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[摘要]目的：评估Q-开关 Nd：YAG 1 064nm激光联合谷胱甘肽凝胶对黄褐斑的治疗效果。方法：选26例黄褐斑患者，随机分为两组。治疗组13例，接受Q-开关 Nd：YAG 激光联合谷胱甘肽凝胶治疗；对照组13例，仅采用Q-开关 Nd：YAG 激光治疗，每14天治疗1次，6～10次为1个疗程，疗程结束后判断疗效。结果：治疗组有效率为100%，对照组为84.6%，两组疗效比较有统计学意义（P<0.05）。结论：临床对比观察Q-开关Nd：YAG 1 064nm激光联合谷胱甘肽凝胶治疗黄褐斑较单用Q-开关Nd：YAG 1 064nm激光治疗有明显优势，适合推广应用。
[关键词]黄褐斑；Q开关Nd：YAG激光；谷胱甘肽；疗效
[中图分类号]R758.4+2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）16-1359-03
Abstract：Objective To evaluate Q-switch Nd：YAG 1064nm laser combined with Glutathione gel the therapeutic effect for the treatment of Melasma. Methods 26 patients with melasma divided into the treatment group and the control group. 13 cases were treated by Q-switched Nd：YAG 1064nm laser and glutathione gel for treatment group and 13 cases were only treated by Q-switched Nd： YAG 1064nm.The patients were treated by every two weeks， 6～10 times as a course. The curative effect was judged after the end of a course. Results effective rate of 100% in treatment group and 84.6% in control group.The two groups had statistical significance （P<0.05）. Conclusion The clinical observation have more advantage using Q-switched Nd： YAG 1064nm laser and Glutathione gel than single using laser for treatment of melasma.It is suitable for clinical application.
Key words：melasma； Q-switch Nd： YAG laser；glutathione；effect
黄褐斑是皮肤科常见的获得性色素沉着性皮肤病，其发生可能与诸多因素有关，如：内分泌、药物、紫外线及某些疾病等。目前较为共识的治疗手段为Q-开关Nd：YAG 1064nm激光，大光斑、低能量，多次治疗的方法，并收到了一定效果，但仍存在疗效不确定因素，除激光外，对于黄褐斑的治疗还有口服抑制色素形成的药物，外用祛色素制剂及化学剥脱剂等[1]，在中医的诊疗中对此也采用中药面膜和中药制剂治疗，但效果也不尽满意。近年来，为了寻找联合治疗方法，提高疗效，笔者科室尝试着应用Q-开关Nd：YAG1 064nm激光联合外用谷胱甘肽凝胶治疗黄褐斑患者，取得了较好疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：选自笔者科室2012年5月～2013年11月就诊的黄褐斑患者，共26例，均为女性，年龄27～44岁，平均为36岁，发病时间1～4年，色斑主要分布于颧部、额部、双面颊及口周等部位，呈淡褐色和深褐色斑，大小不等，对称分布，其中合并颧部褐青色痣2例，所有病例都曾做过祛斑治疗，部分使用过祛斑产品，或无效或加重前来就诊。诊断标准采用中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会色素病学组2003年拟定的黄褐斑的诊断和疗效标准[2]。将患者随机分为两组，治疗组：13例，采用Q-开关Nd：YAG 1064nm激光联合外用谷胱甘肽凝胶治疗；对照组：13例，仅用Q-开关Nd：YAG1 064nm激光治疗。
