的可获得性障碍
基本药物的可获得性取决于其供应链的各个环节，任何一个环节出现问题，都可能导致消费者最终无法获得基本药物。目前我国在药品生产、流通和使用环节中都存在诸多问题，导致基本药物的可获得性较低。
第一，作为上游源头的药品生产企业不能生产足够的基本药物，流通企业和医疗机构也就无法保障其供应。多项调查和报道表明，我国多数药品生产企业无法保障基本药物的充足生产。北京市食品药品监督管理局2003年开展的一项调查显示，在1500多种基本药物中，北京市场上所缺品种就达500种，而这500种基本药物中又有近1／3的品种完全没有生产。2007年7月，第二批定点生产企业名单公布前的一项调查也显示，《第一批城市社区、农村基本用药定点生产企业名单》规定定点生产基本药物的10家药品生产企业中只有4家投产了部分药品，其余6家从未生产过这些基本药物。此外，还存在一些药品生产企业在中标后以各种理由不生产基本药物的情形。
第二，药品流通企业也可能独立地成为影响基本药物可获得性的障碍。即使生产企业生产了充足的基本药物，并且医疗机构有购买基本药物的需求，如果流通企业不经营，消费者仍然无法获取足够的基本药物。《关于公布国家基本药物零售指导价格的通知》公布后，多种基本药物从药店下架的现象代表性地反映了这个问题。一些药店在调价之前高价买进了基本药物，下调价格必然导致药店亏本，这迫使药店不得不直接下架这些药品。
第三，尽管基本药物制度规定基层医疗机构应全部配备使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物提供给患者，并已在医疗机构配备使用基本药物管理办法的“征求意见稿”中初步确定了医疗机构对基本药物目录的使用比例，但医疗机构出于自身利益的考虑，在制度允许的范围内使用或者诱导患者使用高价药、进口药的情形仍然存在，从而导致基本药物可获得性障碍。
3 基本药物可获得性障碍成因分析
3，1廉价基本药物与供应链逐利倾向存在矛盾
基本药物的一个普遍特征是价格低廉，这种低廉的价格使药品生产、经营企业以及医疗机构几乎无利可图，从而可能造成导致生产企业不生产、流通企业不经营、医疗机构不使用的情形，最终导致消费者无法获得基本药物。
1)与生产企业的利益不符。基本药物目录收录的绝大部分是普通药、常用药，是近年来药品降价的主要对象，利润空间相对较小，甚至有些药品的实际出厂价格不足以弥补生产成本，这必然导致以利润最大化为目标的企业生产积极性不高。如用于骨髓移植过程中抗排斥反应的免疫抑制剂环磷酰胺，由于价格便宜，几乎没有生产企业愿意生产，致使这种白血病患者非常需要的药品在市场上难觅踪迹。
2)与流通企业的利益不符。无论是药品批发企业还是零售企业，在选择经营的药品品种时，首先考虑的因素是购买需求。由于信息的严重不对称，普通消费者在购买药品时多是遵从医嘱，医生出于个人利益的考虑又偏好使用高价药。此外，也存在消费者自身偏好于使用高价药、进口药的情形。这些都会导致基本药物销售不畅。药店经营积极性下降，最终逐步被价格高、利润高的同类替代品种取代。
3)与医疗机构的利益不符。由于财政补助不足，医疗机构往往需要通过经营性行为弥补医疗服务成本。尽管新医改方案要求采取有效方式改革“以药补医”机制。加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重下降，但目前尚无有效措施落实该项目标。长期以来形成的“以药补医”机制仍然普遍存在。在药品加成定价政策下，药品的进价越高，售价就越高，医疗机构的利润额也就越大。某些医院和医生在这种利益机制的驱动下，更愿意使用高价药替代临床效果良好的廉价基本药物。
