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摘要:随着我国农作制度的变迁,农村公共产品的供给制度也随之发生了巨大的变化｡新型农村合作医疗制度作为农村公共产品,其制度运行也受到了农村公共产品供给制度变迁的影响｡农村医疗产品供给主体消失,逆向选择加剧,农村公共卫生体系的瓦解以及医疗服务市场化导致费用增长过快等一系列问题尤为突出,严重制约新型农村合作医疗制度的运行｡准确定位新型农村合作医疗的公共产品属性,采取政府､市场等多元的医疗产品供给方式是解决问题行之有效的手段｡
关键词:农村;公共产品;制度变迁;合作医疗制度
中图分类号:F323.89 文献标志码:A 文章编号:1673-291X(2007)11-0063-03
农村公共产品是农村区域农民生产､生活共同所需的具有一定的非排他性和非竞争性的产品或服务｡其用于满足农村公共需要的共同生产条件,具有较强的外部性｡近些年来,随着以生产队为单位的集体农作制度向农户家庭为单位的联产承包责任制的变迁,在为促进农业生产的高速增长提供了很强激励的同时,也引致了农村公共产品供给制度的变迁,即由集体农作制度下的国家财政负担､动员并组织群众以劳代资的供给模式,转变为政府与私人共同承担的农村公共产品供给模式[1]｡农村公共产品供给制度的转变,出现了如供给总体不足､供给结构失衡等一系列问题｡新型农村合作医疗制度作为农村公共产品,在制度运行的过程中,也受到了同样的影响｡本文从农村公共产品供给制度变迁的视角,分析现行农村公共产品供给制度变迁对农村合作医疗制度的运行所产生的困境,提出了完善新型农村合作医疗的政策建议｡
一、农村公共产品供给制度的变迁及其供给现状
我国农村公共产品供给经历了由解放前的私人供给为主或个体农户合作供给模式到解放后的互助组形式再到合作社供给三个阶段,即供给制度逐步由私人供给发展为合作供给再发展为政府供给｡这样的供给制度在当时供给农村公共产品时产生了巨大的制度绩效[2]｡随着经济的发展,农作制度非集体化的变迁引起了农村公共产品供给产生了巨大的影响｡家庭联产承包的实施,促使农村私人产品供给激增,虽然在短期内的激励制度的改善增加了农户对于农耕的投入和产出,但是在家庭联产承包制度下,农村集体组织的经济力量和组织能力普遍低下,既无力用集体经济力量解决村级公共产品的良好供给,也没有人民公社体制下随意调动劳动力进行大型公共设施建设的权力[3]｡农村公共产品有政府和集体统一提供的供给机制出现缺失,同时适应新的农作制度的农村公共产品供给机制不能及时建立,导致现行农村公共产品供给出现了供给总体不足､供给制度不规范以及供给结构失衡导致的供给低效率等一系列问题[4]｡主要表现在:
首先,供给主体经济乏力,农民急需的公共产品难以产出｡无论是在生产队时期还是现行的家庭联产承包责任制时期,我国农村公共产品的供给都不是“需求主导型”,制度内与制度外相结合的不规范的供给制度,自上而下的强制性决策程序和制度外筹资为主的筹资方式,导致农村公共产品的供给缺乏制度保障和资金保障,同时供给也脱离农民的实际需求｡另外,乡镇财力匮乏,多年来国家对农业基本建设的投入数额始终偏低,财政的支农支出徘徊不前,以及较少顾及需求信息和农民本身存在的文化特质等原因,使现行农村公共产品供给效率低下｡
其次,生产公共产品出现“两重两轻”现象,即重“硬”轻“软”､重“准”轻“纯”,农民很难享受到有利于发展生产､改善生活质量的农村公共产品｡由于有限财政的覆盖范围有限,一些地方政府部门追逐政绩,农民自下而上的需求表达机制不畅,导致了农村纯公共产品供给的乏力,对农村经济社会的发展有所阻碍｡