1.2仪器和药物：采用美国ConBio公司Medlite C6 Q-开关Nd：YAG双波长激光治疗仪。波长1064nm，频率10Hz，能量密度2.0～3.5J/cm2，光斑直径6nm。谷胱甘肽靓肤凝胶（美国中央配方制药公司制造），15ml/瓶。
1.3治疗方法：治疗前洁面乳清洁面部皮肤，照相留档以备对照，治疗时激光治疗头垂直于皮肤表面，平均反复照射全面部3～4次，色斑区域加强扫射，治疗剂量视皮肤反应而定，以皮肤轻度发红，触及皮肤感觉微热为适度，治疗后色斑处即刻反应较正常皮肤颜色加深，每14天治疗1次，总疗程6～10次。治疗后敷冰20min，而后均辅以胶原蛋白修复面膜冷敷，嘱患者使用保湿防晒产品，治疗期间禁止使用祛斑美白产品。治疗组外搽谷胱甘肽凝胶，每日晚清洁面颊后将1～2滴谷胱甘肽凝胶配等量水涂搽到面部皮肤，留置45min后可洗去，连续使用2～3个月，与激光治疗周期同步。
1.4疗效判定标准[2]：基本治愈：肉眼视色斑面积消退>90%，色斑基本消退；显效：肉眼视色斑面积消退>60%，色斑明显变淡；好转：肉眼视色斑面积消退>30%，色斑变淡；无效：肉眼视色斑面积消退<30%，色斑变化不明显。总有效率=（基本治愈例数+显效例数+好转例数）/总例数×100%。 1.5统计学处理：采用SPSS统计学软件进行 χ2检验及方差分析比较两组疗效的差别，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
两组治疗结果见表1。
从表1可见，治疗组治愈率和显效率明显提升，无效率明显下降。对此可以得出Q-开关Nd：YAG 1 064nm联合谷胱甘肽凝胶的使用对黄褐斑治疗效果有明显的提升。两组疗效比较，P<0.05。
3 讨论
黄褐斑的发病机制目前尚不完全清楚，虽然有许多治疗手段，但仍然存在疗效不满意的状况。近年来，随着激光技术的迅速发展，光学治疗在黄褐斑的治疗中得到了广泛的应用，特别是使用Q开关Nd：YAG 1064nm激光，其原理是基于选择性光热效应，这种纳秒级的能量瞬间发射到靶细胞中，形成能量密度很高的脉冲，对其黑色素颗粒进行瞬间爆破，被爆破的色素颗粒由吞噬细胞带出体外，部分随体表代谢，从而达到治疗目的。该激光仪的能量为平帽方式输出，可以最大限度地减少热损伤及色素沉着等并发症。
治疗过程中，笔者发现低能量设置要视患者的皮肤反应、色斑的性质而定，幅度可控制在2.0～3.5J/cm2之间。其中1例患者出现全面部潮红，轻度水肿，第2天便逐渐消退，另1例为10天后色斑加重，分析可能为皮肤组织与黑素细胞对能量的应激反应，这也验证了有学者的研究结果，表明皮肤中黑素细胞可以耐受的能量密度阈值为3J/cm2[3]，这一能量密度也得到国外学者的论证[4-5]。
对黄褐斑的治疗原则仍为稳定黑素细胞、抗炎、保湿、防晒等手段，激光与药物及医学护肤品联合治疗是许多学者探索的渠道，有的已获得了良好的效果[6-9]。谷胱甘肽是人体内源性产生的氨基酸肽，它存在于体内各器官，主要分布在肝脏，是体内最强的抗氧化剂，能有效清除过氧化物和自由基，细胞在正常代谢中产生的自由基需氧化与抗氧化保持平衡状态，这一状态一旦被破坏就会造成氧化应激，有学者认为谷胱甘肽含量下降引起脂质过氧化产物增加，同时机体抗氧化防御能力下降，氧化能力大大超过抗氧化能力而发生氧化应激，从而造成肝脏损伤[10]。损伤的肝脏将残留在体内脂褐素排出到皮肤表面就形成了所谓的“肝斑”，此外，皮肤色素细胞能产生由络氨酸合成的黑素，当紫外线过量地辐射而使色素细胞长期过量所产生的黑色素，沉积在面部皮肤就形成了斑块。笔者采用表皮涂抹谷胱甘肽凝胶就是试图有效清除紫外线照射后产生的自由基，延缓并阻断色素细胞内络氨酸转变为黑色素，并透过皮肤吸收谷胱甘肽，减少肝脏生成脂褐素，防止“肝斑”的产生。
在治疗组中，笔者采用Q开关Nd：YAG 1 064nm激光，通过它的光学作用消除黄褐斑色素细胞中的色素颗粒，而谷胱甘肽凝胶却能减少黑色素的生成，本组的有效率达100%，高于对照组84.6%，结果令满意。由于黄褐斑发病是多种因素所致，并且易复发，本次对黄褐斑的疗程仅为6～10次，后期临床表现及远期效果尚不清楚，需进一步观察。
[参考文献]
[1]Rigopoulos D，Gregoriou S. Hyperpigmentation and melasma [J]，J Cosmet Dermatol， 2007，6（3）：195-202.
