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导语：目前医改已经进入了攻坚阶段，许多难题仅靠政府增加投入已无法解决，深入体制的改革和对利益的重新分配，不可回避。
应向社会放权
《中国民商》：在目前医改的方向上，专家还存在着两种根本性的分歧，即主张“行政化”或是“社会化”。您如何看待这两种观点？
蔡江南：确实目前关于医改的争论，仍然集中在是政府主导、还是市场主导两种观点上，或是在行政化与市场化两条道路之间选择。通常由于担心市场化会导致唯利是图、牺牲病人的利益，因此很多人坚持由政府主导，“行政化”便成为医改的最好选择。正是这样一种思维方式，主导了现在我国的医改。
其实医改道路的选择，具体来说就是对医疗资源控制方式的选择。我们可以从两个角度来分解医疗资源：从实物角度来看，医疗资源主要由医院、医生、药品、检查四个部分组成；从货币角度来看，医疗资源就是
医疗费用或医疗经费。
主张“行政化”的人认为，目前公立医院运行机制的主要弊端就是靠创收来维持自身的运行和发展，它把医院推到了群众利益的对立面，是造成医患利益冲突和医患关系紧张最重要的原因。为维护公益性的核心，应该由政府行政部门来直接控制医疗资源，包括政府直接拥有公立医疗机构，然后由公立医疗机构将医院、医生、药品和检查统一控制起来。对公立医院的收入和支出，全部进行预算管理，实现核定收支，超收上缴、差额补助的管理体制，通过财政保障和监督管理，将医院和医务人员的积极性，从关注创收转到提高服务质量上来。将来政府加对医院的经费投入，重点不是促发展而是买机制。同时，政府行政部门直接控制公立医疗保险机构，直接筹集和控制医保经费的使用。
主张“社会化”的人则认为，目前医疗卫生领域一系列严重问题的根源就是医疗资源的高度行政化垄断，这是阻碍医改进一步深化的瓶颈。从实际操作角度来看，选择“行政化”并不可行。首先，国内财政无力承担统收统支的庞大公立医院体系。回归行政化体制，仅是医疗卫生机构的人员经费和基本建设投资两项，就足以让政府财政不堪重负。目前政府预算卫生事业费只占卫生机构人员经费支出的1/3，而我国卫生基本建设总投资中，只有大约1/4 经费来自政府预算。其次，政府行政部门没有能力来管理如此数量庞大的公立医院。目前在医疗卫生行业内留存的这些行政干预手段，不仅未能促进公立医院的运行效率和满足病人的需求，反而造成了一系列扭曲和不良结果。比如政府对医院编制的控制与大量医学院毕业生无法进入医疗服务行业有着重要的联系，同时我国护士的极度缺乏，也与编制密切相关。第三，政府将主要精力放在控制公立医院上，就无法对医疗行业内所有医疗机构一视同仁，并有效的监管。英国公立医院发生大量病人无辜死亡的恐怖事件，在很大程度上与英国政府行政部门的监管失效有关。前车之鉴，值得深刻吸取教训。
鉴于医疗卫生的特点以及行政化的局限性，世界上大多数国家都坚持医疗资源的社会化，因此未来中国医改要打破这种垄断的出路，就在于医疗资源的社会化，让非营利性医院成为医院的主体，让社会非营利组织在医疗卫生体制中发挥更重要的作用。
《中国民商》：您所说的医疗资源“社会化”与之前一些人疑虑的“市场化”之间的区别是什么呢？