最后,供给的渠道单一,长期自上而下的供给方式,使得农民对公共产品的需求只寄希望于政府,但有限的政府财力无法生产更多的农村公共产品以满足需要｡政府和私人相结合的供给方式从理论上讲是一个有效的供给方式,但是长期的制度外筹资使得私人供给缺乏制度保障,没有良好的运行环境,导致私人供给很难充分满足实际中对农村公共产品的需求｡
二、农村公共产品供给制度变迁对新型农村合作医疗制度运行的影响
1.医疗产品供给经济主体的消失,加剧逆向选择
农作制度的改变,农民获得了长期的土地承包使用权,经营自主权越来越大,农村集体经济组织在农业生产和收益分配过程中的权力大大弱化,农村医疗作为农村公共产品其供给的经济主体逐渐消失,形成了“空壳”,农村医疗制度由传统的国家集体经济组织资金投入占主要部分,农民只需缴纳少量费用就能获得较大收益的保障形式完全蜕变为由农民自身负担的自我保障形式｡传统医疗保障制度的瓦解,自我保障形式下投入成本和潜在收益之间的极大的不平衡性和不经济性,增加了医疗费用的支出,同时使农民对农村医疗保障制度的稳定性以及持续性产生了怀疑,这对于农民参与新型农村合作医疗的积极性产生了不小的影响｡在新型农村合作医疗制度本身的设计上,基本上将费用相对较低的乡村卫生诊所排除在合作医疗体系之外,在一定程度上削弱了新型农村合作医疗对于农民的吸引力,加剧了逆向选择的问题｡
2.农村公共卫生体系的瓦解,使新型农村合作医疗制度失去运行的平台
经济体制改革后,农村公共产品生产重“准”轻“纯”,国家对医疗保障放任自流,医疗保障从国家政策变成了地方性政策,发展医疗保障失去了国家政策的强制性,政府对于农村医疗卫生体系的投入大幅度减少,从1992年以后,尽管政府对卫生投入的绝对数有所增加,卫生支出占财政总支出的比重却在一路下跌不止,到2002年已经跌入4%以内[5]｡农村乡､镇医院的医生缺乏,知识结构和医疗水平下降严重,医院设备陈旧,乡镇医院以及当时随着农业合作社的兴盛逐渐发展起来的县､公社和生产大队的医疗卫生机构纷纷倒闭或撤销,大大削弱了预防保健､健康教育､计划生育指导等公共卫生功能｡农村基层公共卫生体系的逐渐瓦解,对于新型农村合作医疗制度的运行起到了巨大的阻碍作用｡
3.医疗服务的市场化,费用增长过快,农民医疗费用负担过重
在市场转型的大背景下,公共卫生机构也毫不例外地从原来的完全由政府财政拨款的公立机构,转型为以服务换取收入的组织｡在农村,医疗服务体系呈现出民营化的趋势｡作为农村医疗保健重要载体的村卫生室演变为个体或个人联办的卫生点,无论是民办还是公立,所有卫生服务提供者均以按项目付费的方式向病人收费｡激励结构的变化,使得县医院､乡镇卫生院等所有医疗服务的提供者,变成了追求收入最大化的市场主体｡县､乡医院虽然被纳入了合作医疗的体系,但是医疗费用的增长速度远远超过了合作医疗看病补偿比例的增加,农民自付部分的费用支出仍然远远超过其医疗支出的预算约束,医疗费用支出的负担依旧很重｡
三、完善新型农村合作医疗制度的政策建议