[2]中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准（2003年修订稿）[J]. 中华皮肤科杂志，2004，37（7）：440-443.
[3]王玲，李承新.1064nm Q-switch Nd：YAG激光照射对表皮黑素细胞生物效应的影响 [J].中国美容医学，2009，18（10）：1467-1471.
[4]Mira Choi，Jee-woong Choi，Sun-young Lee， et al.Low-dose 1064nm Q-switched Nd：YAG Laser for the treatment of melasma[J]. J of Dermatol Treatment，2010，21：224-228.
[5]Polnikorn N.Treatment of refractory dermal melasma with the Medlite C6 Q-switched Nd TAG Laser ：Two case reports[J]. J of cosmetic laser therapy，2008，10：167-173.
[6]Niwat Polnikorn. Treatment of refractory melasma with the Medlite C6 Q-switched Nd： YAG laser and alpha arbutin： A prospective study[J]. J of Cosmetic and Laser Therapy， 2010，12：126-131.
[7]韦洁，黎冻，周翔，等.Q开关Nd： YAG 1064nm激光联合口服氨甲环酸片治疗黄褐斑的疗效观察[J]. 中国美容医学，2013，22（9）：965-969.
[8]马 丽，高天文，李大铁.黄褐斑的激光及强脉冲光治疗进展[J].中国美容医学，2009，8（18）：1201-1202.
[9]关 斌，孙志文，向 芳，等.左旋维生素C联合Q开光Nd：YAG激光碳膜术治疗黄褐斑185例[J].中国美容医学，2012，21（12）：2222-2223.
[10]程时.生物膜与疾病[M].北京：北京医科大学出版社，2000： 44-79.
[收稿日期]2014-06-13 [修回日期]2014-07-26
编辑/李阳利
[关键词]黄褐斑；Q开关Nd：YAG激光；谷胱甘肽；疗效
[中图分类号]R758.4+2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）16-1359-03
Abstract：Objective To evaluate Q-switch Nd：YAG 1064nm laser combined with Glutathione gel the therapeutic effect for the treatment of Melasma. Methods 26 patients with melasma divided into the treatment group and the control group. 13 cases were treated by Q-switched Nd：YAG 1064nm laser and glutathione gel for treatment group and 13 cases were only treated by Q-switched Nd： YAG 1064nm.The patients were treated by every two weeks， 6～10 times as a course. The curative effect was judged after the end of a course. Results effective rate of 100% in treatment group and 84.6% in control group.The two groups had statistical significance （P<0.05）. Conclusion The clinical observation have more advantage using Q-switched Nd： YAG 1064nm laser and Glutathione gel than single using laser for treatment of melasma.It is suitable for clinical application.