蔡江南：“市场化”指的是主要由私人营利性的医疗机构和医疗保险机构来控制和分配医疗资源。医疗资源的市场化同样有很多弊端。首先，医疗质量具有不确定性、难以衡量和监控等特点，对于追求利润最大化的营利性医疗机构难以进行有效的质量监管，容易出现牺牲病人利益换取利润的情况。其次，以营利为目的的医疗机构会将主要精力放在从事利润高的医疗服务项目和高收入人群上，造成高利润服务项目的过度竞争和过度供给，而那些病人需要但利润不高的服务项目则供给不足，同时低收入人群的需要无法得到充分满足。第三，从整个社会的目标来看，追求人民的健康才是目的，健康的生活方式、健康管理和疾病预防是保证健康的重要手段。人们健康水平的提高会降低对医疗的需要，降低医疗机构盈利的机会。因此，在一个高度医疗市场化的环境下，容易造成医疗资源的过度使用与人民的整体健康水平并不同步，从而使得一个国家健康投入的宏观效益不高。
与“市场化”不同，医疗资源“社会化”从货币或筹资的角度表现为，社会医保在整个医疗费用的支付中占重要比重，通过政府税收直接经办的政府医保、商业医保、个人直接支付的医疗费用则占次要地位。也就是说，政府行政部门并不直接管理社会医保，而是由非营利性医保机构来经营管理，政府的作用是完善关于社会医保的基本立法，并对其进行监督。举个例子，德国的社会医保由两百多家非营利性的医保组织（疾病基金）组成，参保人可以自由选择参加任何一个医保组织。参保人的自由选择在医保组织之间形成竞争压力，促使其提高服务质量和效率，更好的满足参保人的需要。
医疗资源“社会化”从医疗服务角度表现为，社会非营利医疗机构在整个医疗体系中占重要比重，而公立和私人营利性医疗机构则占次要地位。社会非营利医疗机构与私人营利性医疗机构相比具有几个重要特点：第一，不存在经济意义上的个人所有者，因为任何个人都不允许将利润占为已有，利润只能用于医疗机构本身的发展，因此利润最大化不是追求的最重要目标。第二，享有政府免税待遇，不需要缴纳所得税，而且得到的社会捐赠也可以享受免税待遇。第三，必须向社会提供一部分公益性服务，例如公共卫生、向低收入人群的支助等。第四，除了行业监管外，政府不能直接干预社会非营利医疗机构的经营管理，不能直接任命医疗机构的负责人。因此，社会非营利医疗机构事实上是一种社会性资产，任何个人和政府行政部门对其都不具备所有权和支配权，其本身享有完整的独立经营管理权。
《中国民商》：那么您认为推进医疗资源社会化改革的核心是什么？最终整个医疗资源的结构应该是怎样的呢？
蔡江南：核心就是刚才提到的引进社会力量，让社会非营利组织发挥更重要的作用。这种引进可以采取多种形式，也可以是各种社会力量的合作，包括政府、企业、民间组织和个人的合作，包括公私合作方式，也包括基金会的方式。 实际上，目前的公立医院转化为社会化非营利医院难度不大。真正的公立医院应主要依靠政府经费，对病人实行免费或低价服务，而我国公立医院90% 的收入靠病人和医保，只有10% 的收入来自政府经费，这种收入结构与国外的非营利性民营医院并无区别。政府只要放弃上述行政垄断手段，特别在医院的人事管理上放手，就可以将目前的公立医院转化为名副其实的社会非营利医院。这些医院将成为社会化的资源，而不是某个政府部门支配和垄断。而在绝大多数公立医院转化为社会化营利医院的同时，还应当依靠政府资金支持，将社会和市场无法经营的医院办成真正的公立医院，例如传染病医院、精神病医院等、边疆和贫困地区的医院等。
最终这种医疗资源的社会化结构可以用两个橄榄型来形象的概括：即筹资结构的橄榄型和所有制结构的橄榄型，形象的描述就是“中间大两头小”。
具体解释一下，前者是指社会医保占整个国家医疗经费的50% 左右，政府直接筹资部分和个人直接支付部分占剩下的50% 左右（个人部分逐步减少到20% 以下）。后者是指社会非营利性医疗机构占整个医疗机构的50% 左右，而公立医疗机构和私人营利性医疗机构占剩下的50% 左右（私人营利性医疗机构控制在20% 左右）。在医疗资源的社会化体制下，社会非营利性组织占有重要的份额，发挥举足轻重的作用，既能够避免行政化的低效和寻租弊病，也能防止过度市场化追求利润带来的不利影响