根据公共产品的供给理论,可以将农村公共产品进行大致的分类,从而确定其相应的供给方式｡一般认为,按照消费的竞争性､受益排他性以及外部性可以将农村公共产品分成三类:(1)农村纯公共产品由政府供给｡这类公共产品只有外部收益而没有内部收益,适合于由政府提供｡政府可以通过合同的形式引进私人投资或直接交由私人生产,然后再由政府购买提供｡(2)农村准公共产品应由政府和农民混合提供｡这类公共产品通常既有社会受益又有个人受益的特点,可以在政府补贴的基础上,按照“谁受益?熏谁负担”和“量力而行”的原则,由农民按照受益程度的大小进行集资生产｡(3)小范围受益的低级公共产品,可以考虑将农民组织起来?熏通过俱乐部的方式提供｡这类公共产品由于其外溢较小,且受益群体相对固定,由政府提供显然是不合理的,而对农民来说,由于外部性的存在,私人提供也容易造成效率损失,因而理想的方式是将农民组织起来,成立农业合作社,将外部收益内在化,以提高供给效率｡遵照分类供给的原则,可以从不同的分类角度审视新型农村合作医疗制度的供给,并提出合理的政策建议｡
(一)新型农村合作医疗作为农村公共卫生体制建立和完善的制度保障,具有纯公共产品的属性,要求政府承担起新型农村合作医疗的责任｡
1.新型农村合作医疗制度作为一种制度安排具有纯公共产品的属性
根据萨缪尔森的定义,公共物品具有非竞争性和非排他性｡纯粹的公共产品,具有很强的外部性,这就使基于个人利益最大化的市场在提供公共产品方面出现失灵,“搭便车”现象的存在,使得市场上的私人部门在提供公共产品时无法弥补生产成本;同时,由于公共产品的个人消费量不能确定,价格机制不能有效发挥作用,竞争市场上一般无法提供这类产品｡在这种情况下,社会中只有政府的力量能够充足的供给公共产品,通过强制性的税收来弥补生产成本,并免费向公众提供,满足社会需求,达到社会资源配置的帕雷托最优,这也是一种效率选择的结果｡农村的公共卫生保健服务是全体国民医疗保健服务的重要组成部分,是典型的公共产品｡新型农村合作医疗制度是我国政府在农村实施公共卫生职能和提供最基本的医疗保健服务的主要制度安排,需要政府对新型农村合作医疗制度的支持,并承担相应的责任,保证这一制度安排的良好运行｡
此外,顾昕､方黎明研究认为,提高统筹层次,在县级建立以大病统筹为主要形式的合作医疗制度,不是简单的统筹层次提高的问题,而是我国在坚持社区还是国家组织合作医疗的大问题上首次提出了明确的方向,提出“新型农村合作医疗制度一般采取县(市)为单位进行统筹”,条件不具备的地方,在起步阶段也可采取“以乡(镇)为单位进行统筹,逐步向县(市)统筹过渡”｡这意味着合作医疗将从社区医疗筹资制度转型成为国家福利[6]｡这就从另一个角度说明了政府在合作医疗的制度安排上要负起更大的责任｡
2.政府在维护新型农村合作医疗制度中的责任
政府在构建新型农村合作医疗制度中,需要从医疗保障的政策设计､财政投入以及监督管理等方面采取更加有效的措施｡首先,政府要加大对农村卫生保障的投入,增加财政支出中的卫生费用,解决医疗卫生体系建设中的财政投资“缺位”问题｡在当前国家财政能力不足的情况下,政府在新型农村合作医疗制度的建立中的投入重点应该放在两个方面:(1)增加医疗卫生保健服务投资,保证农村医疗卫生产品和服务供给｡如农村防病防疫的投入,重建村卫生室的启动资金的投入等｡(2)增加卫生专业人员的培训经费,提高基层卫生专业人员的医疗水平｡通过对基础卫生建设的投入,逐步恢复和健全农村基层卫生服务体系,保证医疗资源的稳定供给｡其次,建立完善的公共财政体系｡明确中央政府和地方政府的职责,实行财政分权制｡加大对乡镇财政的转移支付力度,依靠财政转移支付,建立起大病医疗基金,解决贫困人口重症治疗,消除农村因病致贫､因病返贫的现象｡最后,加强政府对新型农村合作医疗的组织和引导,完善和强化相应的监督和管理机制｡建立医疗保障的监督机构和有效的医疗考评制度,一方面,督促医疗保障实施､审核医疗保障资金筹集､管理､资金预算和医疗服务以及经济补偿等问题,另一方面,通过考评制度,规范医疗机构和管理人员的服务,提高工作效率[7]｡