3，2药品价格政策与审批制度的双重影响 我国的药品定价分为政府定价(政府指导价)和市场调节价两种。《关于公布国家基本药物零售指导价格的通知》将基本药物全部纳入政府定价的范畴。这种最高零售限价使得有些基本药物的售价甚至低于一些中小企业的生产成本，造成企业无利可图。与之截然相反的则是新药价格的一路飙升。尽管新《药品注册管理办法》提高了新药注册门槛，限制了简单改剂型药品的注册，但由于我国药品研发能力的限制，目前审批的新药大部分创新性不强，其疗效往往与同类产品中的基本药物相差无几。由于定价政策和审批制度的双重作用，这种改头换面的“新药”能够比基本药物的价格高很多，作为追求利润最大化的企业，显然会选择生产“新药”，而不是基本药物。
4 提高基本药物可获得性的建议
要提高基本药物的可获得性。就必须消除基本药物供应链各环节的障碍。具体来说就是通过采取一定措施，使得生产和经营企业多提供基本药物、医疗机构多使用基本药物。
4，1鼓励和引导企业生产、经营基本药物
如前所述，由于利益矛盾及制度扭曲，目前我国大部分企业生产、经营基本药物的积极性不高。要提高积极性，应当从解决利益矛盾和完善制度两方面考虑。
1)降低流通成本，实行优惠政策，使企业有利可图。
由于基本药物的一个重要特征在于其价格应当是“个人和社区能够负担得起的”，因此通过提高基本药物价格的手段解决利益矛盾显然不可行。那么，在药品价格上限既定的情况下，怎样才能使使企业有利可图呢?笔者认为有两种方法可行，一是降低流通成本，二是政府给予一定补偿。
对于企业而言，生产成本往往与技术挂钩。在保证药品质量的前提下在短期内降低生产成本几乎是不可行的。流通成本则不然，目前我国药品流通的成本还存在很大的压缩空间。基本药物作为临床首选药品，国家通过公开招标来采购，企业不需要投入过多的宣传和推广费用，可以大大减少流通环节的费用。但是也应当看到，药品集中招标采购制度在实行中还存在诸多需要解决的问题，如进一步提高药品集中招标过程的透明度，对采购程序、采购过程进行优化，对各方职责予以明确，并对违反规定的行为制定合理的处罚措施等。只有解决了这些问题，药品集中招标采购制度的优越性才能够得到充分体现。与此同时，还应当对药品流通领域进行改革，减少药品流通的环节，加速药品流通领域的集约化，对第三方物流的发展予以正确引导，为降低基本药物的流通成本提供条件。
此外，政府给予一定补偿，也能够提高企业生产、经营基本药物的积极性。如使用税收优惠政策鼓励基本药物的生产，对生产治疗罕见病药品的企业给予一定的奖励等。如基本药物报销比例高于非基本药物，以及要求基层医疗机构使用基本药物的比例达到70％等政策规定，都会激发企业生产基本药物的积极性。
2)完善定价机制和新药审批制度，遏制不合理的市场调节价。
如前所述，在药品价格政策和新药审批制度的双重影响下，基本药物的零售价远低于一些疗效相似的同类新药，这导致具有逐利性的企业选择生产“新药”，而非基本药物。只有严格按照新《药品注册管理办法》的要求，提高新药注册门槛，严格把关，将简单改剂型、换包装、疗效无改进的药品排除在新药的范畴外。不对其实行市场调节价，这样才能降低企业对生产“新药”的偏好，从另一个角度引导其生产基本药物。
4，2促进医疗机构多使用基本药物
医疗机构是影响基本药物可获得性的关键，其选择偏好不仅决定了消费者的使用偏好，进而影响流通企业经营药品的偏好，而且也会对生产企业生产药品的积极性产生影响。因此，医疗机构在提高基本药物可获得性方面的作用至关重要，应当建立促进其多使用基本药物的机制。
1)改革“以药补医”，建立基本药物补助机制。
在“以药补医”的机制下，医疗机构使用价格较低廉的基本药物，必然导致其经济收入减少。影响正常运行。因此，仅从政策上强制规定医疗机构使用基本药物的比例是远远不够的，而应当按照新医改方案的要求。采取有效方式改革“以药补医”机制。较为可行的两种方法是增加政府投入和加设药事服务费。此外，对于医疗机构使用基本药物的行为还应当给予一定的鼓励，如对使用基本药物较多的医疗机构给予奖励、建立基本药物补助机制等。