公平竞争，人才是关键
《中国民商》：国内一直不乏引导、鼓励社会力量和民间资本进入医疗行业的政策，但实际上民营医疗机构的发展却并不乐观。造成这种情况的原因是什么？
蔡江南：社会资本办医是目前国内投资领域的热点。由于股票市场和房地产市场的不景气，医疗市场变成了一个潜在的投资热点。医疗领域确实存在着巨大的潜在需求，也需要大量的资金投入，特别是民间资本的投入和参与。但如何吸引社会资本投入医疗领域，来举办非营利性的医疗，一直都是一个很大的难题。
国外非营利性医疗机构的形成有一个较长的历史发展过程，许多发达国家有着宗教和慈善事业的传统，同时制定了严格税收制度和免税等激励方法，吸引大量社会资本以捐款的方式投入医疗行业，而不是由企业来投资办非营利性的医疗机构。
在我国，鼓励社会资本投入非营利性医疗机构的方式，是需要研究和尝试的。对于公益性基金的方式来说，只有当税收制度和会计审计制度健全的情况下，人们才会有较强的动力进行捐款。对于将营利性和非营利性资源组合在一起的投入方式来说，税收、会计和审计制度的健全，也是一个非常重要的条件。只有这样才可能减少和避免利用两种经营方式进行逃税漏税。从中国的国情来看，鉴于我们缺乏宗教和慈善的捐资传统，这种组合方式进行投资医疗的生命力会更强一些。
社会资本投入医疗在我国的积极意义不仅在于扩大医疗服务的供给，更重要的是给现有的医疗服务体制提供一种外部的激励和刺激，促使我国医疗服务的现状得到改变。目前很多鼓励政策难落地，主要原因就是固有体制的障碍，缺乏公平竞争的环境。高度集中的行政权力首先通过市场准入和规划将民营医院排除在医疗行业的大门之外；即使允许你进来，也让你处于一个竞争的劣势地位，让你在边远的地理位置上开业，或者只允许你从事一些难以获利的服务项目。其次，政府行政部门用行政评级的手段，将医院分为三六九等，这是大多数国家不存在的做法。政府和党的组织部门控制了公立医院领导人的任命，从而牢牢控制着医院的命运。同时，相关行政部门控制的科研经费、医保报销、医生职称这些资源，都偏向于公立医院，特别是大型公立医院。
尽管任何国家都通过一定的方式对医疗资源的市场准入进行控制，但在我国，这种市场准入完全是通过政府的行政化垄断方式进行的，这集中体现在对医生行医执业的控制上。医生是医疗资源中的核心因素，因此控制医生执业也必然成为制约民营医疗机构发展的最重要因素。几乎所有国家，医生只要获得资质，便获得行医资格，便可以自由开业行医。而在我国，医生的独立行医还是一个梦想，绝大多数医生只能成为医院的雇员，成为事业单位中的一个职工以后才能行医。诊所在多数国家都是医生行医的基本方式，而在我国医生诊所还是一个稀缺物种。
《中国民商》：最近几年，多位公立医院知名医生离开体制、加入民营医疗机构的事件，也引起了社会的广泛关注和讨论。那么，目前医生与医院的关系是怎样？如何才能使其适应医疗资源的社会化改革？
蔡江南：从世界上十个人口最多的国家来看，在医生与人口比重的指标上，俄罗斯的比例最高，我国处于中位，比印度要好得多。但在我国两百多万医生中，只有不到一半的医生具有本科以上的学历。在绝大多数国家当中，本科学历是成为一个医生的基本门槛，还有些国家将研究生学历作为医生的门槛。这意味着我国目前仍然存在着大量的赤脚医生，这是现实。