(二)新型合作医疗制度中的医疗卫生体系,具有准公共产品的性质,决定了在医疗卫生的提供上,可以进行多渠道的供给｡
医疗卫生体系具有准公共产品的属性,因为医疗卫生服务与个人的劳动能力以及个人收入状况密切相关,具有较高收入潜力的个人具有享受高水平医疗卫生服务的条件,从这一点说,医疗卫生针对不同的人具有不同的性质｡这样,在提供和享受医疗服务上,就会出现上述所说的既有社会受益又有个人收益的特点,在这种情况下,可以在政府补贴的情况下,按照受益程度的大小,进行多种形式的供给｡对那些有差异的与个人联系密切的医疗服务,可以引入市场机制,通过市场交易的渠道进行购买｡此外,就合作医疗制度而言,是一种社区医疗筹资制度,基于他的非营利性和立足于社区的性质,具有一定的吸引力,在农村医疗卫生体系中,可以把农民组织起来,发动农民进行合作,在一定的范围内,将医疗作为一种小范围受益的低级公共产品进行提供｡新型农村合作医疗在洛川的试点就具有以上两个方面的特征｡
(三)来自陕西洛川的新型农村合作医疗的试点
自2003年至今,中国社科院政策研究中心课题组在陕西省洛川县旧县镇开展了农村社区卫生服务试点｡其做法是建立农民医疗合作组织——旧县镇农民医疗合作社,集体筹款､集体签约､集体购买､集体监督乡镇卫生院提供的规定内容的社区卫生服务,形成需方补偿供方与制衡供方并举的新机制｡该做法与当地大病为主的新型合作医疗制度相配合,试图探索一个新合县(大)统筹､农医合镇(小)统筹的大小结合､县乡结合的农村卫生服务新模式｡农医合作社组织分为三层:一层为村,二层是片,三层是镇｡按户每个农民每年缴费10元,由镇农医合作社代表会发给社员证｡小钱聚大钱,大钱搞镇统筹,由农医合组织代表社员集体购买社区的基本卫生服务｡社员有权凭证享受质优价低的基本医疗与健康服务,有权参加农医合对社区基本卫生服务的管理与监督,反映意见,健康信息,有权通过推选或选举成为农医合作社代表､组长､主任｡民办､民用､民管､民受益是农医合的运营原则,农医合在征得各方同意后可以用征集社员会费的方式向农民筹资,同时也可向社会筹资｡在运行的过程中,6万多人不同程度地享受到了医疗补助,一些大病患者报销了数千元甚至上万元的医药费用,“大病统筹”使一大批农民家庭免于因病致贫｡
在解决大病统筹的同时,一些学者也开始对小病统筹进行试点｡我国学者杨团在洛川进行了旨在解决农民仍旧看不起小病这一问题的农村社区卫生实验｡通过设立农村社区卫生服务站,通过农民个人账户中的一部分资金进行门诊和体检的费用支付｡但是现行制度对于利用农民的个人账户资金作为经费还没有明确规定,农民预防保健和常见病跟踪等公共卫生服务还没有被纳入新型农村合作医疗制度体系内,这一试验的效果并不明显｡不过关于小病统筹的试验,对现行农村合作医疗制度的运行方式的改进以及制度体系的完善具有重要的意义｡
参考文献:
[1] 吴美华,郭晔.中国农村公共产品研究综述[J].南京财经大学学报,2005,(3).
[2] 郭瑞萍.人民公社缘起的制度经济学解释——从农村公共产品供给制度变迁的角度[J].西北大学学报,2005,(11).
[3] 叶文辉.农村公共产品供给制度变迁的分析[J].中国经济史研究,2005,(3).
[4] 黄志冲.农村公共产品供给机制创新的经济学研究[J].中国农村观察,2000,(6).
[5] 孙健夫,要敬辉.公共财政视角下中国医疗卫生支出分析[J].河北大学学报,2005,(3).