2)改革医疗费用支付制度，探索预付费机制。
我国目前采用的医疗费用支付制度是按项目收费，即按照医疗服务的项目计价和收费标准收费，把诊断治疗、基本服务、仪器设备都细化到每一个项目上，是一种后付制，医疗保险机构无法对医疗机构的用药行为进行约束。而按人头收费和按病种收费等预付制，由于事先规定了诊治每一个病人或每一例病种可以得到的费用，因此在保证医疗质量的前提下，医疗机构必须通过使用疗效好、价格低的药物，才能获取相对较高的经济利益。这就提高了医疗机构使用基本药物的积极性。
关键词 基本药物 可获得性 障碍
中图分类号：R951 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2010)03-0116-03
为贯彻落实新医改方案，国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室出台了一系列配套方案以构建基本药物制度。2009年9月28日，发改委公布了《关于公布国家基本药物零售指导价格的通知》，对所有基本药物实行政府定价。据统计，此次基本药物价格调整共涉及2349个具体剂型规格，其中有45％的药品降价，平均降幅12％左右。该政策实施后，各地基本药物从药店下架的报道屡见不鲜，甚至造成部分消费者无法获取基本药物的尴尬局面。应当说，在基本药物制度的推行过程中，如何保障基本药物的可获得性成了一大难题。
1 保障基本药物可获得性具有重要意义
按照世界卫生组织的定义，基本药物(essentialreed-icine)是指那些能够满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，并且价格是个人和社区能够负担得起的基本的、最重要的药物。其可获得性主要体现在：药品生产企业是否生产基本药物、药品流通企业是否经营基本药物，以及医疗机构是否使用基本药物。
对于我国而言，保障所有品种药品的可获得性十分困难，基本药物作为被遴选出来的少数品种药品，优先保障其可获得性具有重要意义。
首先，保障基本药物可获得性是国际公约的法定义务。《经济、社会与文化权的国际公约》(ICESCR)对健康权提供了法定义务基础，要求缔约各国承认人人有权享有能达到的最高的身体和心理健康的标准，并指出提供WHO定义的基本药物是缔约国保障最低限度的健康权的核心责任之一。1997年中国成为ICESCR缔约国。对履行该公约规定的责任具有法定义务，其中包括保障基本药物的可获得性。
此外，保障基本药物可获得性也是实现卫生公平的要求。1996年，WHO在一份名为《健康与卫生服务公平性》的倡议书中明确指出，卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权或者收入差异。这意味着不同经济收入的人群都有根据其需要获得公平的卫生服务的权利。然而，随着全球经济的发展，国家之间的卫生服务水平差距逐步加大，国家内部的卫生不平等现象也愈发严重。在我国西部农村地区，1／3以上的人口仍不能获得基本药物。为使各类人群有均等的机会获得卫生资源，在对作为保障健康权重要部分的基本药物进行分配时，应当强调保障其可获得性，以得到相对公平的健康结果。
2 我国基本药物的可获得性障碍
基本药物的可获得性取决于其供应链的各个环节，任何一个环节出现问题，都可能导致消费者最终无法获得基本药物。目前我国在药品生产、流通和使用环节中都存在诸多问题，导致基本药物的可获得性较低。