但就是在这样的现实条件下，国内还存在着一个极其荒谬的悖论，一方面大量缺乏有专业背景的好医生，另一方面大量医学院毕业生却并没有加入医生队伍，转而从事了其他工作。我曾问一些医学毕业生：毕业后为什么不到医院工作？他们的回答都是，因为没有工作机会。实际上，这句话补充完整是“没有在三级医院工作的机会”。
我们现在的制度是将医生与公立医院捆绑在一起，首先是事业单位的编制问题。在中国，医生与医院的关系是“一个萝卜一个坑”。编制对应的是相应的一系列福利待遇，特别是退休以后的养老福利待遇，这是医生愿意留在公立医院的重要原因。其次就是医生的职称，这是中国特色。在大多数国家，医生只有资质和行医权的门槛，而不存在职称的评定，医生的优劣靠的是病人口碑。第三是科研，而科研又与职称紧密联系在一起。国家行政部门控制了科研经费和科研项目，同时又将科研成果与职称评定联系在一起，这样便将医生牢牢地捆绑在公立医院的战车上。
三甲医院的位置永远是有限的，不可能容纳每年毕业的这么多学生。但在目前这种体制下，学生如果进不了三甲医院，去二级医院、基层或者民营医疗机构，就意味着他的职业生涯没什么希望了，因为科研、晋升和职称都与三甲医院紧密的联系在一起。
有人说，只要政府多投钱，我国医药卫生体制中的许多问题就可以解决了。其实绝不是一个简单的投钱问题。如果医生的就业问题得不到解决，无论政府投多少钱，都无法解决看病难的现状。
从我国目前高度行政化的医疗卫生体制转变为社会化体制，意味着政府行政部门需要进行重大的职能转换，需要将控制资源（也包括医生资源）的权力下放给社会和市场，职能转到对全行业的监管和提供社会公共产品、公共服务上来。就像李克强总理说的，政府部门放弃利益比灵魂革命更为痛苦和艰难。我国医改深化面临的重要挑战正是在于，如何克服政府行政部门权力和利益的诱惑，从整个社会和人民的利益出发，只有这样我们才有可能向医疗资源社会化的改革方向前进。
应向社会放权
《中国民商》：在目前医改的方向上，专家还存在着两种根本性的分歧，即主张“行政化”或是“社会化”。您如何看待这两种观点？
蔡江南：确实目前关于医改的争论，仍然集中在是政府主导、还是市场主导两种观点上，或是在行政化与市场化两条道路之间选择。通常由于担心市场化会导致唯利是图、牺牲病人的利益，因此很多人坚持由政府主导，“行政化”便成为医改的最好选择。正是这样一种思维方式，主导了现在我国的医改。
其实医改道路的选择，具体来说就是对医疗资源控制方式的选择。我们可以从两个角度来分解医疗资源：从实物角度来看，医疗资源主要由医院、医生、药品、检查四个部分组成；从货币角度来看，医疗资源就是
医疗费用或医疗经费。
主张“行政化”的人认为，目前公立医院运行机制的主要弊端就是靠创收来维持自身的运行和发展，它把医院推到了群众利益的对立面，是造成医患利益冲突和医患关系紧张最重要的原因。为维护公益性的核心，应该由政府行政部门来直接控制医疗资源，包括政府直接拥有公立医疗机构，然后由公立医疗机构将医院、医生、药品和检查统一控制起来。对公立医院的收入和支出，全部进行预算管理，实现核定收支，超收上缴、差额补助的管理体制，通过财政保障和监督管理，将医院和医务人员的积极性，从关注创收转到提高服务质量上来。将来政府加对医院的经费投入，重点不是促发展而是买机制。同时，政府行政部门直接控制公立医疗保险机构，直接筹集和控制医保经费的使用。