[6] 顾昕,方黎明.自愿性与强制性之间——中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析[J].社会学研究,2004,(5).
[7] 徐正华,张发祥.试论新型农村合作医疗制度中的政府责任[J].东华理工学院学报,2005,(3).
关键词:农村;公共产品;制度变迁;合作医疗制度
中图分类号:F323.89 文献标志码:A 文章编号:1673-291X(2007)11-0063-03
农村公共产品是农村区域农民生产､生活共同所需的具有一定的非排他性和非竞争性的产品或服务｡其用于满足农村公共需要的共同生产条件,具有较强的外部性｡近些年来,随着以生产队为单位的集体农作制度向农户家庭为单位的联产承包责任制的变迁,在为促进农业生产的高速增长提供了很强激励的同时,也引致了农村公共产品供给制度的变迁,即由集体农作制度下的国家财政负担､动员并组织群众以劳代资的供给模式,转变为政府与私人共同承担的农村公共产品供给模式[1]｡农村公共产品供给制度的转变,出现了如供给总体不足､供给结构失衡等一系列问题｡新型农村合作医疗制度作为农村公共产品,在制度运行的过程中,也受到了同样的影响｡本文从农村公共产品供给制度变迁的视角,分析现行农村公共产品供给制度变迁对农村合作医疗制度的运行所产生的困境,提出了完善新型农村合作医疗的政策建议｡
一、农村公共产品供给制度的变迁及其供给现状
我国农村公共产品供给经历了由解放前的私人供给为主或个体农户合作供给模式到解放后的互助组形式再到合作社供给三个阶段,即供给制度逐步由私人供给发展为合作供给再发展为政府供给｡这样的供给制度在当时供给农村公共产品时产生了巨大的制度绩效[2]｡随着经济的发展,农作制度非集体化的变迁引起了农村公共产品供给产生了巨大的影响｡家庭联产承包的实施,促使农村私人产品供给激增,虽然在短期内的激励制度的改善增加了农户对于农耕的投入和产出,但是在家庭联产承包制度下,农村集体组织的经济力量和组织能力普遍低下,既无力用集体经济力量解决村级公共产品的良好供给,也没有人民公社体制下随意调动劳动力进行大型公共设施建设的权力[3]｡农村公共产品有政府和集体统一提供的供给机制出现缺失,同时适应新的农作制度的农村公共产品供给机制不能及时建立,导致现行农村公共产品供给出现了供给总体不足､供给制度不规范以及供给结构失衡导致的供给低效率等一系列问题[4]｡主要表现在:
首先,供给主体经济乏力,农民急需的公共产品难以产出｡无论是在生产队时期还是现行的家庭联产承包责任制时期,我国农村公共产品的供给都不是“需求主导型”,制度内与制度外相结合的不规范的供给制度,自上而下的强制性决策程序和制度外筹资为主的筹资方式,导致农村公共产品的供给缺乏制度保障和资金保障,同时供给也脱离农民的实际需求｡另外,乡镇财力匮乏,多年来国家对农业基本建设的投入数额始终偏低,财政的支农支出徘徊不前,以及较少顾及需求信息和农民本身存在的文化特质等原因,使现行农村公共产品供给效率低下｡
其次,生产公共产品出现“两重两轻”现象,即重“硬”轻“软”､重“准”轻“纯”,农民很难享受到有利于发展生产､改善生活质量的农村公共产品｡由于有限财政的覆盖范围有限,一些地方政府部门追逐政绩,农民自下而上的需求表达机制不畅,导致了农村纯公共产品供给的乏力,对农村经济社会的发展有所阻碍｡