Key words：melasma； Q-switch Nd： YAG laser；glutathione；effect
黄褐斑是皮肤科常见的获得性色素沉着性皮肤病，其发生可能与诸多因素有关，如：内分泌、药物、紫外线及某些疾病等。目前较为共识的治疗手段为Q-开关Nd：YAG 1064nm激光，大光斑、低能量，多次治疗的方法，并收到了一定效果，但仍存在疗效不确定因素，除激光外，对于黄褐斑的治疗还有口服抑制色素形成的药物，外用祛色素制剂及化学剥脱剂等[1]，在中医的诊疗中对此也采用中药面膜和中药制剂治疗，但效果也不尽满意。近年来，为了寻找联合治疗方法，提高疗效，笔者科室尝试着应用Q-开关Nd：YAG1 064nm激光联合外用谷胱甘肽凝胶治疗黄褐斑患者，取得了较好疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：选自笔者科室2012年5月～2013年11月就诊的黄褐斑患者，共26例，均为女性，年龄27～44岁，平均为36岁，发病时间1～4年，色斑主要分布于颧部、额部、双面颊及口周等部位，呈淡褐色和深褐色斑，大小不等，对称分布，其中合并颧部褐青色痣2例，所有病例都曾做过祛斑治疗，部分使用过祛斑产品，或无效或加重前来就诊。诊断标准采用中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会色素病学组2003年拟定的黄褐斑的诊断和疗效标准[2]。将患者随机分为两组，治疗组：13例，采用Q-开关Nd：YAG 1064nm激光联合外用谷胱甘肽凝胶治疗；对照组：13例，仅用Q-开关Nd：YAG1 064nm激光治疗。
1.2仪器和药物：采用美国ConBio公司Medlite C6 Q-开关Nd：YAG双波长激光治疗仪。波长1064nm，频率10Hz，能量密度2.0～3.5J/cm2，光斑直径6nm。谷胱甘肽靓肤凝胶（美国中央配方制药公司制造），15ml/瓶。
1.3治疗方法：治疗前洁面乳清洁面部皮肤，照相留档以备对照，治疗时激光治疗头垂直于皮肤表面，平均反复照射全面部3～4次，色斑区域加强扫射，治疗剂量视皮肤反应而定，以皮肤轻度发红，触及皮肤感觉微热为适度，治疗后色斑处即刻反应较正常皮肤颜色加深，每14天治疗1次，总疗程6～10次。治疗后敷冰20min，而后均辅以胶原蛋白修复面膜冷敷，嘱患者使用保湿防晒产品，治疗期间禁止使用祛斑美白产品。治疗组外搽谷胱甘肽凝胶，每日晚清洁面颊后将1～2滴谷胱甘肽凝胶配等量水涂搽到面部皮肤，留置45min后可洗去，连续使用2～3个月，与激光治疗周期同步。
1.4疗效判定标准[2]：基本治愈：肉眼视色斑面积消退>90%，色斑基本消退；显效：肉眼视色斑面积消退>60%，色斑明显变淡；好转：肉眼视色斑面积消退>30%，色斑变淡；无效：肉眼视色斑面积消退<30%，色斑变化不明显。总有效率=（基本治愈例数+显效例数+好转例数）/总例数×100%。 1.5统计学处理：采用SPSS统计学软件进行 χ2检验及方差分析比较两组疗效的差别，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
两组治疗结果见表1。
从表1可见，治疗组治愈率和显效率明显提升，无效率明显下降。对此可以得出Q-开关Nd：YAG 1 064nm联合谷胱甘肽凝胶的使用对黄褐斑治疗效果有明显的提升。两组疗效比较，P<0.05。
3 讨论
黄褐斑的发病机制目前尚不完全清楚，虽然有许多治疗手段，但仍然存在疗效不满意的状况。近年来，随着激光技术的迅速发展，光学治疗在黄褐斑的治疗中得到了广泛的应用，特别是使用Q开关Nd：YAG 1064nm激光，其原理是基于选择性光热效应，这种纳秒级的能量瞬间发射到靶细胞中，形成能量密度很高的脉冲，对其黑色素颗粒进行瞬间爆破，被爆破的色素颗粒由吞噬细胞带出体外，部分随体表代谢，从而达到治疗目的。该激光仪的能量为平帽方式输出，可以最大限度地减少热损伤及色素沉着等并发症。
治疗过程中，笔者发现低能量设置要视患者的皮肤反应、色斑的性质而定，幅度可控制在2.0～3.5J/cm2之间。其中1例患者出现全面部潮红，轻度水肿，第2天便逐渐消退，另1例为10天后色斑加重，分析可能为皮肤组织与黑素细胞对能量的应激反应，这也验证了有学者的研究结果，表明皮肤中黑素细胞可以耐受的能量密度阈值为3J/cm2[3]，这一能量密度也得到国外学者的论证[4-5]。