主张“社会化”的人则认为，目前医疗卫生领域一系列严重问题的根源就是医疗资源的高度行政化垄断，这是阻碍医改进一步深化的瓶颈。从实际操作角度来看，选择“行政化”并不可行。首先，国内财政无力承担统收统支的庞大公立医院体系。回归行政化体制，仅是医疗卫生机构的人员经费和基本建设投资两项，就足以让政府财政不堪重负。目前政府预算卫生事业费只占卫生机构人员经费支出的1/3，而我国卫生基本建设总投资中，只有大约1/4 经费来自政府预算。其次，政府行政部门没有能力来管理如此数量庞大的公立医院。目前在医疗卫生行业内留存的这些行政干预手段，不仅未能促进公立医院的运行效率和满足病人的需求，反而造成了一系列扭曲和不良结果。比如政府对医院编制的控制与大量医学院毕业生无法进入医疗服务行业有着重要的联系，同时我国护士的极度缺乏，也与编制密切相关。第三，政府将主要精力放在控制公立医院上，就无法对医疗行业内所有医疗机构一视同仁，并有效的监管。英国公立医院发生大量病人无辜死亡的恐怖事件，在很大程度上与英国政府行政部门的监管失效有关。前车之鉴，值得深刻吸取教训。
鉴于医疗卫生的特点以及行政化的局限性，世界上大多数国家都坚持医疗资源的社会化，因此未来中国医改要打破这种垄断的出路，就在于医疗资源的社会化，让非营利性医院成为医院的主体，让社会非营利组织在医疗卫生体制中发挥更重要的作用。
《中国民商》：您所说的医疗资源“社会化”与之前一些人疑虑的“市场化”之间的区别是什么呢？
蔡江南：“市场化”指的是主要由私人营利性的医疗机构和医疗保险机构来控制和分配医疗资源。医疗资源的市场化同样有很多弊端。首先，医疗质量具有不确定性、难以衡量和监控等特点，对于追求利润最大化的营利性医疗机构难以进行有效的质量监管，容易出现牺牲病人利益换取利润的情况。其次，以营利为目的的医疗机构会将主要精力放在从事利润高的医疗服务项目和高收入人群上，造成高利润服务项目的过度竞争和过度供给，而那些病人需要但利润不高的服务项目则供给不足，同时低收入人群的需要无法得到充分满足。第三，从整个社会的目标来看，追求人民的健康才是目的，健康的生活方式、健康管理和疾病预防是保证健康的重要手段。人们健康水平的提高会降低对医疗的需要，降低医疗机构盈利的机会。因此，在一个高度医疗市场化的环境下，容易造成医疗资源的过度使用与人民的整体健康水平并不同步，从而使得一个国家健康投入的宏观效益不高。
与“市场化”不同，医疗资源“社会化”从货币或筹资的角度表现为，社会医保在整个医疗费用的支付中占重要比重，通过政府税收直接经办的政府医保、商业医保、个人直接支付的医疗费用则占次要地位。也就是说，政府行政部门并不直接管理社会医保，而是由非营利性医保机构来经营管理，政府的作用是完善关于社会医保的基本立法，并对其进行监督。举个例子，德国的社会医保由两百多家非营利性的医保组织（疾病基金）组成，参保人可以自由选择参加任何一个医保组织。参保人的自由选择在医保组织之间形成竞争压力，促使其提高服务质量和效率，更好的满足参保人的需要。
医疗资源“社会化”从医疗服务角度表现为，社会非营利医疗机构在整个医疗体系中占重要比重，而公立和私人营利性医疗机构则占次要地位。社会非营利医疗机构与私人营利性医疗机构相比具有几个重要特点：第一，不存在经济意义上的个人所有者，因为任何个人都不允许将利润占为已有，利润只能用于医疗机构本身的发展，因此利润最大化不是追求的最重要目标。第二，享有政府免税待遇，不需要缴纳所得税，而且得到的社会捐赠也可以享受免税待遇。第三，必须向社会提供一部分公益性服务，例如公共卫生、向低收入人群的支助等。第四，除了行业监管外，政府不能直接干预社会非营利医疗机构的经营管理，不能直接任命医疗机构的负责人。因此，社会非营利医疗机构事实上是一种社会性资产，任何个人和政府行政部门对其都不具备所有权和支配权，其本身享有完整的独立经营管理权。