最后,供给的渠道单一,长期自上而下的供给方式,使得农民对公共产品的需求只寄希望于政府,但有限的政府财力无法生产更多的农村公共产品以满足需要｡政府和私人相结合的供给方式从理论上讲是一个有效的供给方式,但是长期的制度外筹资使得私人供给缺乏制度保障,没有良好的运行环境,导致私人供给很难充分满足实际中对农村公共产品的需求｡
二、农村公共产品供给制度变迁对新型农村合作医疗制度运行的影响
1.医疗产品供给经济主体的消失,加剧逆向选择
农作制度的改变,农民获得了长期的土地承包使用权,经营自主权越来越大,农村集体经济组织在农业生产和收益分配过程中的权力大大弱化,农村医疗作为农村公共产品其供给的经济主体逐渐消失,形成了“空壳”,农村医疗制度由传统的国家集体经济组织资金投入占主要部分,农民只需缴纳少量费用就能获得较大收益的保障形式完全蜕变为由农民自身负担的自我保障形式｡传统医疗保障制度的瓦解,自我保障形式下投入成本和潜在收益之间的极大的不平衡性和不经济性,增加了医疗费用的支出,同时使农民对农村医疗保障制度的稳定性以及持续性产生了怀疑,这对于农民参与新型农村合作医疗的积极性产生了不小的影响｡在新型农村合作医疗制度本身的设计上,基本上将费用相对较低的乡村卫生诊所排除在合作医疗体系之外,在一定程度上削弱了新型农村合作医疗对于农民的吸引力,加剧了逆向选择的问题｡
2.农村公共卫生体系的瓦解,使新型农村合作医疗制度失去运行的平台
经济体制改革后,农村公共产品生产重“准”轻“纯”,国家对医疗保障放任自流,医疗保障从国家政策变成了地方性政策,发展医疗保障失去了国家政策的强制性,政府对于农村医疗卫生体系的投入大幅度减少,从1992年以后,尽管政府对卫生投入的绝对数有所增加,卫生支出占财政总支出的比重却在一路下跌不止,到2002年已经跌入4%以内[5]｡农村乡､镇医院的医生缺乏,知识结构和医疗水平下降严重,医院设备陈旧,乡镇医院以及当时随着农业合作社的兴盛逐渐发展起来的县､公社和生产大队的医疗卫生机构纷纷倒闭或撤销,大大削弱了预防保健､健康教育､计划生育指导等公共卫生功能｡农村基层公共卫生体系的逐渐瓦解,对于新型农村合作医疗制度的运行起到了巨大的阻碍作用｡
3.医疗服务的市场化,费用增长过快,农民医疗费用负担过重
在市场转型的大背景下,公共卫生机构也毫不例外地从原来的完全由政府财政拨款的公立机构,转型为以服务换取收入的组织｡在农村,医疗服务体系呈现出民营化的趋势｡作为农村医疗保健重要载体的村卫生室演变为个体或个人联办的卫生点,无论是民办还是公立,所有卫生服务提供者均以按项目付费的方式向病人收费｡激励结构的变化,使得县医院､乡镇卫生院等所有医疗服务的提供者,变成了追求收入最大化的市场主体｡县､乡医院虽然被纳入了合作医疗的体系,但是医疗费用的增长速度远远超过了合作医疗看病补偿比例的增加,农民自付部分的费用支出仍然远远超过其医疗支出的预算约束,医疗费用支出的负担依旧很重｡
三、完善新型农村合作医疗制度的政策建议
根据公共产品的供给理论,可以将农村公共产品进行大致的分类,从而确定其相应的供给方式｡一般认为,按照消费的竞争性､受益排他性以及外部性可以将农村公共产品分成三类:(1)农村纯公共产品由政府供给｡这类公共产品只有外部收益而没有内部收益,适合于由政府提供｡政府可以通过合同的形式引进私人投资或直接交由私人生产,然后再由政府购买提供｡(2)农村准公共产品应由政府和农民混合提供｡这类公共产品通常既有社会受益又有个人受益的特点,可以在政府补贴的基础上,按照“谁受益?熏谁负担”和“量力而行”的原则,由农民按照受益程度的大小进行集资生产｡(3)小范围受益的低级公共产品,可以考虑将农民组织起来?熏通过俱乐部的方式提供｡这类公共产品由于其外溢较小,且受益群体相对固定,由政府提供显然是不合理的,而对农民来说,由于外部性的存在,私人提供也容易造成效率损失,因而理想的方式是将农民组织起来,成立农业合作社,将外部收益内在化,以提高供给效率｡遵照分类供给的原则,可以从不同的分类角度审视新型农村合作医疗制度的供给,并提出合理的政策建议｡