对黄褐斑的治疗原则仍为稳定黑素细胞、抗炎、保湿、防晒等手段，激光与药物及医学护肤品联合治疗是许多学者探索的渠道，有的已获得了良好的效果[6-9]。谷胱甘肽是人体内源性产生的氨基酸肽，它存在于体内各器官，主要分布在肝脏，是体内最强的抗氧化剂，能有效清除过氧化物和自由基，细胞在正常代谢中产生的自由基需氧化与抗氧化保持平衡状态，这一状态一旦被破坏就会造成氧化应激，有学者认为谷胱甘肽含量下降引起脂质过氧化产物增加，同时机体抗氧化防御能力下降，氧化能力大大超过抗氧化能力而发生氧化应激，从而造成肝脏损伤[10]。损伤的肝脏将残留在体内脂褐素排出到皮肤表面就形成了所谓的“肝斑”，此外，皮肤色素细胞能产生由络氨酸合成的黑素，当紫外线过量地辐射而使色素细胞长期过量所产生的黑色素，沉积在面部皮肤就形成了斑块。笔者采用表皮涂抹谷胱甘肽凝胶就是试图有效清除紫外线照射后产生的自由基，延缓并阻断色素细胞内络氨酸转变为黑色素，并透过皮肤吸收谷胱甘肽，减少肝脏生成脂褐素，防止“肝斑”的产生。
在治疗组中，笔者采用Q开关Nd：YAG 1 064nm激光，通过它的光学作用消除黄褐斑色素细胞中的色素颗粒，而谷胱甘肽凝胶却能减少黑色素的生成，本组的有效率达100%，高于对照组84.6%，结果令满意。由于黄褐斑发病是多种因素所致，并且易复发，本次对黄褐斑的疗程仅为6～10次，后期临床表现及远期效果尚不清楚，需进一步观察。
[参考文献]
[1]Rigopoulos D，Gregoriou S. Hyperpigmentation and melasma [J]，J Cosmet Dermatol， 2007，6（3）：195-202.
[2]中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准（2003年修订稿）[J]. 中华皮肤科杂志，2004，37（7）：440-443.
[3]王玲，李承新.1064nm Q-switch Nd：YAG激光照射对表皮黑素细胞生物效应的影响 [J].中国美容医学，2009，18（10）：1467-1471.
[4]Mira Choi，Jee-woong Choi，Sun-young Lee， et al.Low-dose 1064nm Q-switched Nd：YAG Laser for the treatment of melasma[J]. J of Dermatol Treatment，2010，21：224-228.
[5]Polnikorn N.Treatment of refractory dermal melasma with the Medlite C6 Q-switched Nd TAG Laser ：Two case reports[J]. J of cosmetic laser therapy，2008，10：167-173.
[6]Niwat Polnikorn. Treatment of refractory melasma with the Medlite C6 Q-switched Nd： YAG laser and alpha arbutin： A prospective study[J]. J of Cosmetic and Laser Therapy， 2010，12：126-131.
[7]韦洁，黎冻，周翔，等.Q开关Nd： YAG 1064nm激光联合口服氨甲环酸片治疗黄褐斑的疗效观察[J]. 中国美容医学，2013，22（9）：965-969.
[8]马 丽，高天文，李大铁.黄褐斑的激光及强脉冲光治疗进展[J].中国美容医学，2009，8（18）：1201-1202.
[9]关 斌，孙志文，向 芳，等.左旋维生素C联合Q开光Nd：YAG激光碳膜术治疗黄褐斑185例[J].中国美容医学，2012，21（12）：2222-2223.
[10]程时.生物膜与疾病[M].北京：北京医科大学出版社，2000： 44-79.
[收稿日期]2014-06-13 [修回日期]2014-07-26
编辑/李阳利