《中国民商》：那么您认为推进医疗资源社会化改革的核心是什么？最终整个医疗资源的结构应该是怎样的呢？
蔡江南：核心就是刚才提到的引进社会力量，让社会非营利组织发挥更重要的作用。这种引进可以采取多种形式，也可以是各种社会力量的合作，包括政府、企业、民间组织和个人的合作，包括公私合作方式，也包括基金会的方式。 实际上，目前的公立医院转化为社会化非营利医院难度不大。真正的公立医院应主要依靠政府经费，对病人实行免费或低价服务，而我国公立医院90% 的收入靠病人和医保，只有10% 的收入来自政府经费，这种收入结构与国外的非营利性民营医院并无区别。政府只要放弃上述行政垄断手段，特别在医院的人事管理上放手，就可以将目前的公立医院转化为名副其实的社会非营利医院。这些医院将成为社会化的资源，而不是某个政府部门支配和垄断。而在绝大多数公立医院转化为社会化营利医院的同时，还应当依靠政府资金支持，将社会和市场无法经营的医院办成真正的公立医院，例如传染病医院、精神病医院等、边疆和贫困地区的医院等。
最终这种医疗资源的社会化结构可以用两个橄榄型来形象的概括：即筹资结构的橄榄型和所有制结构的橄榄型，形象的描述就是“中间大两头小”。
具体解释一下，前者是指社会医保占整个国家医疗经费的50% 左右，政府直接筹资部分和个人直接支付部分占剩下的50% 左右（个人部分逐步减少到20% 以下）。后者是指社会非营利性医疗机构占整个医疗机构的50% 左右，而公立医疗机构和私人营利性医疗机构占剩下的50% 左右（私人营利性医疗机构控制在20% 左右）。在医疗资源的社会化体制下，社会非营利性组织占有重要的份额，发挥举足轻重的作用，既能够避免行政化的低效和寻租弊病，也能防止过度市场化追求利润带来的不利影响
公平竞争，人才是关键
《中国民商》：国内一直不乏引导、鼓励社会力量和民间资本进入医疗行业的政策，但实际上民营医疗机构的发展却并不乐观。造成这种情况的原因是什么？
蔡江南：社会资本办医是目前国内投资领域的热点。由于股票市场和房地产市场的不景气，医疗市场变成了一个潜在的投资热点。医疗领域确实存在着巨大的潜在需求，也需要大量的资金投入，特别是民间资本的投入和参与。但如何吸引社会资本投入医疗领域，来举办非营利性的医疗，一直都是一个很大的难题。
国外非营利性医疗机构的形成有一个较长的历史发展过程，许多发达国家有着宗教和慈善事业的传统，同时制定了严格税收制度和免税等激励方法，吸引大量社会资本以捐款的方式投入医疗行业，而不是由企业来投资办非营利性的医疗机构。
在我国，鼓励社会资本投入非营利性医疗机构的方式，是需要研究和尝试的。对于公益性基金的方式来说，只有当税收制度和会计审计制度健全的情况下，人们才会有较强的动力进行捐款。对于将营利性和非营利性资源组合在一起的投入方式来说，税收、会计和审计制度的健全，也是一个非常重要的条件。只有这样才可能减少和避免利用两种经营方式进行逃税漏税。从中国的国情来看，鉴于我们缺乏宗教和慈善的捐资传统，这种组合方式进行投资医疗的生命力会更强一些。