(一)新型农村合作医疗作为农村公共卫生体制建立和完善的制度保障,具有纯公共产品的属性,要求政府承担起新型农村合作医疗的责任｡
1.新型农村合作医疗制度作为一种制度安排具有纯公共产品的属性
根据萨缪尔森的定义,公共物品具有非竞争性和非排他性｡纯粹的公共产品,具有很强的外部性,这就使基于个人利益最大化的市场在提供公共产品方面出现失灵,“搭便车”现象的存在,使得市场上的私人部门在提供公共产品时无法弥补生产成本;同时,由于公共产品的个人消费量不能确定,价格机制不能有效发挥作用,竞争市场上一般无法提供这类产品｡在这种情况下,社会中只有政府的力量能够充足的供给公共产品,通过强制性的税收来弥补生产成本,并免费向公众提供,满足社会需求,达到社会资源配置的帕雷托最优,这也是一种效率选择的结果｡农村的公共卫生保健服务是全体国民医疗保健服务的重要组成部分,是典型的公共产品｡新型农村合作医疗制度是我国政府在农村实施公共卫生职能和提供最基本的医疗保健服务的主要制度安排,需要政府对新型农村合作医疗制度的支持,并承担相应的责任,保证这一制度安排的良好运行｡
此外,顾昕､方黎明研究认为,提高统筹层次,在县级建立以大病统筹为主要形式的合作医疗制度,不是简单的统筹层次提高的问题,而是我国在坚持社区还是国家组织合作医疗的大问题上首次提出了明确的方向,提出“新型农村合作医疗制度一般采取县(市)为单位进行统筹”,条件不具备的地方,在起步阶段也可采取“以乡(镇)为单位进行统筹,逐步向县(市)统筹过渡”｡这意味着合作医疗将从社区医疗筹资制度转型成为国家福利[6]｡这就从另一个角度说明了政府在合作医疗的制度安排上要负起更大的责任｡
2.政府在维护新型农村合作医疗制度中的责任
政府在构建新型农村合作医疗制度中,需要从医疗保障的政策设计､财政投入以及监督管理等方面采取更加有效的措施｡首先,政府要加大对农村卫生保障的投入,增加财政支出中的卫生费用,解决医疗卫生体系建设中的财政投资“缺位”问题｡在当前国家财政能力不足的情况下,政府在新型农村合作医疗制度的建立中的投入重点应该放在两个方面:(1)增加医疗卫生保健服务投资,保证农村医疗卫生产品和服务供给｡如农村防病防疫的投入,重建村卫生室的启动资金的投入等｡(2)增加卫生专业人员的培训经费,提高基层卫生专业人员的医疗水平｡通过对基础卫生建设的投入,逐步恢复和健全农村基层卫生服务体系,保证医疗资源的稳定供给｡其次,建立完善的公共财政体系｡明确中央政府和地方政府的职责,实行财政分权制｡加大对乡镇财政的转移支付力度,依靠财政转移支付,建立起大病医疗基金,解决贫困人口重症治疗,消除农村因病致贫､因病返贫的现象｡最后,加强政府对新型农村合作医疗的组织和引导,完善和强化相应的监督和管理机制｡建立医疗保障的监督机构和有效的医疗考评制度,一方面,督促医疗保障实施､审核医疗保障资金筹集､管理､资金预算和医疗服务以及经济补偿等问题,另一方面,通过考评制度,规范医疗机构和管理人员的服务,提高工作效率[7]｡
(二)新型合作医疗制度中的医疗卫生体系,具有准公共产品的性质,决定了在医疗卫生的提供上,可以进行多渠道的供给｡