第一，作为上游源头的药品生产企业不能生产足够的基本药物，流通企业和医疗机构也就无法保障其供应。多项调查和报道表明，我国多数药品生产企业无法保障基本药物的充足生产。北京市食品药品监督管理局2003年开展的一项调查显示，在1500多种基本药物中，北京市场上所缺品种就达500种，而这500种基本药物中又有近1／3的品种完全没有生产。2007年7月，第二批定点生产企业名单公布前的一项调查也显示，《第一批城市社区、农村基本用药定点生产企业名单》规定定点生产基本药物的10家药品生产企业中只有4家投产了部分药品，其余6家从未生产过这些基本药物。此外，还存在一些药品生产企业在中标后以各种理由不生产基本药物的情形。
第二，药品流通企业也可能独立地成为影响基本药物可获得性的障碍。即使生产企业生产了充足的基本药物，并且医疗机构有购买基本药物的需求，如果流通企业不经营，消费者仍然无法获取足够的基本药物。《关于公布国家基本药物零售指导价格的通知》公布后，多种基本药物从药店下架的现象代表性地反映了这个问题。一些药店在调价之前高价买进了基本药物，下调价格必然导致药店亏本，这迫使药店不得不直接下架这些药品。
第三，尽管基本药物制度规定基层医疗机构应全部配备使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物提供给患者，并已在医疗机构配备使用基本药物管理办法的“征求意见稿”中初步确定了医疗机构对基本药物目录的使用比例，但医疗机构出于自身利益的考虑，在制度允许的范围内使用或者诱导患者使用高价药、进口药的情形仍然存在，从而导致基本药物可获得性障碍。
3 基本药物可获得性障碍成因分析
3，1廉价基本药物与供应链逐利倾向存在矛盾
基本药物的一个普遍特征是价格低廉，这种低廉的价格使药品生产、经营企业以及医疗机构几乎无利可图，从而可能造成导致生产企业不生产、流通企业不经营、医疗机构不使用的情形，最终导致消费者无法获得基本药物。
1)与生产企业的利益不符。基本药物目录收录的绝大部分是普通药、常用药，是近年来药品降价的主要对象，利润空间相对较小，甚至有些药品的实际出厂价格不足以弥补生产成本，这必然导致以利润最大化为目标的企业生产积极性不高。如用于骨髓移植过程中抗排斥反应的免疫抑制剂环磷酰胺，由于价格便宜，几乎没有生产企业愿意生产，致使这种白血病患者非常需要的药品在市场上难觅踪迹。
2)与流通企业的利益不符。无论是药品批发企业还是零售企业，在选择经营的药品品种时，首先考虑的因素是购买需求。由于信息的严重不对称，普通消费者在购买药品时多是遵从医嘱，医生出于个人利益的考虑又偏好使用高价药。此外，也存在消费者自身偏好于使用高价药、进口药的情形。这些都会导致基本药物销售不畅。药店经营积极性下降，最终逐步被价格高、利润高的同类替代品种取代。
3)与医疗机构的利益不符。由于财政补助不足，医疗机构往往需要通过经营性行为弥补医疗服务成本。尽管新医改方案要求采取有效方式改革“以药补医”机制。加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重下降，但目前尚无有效措施落实该项目标。长期以来形成的“以药补医”机制仍然普遍存在。在药品加成定价政策下，药品的进价越高，售价就越高，医疗机构的利润额也就越大。某些医院和医生在这种利益机制的驱动下，更愿意使用高价药替代临床效果良好的廉价基本药物。
3，2药品价格政策与审批制度的双重影响 我国的药品定价分为政府定价(政府指导价)和市场调节价两种。《关于公布国家基本药物零售指导价格的通知》将基本药物全部纳入政府定价的范畴。这种最高零售限价使得有些基本药物的售价甚至低于一些中小企业的生产成本，造成企业无利可图。与之截然相反的则是新药价格的一路飙升。尽管新《药品注册管理办法》提高了新药注册门槛，限制了简单改剂型药品的注册，但由于我国药品研发能力的限制，目前审批的新药大部分创新性不强，其疗效往往与同类产品中的基本药物相差无几。由于定价政策和审批制度的双重作用，这种改头换面的“新药”能够比基本药物的价格高很多，作为追求利润最大化的企业，显然会选择生产“新药”，而不是基本药物。
4 提高基本药物可获得性的建议