社会资本投入医疗在我国的积极意义不仅在于扩大医疗服务的供给，更重要的是给现有的医疗服务体制提供一种外部的激励和刺激，促使我国医疗服务的现状得到改变。目前很多鼓励政策难落地，主要原因就是固有体制的障碍，缺乏公平竞争的环境。高度集中的行政权力首先通过市场准入和规划将民营医院排除在医疗行业的大门之外；即使允许你进来，也让你处于一个竞争的劣势地位，让你在边远的地理位置上开业，或者只允许你从事一些难以获利的服务项目。其次，政府行政部门用行政评级的手段，将医院分为三六九等，这是大多数国家不存在的做法。政府和党的组织部门控制了公立医院领导人的任命，从而牢牢控制着医院的命运。同时，相关行政部门控制的科研经费、医保报销、医生职称这些资源，都偏向于公立医院，特别是大型公立医院。
尽管任何国家都通过一定的方式对医疗资源的市场准入进行控制，但在我国，这种市场准入完全是通过政府的行政化垄断方式进行的，这集中体现在对医生行医执业的控制上。医生是医疗资源中的核心因素，因此控制医生执业也必然成为制约民营医疗机构发展的最重要因素。几乎所有国家，医生只要获得资质，便获得行医资格，便可以自由开业行医。而在我国，医生的独立行医还是一个梦想，绝大多数医生只能成为医院的雇员，成为事业单位中的一个职工以后才能行医。诊所在多数国家都是医生行医的基本方式，而在我国医生诊所还是一个稀缺物种。
《中国民商》：最近几年，多位公立医院知名医生离开体制、加入民营医疗机构的事件，也引起了社会的广泛关注和讨论。那么，目前医生与医院的关系是怎样？如何才能使其适应医疗资源的社会化改革？
蔡江南：从世界上十个人口最多的国家来看，在医生与人口比重的指标上，俄罗斯的比例最高，我国处于中位，比印度要好得多。但在我国两百多万医生中，只有不到一半的医生具有本科以上的学历。在绝大多数国家当中，本科学历是成为一个医生的基本门槛，还有些国家将研究生学历作为医生的门槛。这意味着我国目前仍然存在着大量的赤脚医生，这是现实。
但就是在这样的现实条件下，国内还存在着一个极其荒谬的悖论，一方面大量缺乏有专业背景的好医生，另一方面大量医学院毕业生却并没有加入医生队伍，转而从事了其他工作。我曾问一些医学毕业生：毕业后为什么不到医院工作？他们的回答都是，因为没有工作机会。实际上，这句话补充完整是“没有在三级医院工作的机会”。
我们现在的制度是将医生与公立医院捆绑在一起，首先是事业单位的编制问题。在中国，医生与医院的关系是“一个萝卜一个坑”。编制对应的是相应的一系列福利待遇，特别是退休以后的养老福利待遇，这是医生愿意留在公立医院的重要原因。其次就是医生的职称，这是中国特色。在大多数国家，医生只有资质和行医权的门槛，而不存在职称的评定，医生的优劣靠的是病人口碑。第三是科研，而科研又与职称紧密联系在一起。国家行政部门控制了科研经费和科研项目，同时又将科研成果与职称评定联系在一起，这样便将医生牢牢地捆绑在公立医院的战车上。
三甲医院的位置永远是有限的，不可能容纳每年毕业的这么多学生。但在目前这种体制下，学生如果进不了三甲医院，去二级医院、基层或者民营医疗机构，就意味着他的职业生涯没什么希望了，因为科研、晋升和职称都与三甲医院紧密的联系在一起。
有人说，只要政府多投钱，我国医药卫生体制中的许多问题就可以解决了。其实绝不是一个简单的投钱问题。如果医生的就业问题得不到解决，无论政府投多少钱，都无法解决看病难的现状。
从我国目前高度行政化的医疗卫生体制转变为社会化体制，意味着政府行政部门需要进行重大的职能转换，需要将控制资源（也包括医生资源）的权力下放给社会和市场，职能转到对全行业的监管和提供社会公共产品、公共服务上来。就像李克强总理说的，政府部门放弃利益比灵魂革命更为痛苦和艰难。我国医改深化面临的重要挑战正是在于，如何克服政府行政部门权力和利益的诱惑，从整个社会和人民的利益出发，只有这样我们才有可能向医疗资源社会化的改革方向前进。