医疗卫生体系具有准公共产品的属性,因为医疗卫生服务与个人的劳动能力以及个人收入状况密切相关,具有较高收入潜力的个人具有享受高水平医疗卫生服务的条件,从这一点说,医疗卫生针对不同的人具有不同的性质｡这样,在提供和享受医疗服务上,就会出现上述所说的既有社会受益又有个人收益的特点,在这种情况下,可以在政府补贴的情况下,按照受益程度的大小,进行多种形式的供给｡对那些有差异的与个人联系密切的医疗服务,可以引入市场机制,通过市场交易的渠道进行购买｡此外,就合作医疗制度而言,是一种社区医疗筹资制度,基于他的非营利性和立足于社区的性质,具有一定的吸引力,在农村医疗卫生体系中,可以把农民组织起来,发动农民进行合作,在一定的范围内,将医疗作为一种小范围受益的低级公共产品进行提供｡新型农村合作医疗在洛川的试点就具有以上两个方面的特征｡
(三)来自陕西洛川的新型农村合作医疗的试点
自2003年至今,中国社科院政策研究中心课题组在陕西省洛川县旧县镇开展了农村社区卫生服务试点｡其做法是建立农民医疗合作组织——旧县镇农民医疗合作社,集体筹款､集体签约､集体购买､集体监督乡镇卫生院提供的规定内容的社区卫生服务,形成需方补偿供方与制衡供方并举的新机制｡该做法与当地大病为主的新型合作医疗制度相配合,试图探索一个新合县(大)统筹､农医合镇(小)统筹的大小结合､县乡结合的农村卫生服务新模式｡农医合作社组织分为三层:一层为村,二层是片,三层是镇｡按户每个农民每年缴费10元,由镇农医合作社代表会发给社员证｡小钱聚大钱,大钱搞镇统筹,由农医合组织代表社员集体购买社区的基本卫生服务｡社员有权凭证享受质优价低的基本医疗与健康服务,有权参加农医合对社区基本卫生服务的管理与监督,反映意见,健康信息,有权通过推选或选举成为农医合作社代表､组长､主任｡民办､民用､民管､民受益是农医合的运营原则,农医合在征得各方同意后可以用征集社员会费的方式向农民筹资,同时也可向社会筹资｡在运行的过程中,6万多人不同程度地享受到了医疗补助,一些大病患者报销了数千元甚至上万元的医药费用,“大病统筹”使一大批农民家庭免于因病致贫｡
在解决大病统筹的同时,一些学者也开始对小病统筹进行试点｡我国学者杨团在洛川进行了旨在解决农民仍旧看不起小病这一问题的农村社区卫生实验｡通过设立农村社区卫生服务站,通过农民个人账户中的一部分资金进行门诊和体检的费用支付｡但是现行制度对于利用农民的个人账户资金作为经费还没有明确规定,农民预防保健和常见病跟踪等公共卫生服务还没有被纳入新型农村合作医疗制度体系内,这一试验的效果并不明显｡不过关于小病统筹的试验,对现行农村合作医疗制度的运行方式的改进以及制度体系的完善具有重要的意义｡
参考文献:
[1] 吴美华,郭晔.中国农村公共产品研究综述[J].南京财经大学学报,2005,(3).
[2] 郭瑞萍.人民公社缘起的制度经济学解释——从农村公共产品供给制度变迁的角度[J].西北大学学报,2005,(11).
[3] 叶文辉.农村公共产品供给制度变迁的分析[J].中国经济史研究,2005,(3).
[4] 黄志冲.农村公共产品供给机制创新的经济学研究[J].中国农村观察,2000,(6).
[5] 孙健夫,要敬辉.公共财政视角下中国医疗卫生支出分析[J].河北大学学报,2005,(3).
[6] 顾昕,方黎明.自愿性与强制性之间——中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析[J].社会学研究,2004,(5).
[7] 徐正华,张发祥.试论新型农村合作医疗制度中的政府责任[J].东华理工学院学报,2005,(3).