要提高基本药物的可获得性。就必须消除基本药物供应链各环节的障碍。具体来说就是通过采取一定措施，使得生产和经营企业多提供基本药物、医疗机构多使用基本药物。
4，1鼓励和引导企业生产、经营基本药物
如前所述，由于利益矛盾及制度扭曲，目前我国大部分企业生产、经营基本药物的积极性不高。要提高积极性，应当从解决利益矛盾和完善制度两方面考虑。
1)降低流通成本，实行优惠政策，使企业有利可图。
由于基本药物的一个重要特征在于其价格应当是“个人和社区能够负担得起的”，因此通过提高基本药物价格的手段解决利益矛盾显然不可行。那么，在药品价格上限既定的情况下，怎样才能使使企业有利可图呢?笔者认为有两种方法可行，一是降低流通成本，二是政府给予一定补偿。
对于企业而言，生产成本往往与技术挂钩。在保证药品质量的前提下在短期内降低生产成本几乎是不可行的。流通成本则不然，目前我国药品流通的成本还存在很大的压缩空间。基本药物作为临床首选药品，国家通过公开招标来采购，企业不需要投入过多的宣传和推广费用，可以大大减少流通环节的费用。但是也应当看到，药品集中招标采购制度在实行中还存在诸多需要解决的问题，如进一步提高药品集中招标过程的透明度，对采购程序、采购过程进行优化，对各方职责予以明确，并对违反规定的行为制定合理的处罚措施等。只有解决了这些问题，药品集中招标采购制度的优越性才能够得到充分体现。与此同时，还应当对药品流通领域进行改革，减少药品流通的环节，加速药品流通领域的集约化，对第三方物流的发展予以正确引导，为降低基本药物的流通成本提供条件。
此外，政府给予一定补偿，也能够提高企业生产、经营基本药物的积极性。如使用税收优惠政策鼓励基本药物的生产，对生产治疗罕见病药品的企业给予一定的奖励等。如基本药物报销比例高于非基本药物，以及要求基层医疗机构使用基本药物的比例达到70％等政策规定，都会激发企业生产基本药物的积极性。
2)完善定价机制和新药审批制度，遏制不合理的市场调节价。
如前所述，在药品价格政策和新药审批制度的双重影响下，基本药物的零售价远低于一些疗效相似的同类新药，这导致具有逐利性的企业选择生产“新药”，而非基本药物。只有严格按照新《药品注册管理办法》的要求，提高新药注册门槛，严格把关，将简单改剂型、换包装、疗效无改进的药品排除在新药的范畴外。不对其实行市场调节价，这样才能降低企业对生产“新药”的偏好，从另一个角度引导其生产基本药物。
4，2促进医疗机构多使用基本药物
医疗机构是影响基本药物可获得性的关键，其选择偏好不仅决定了消费者的使用偏好，进而影响流通企业经营药品的偏好，而且也会对生产企业生产药品的积极性产生影响。因此，医疗机构在提高基本药物可获得性方面的作用至关重要，应当建立促进其多使用基本药物的机制。
1)改革“以药补医”，建立基本药物补助机制。
在“以药补医”的机制下，医疗机构使用价格较低廉的基本药物，必然导致其经济收入减少。影响正常运行。因此，仅从政策上强制规定医疗机构使用基本药物的比例是远远不够的，而应当按照新医改方案的要求。采取有效方式改革“以药补医”机制。较为可行的两种方法是增加政府投入和加设药事服务费。此外，对于医疗机构使用基本药物的行为还应当给予一定的鼓励，如对使用基本药物较多的医疗机构给予奖励、建立基本药物补助机制等。
2)改革医疗费用支付制度，探索预付费机制。
我国目前采用的医疗费用支付制度是按项目收费，即按照医疗服务的项目计价和收费标准收费，把诊断治疗、基本服务、仪器设备都细化到每一个项目上，是一种后付制，医疗保险机构无法对医疗机构的用药行为进行约束。而按人头收费和按病种收费等预付制，由于事先规定了诊治每一个病人或每一例病种可以得到的费用，因此在保证医疗质量的前提下，医疗机构必须通过使用疗效好、价格低的药物，才能获取相对较高的经济利益。这就提高了医疗机构使用基本药物的积极性。