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【摘要】 膝为筋之府，为肝所主，增龄衰老所引发肝血不足、疏泄失调，导致筋失所养，是膝骨关节炎的重要病理特征。在外邪侵袭、肝不荣筋等内外因素作用下，引发筋的病变，并随疾病的进展累及至骨，从而影响膝关节内外应力的动态平衡，最终导致膝骨关节炎。本文基于“肝主筋”理论，探讨膝骨关节炎筋痿的病因病理特点及治疗方法，旨在丰富膝骨关节炎的病因病机理论，为临床治疗提供参考依据。
【关键词】 肝主筋； 筋痿； 膝骨关节炎
膝骨关节炎病在筋骨，病位在肝肾，以肝肾亏虚、筋骨失养致痿为本，以腠理空虚复感风寒湿邪致痹为标[1]。肝主筋，故筋有赖于肝血的濡养，才能筋力强健，运动灵活有力。若肝脏功能出现异常，难以濡养周身筋脉，是导致关节屈伸不利甚至变形的重要原因[2]。本文基于“肝主筋”理论，结合关节周围筋的生理病理特征，探讨膝骨关节炎筋及筋痿的病理特点及治疗。
1 中医筋理论的概况
1.1 中医对筋的认识 早在数千年前中医就对筋有深刻的认识。《易经·系辞》曰“然筋，人身之经络，……，无处非筋，无处非络，联络周身。”说明起先中医认为筋是广泛分布于机体的经络。《黄帝内经》对筋的论述较为详细，《灵枢·经脉》曰“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”将筋归属于“五体”之一，是构成人体的主要结构；《素问》曰“诸筋者，皆属于节。”筋附于骨而聚于关节，是联结肌肉、骨节的重要组织，可见筋与骨肉的关系极为紧密。同时《黄帝内经》中对宗筋的理解有广义和狭义两方面，《素问·痿论篇》曰“宗筋主束骨而利机关也。”此乃广义之宗筋，为诸筋聚集处；《素问·厥论篇》曰“前阴者，宗筋之所聚。”此乃狭义之宗筋，代指前阴。《说文解字》从字面上阐释了筋的含义，其曰“筋者，肉之力也。从月从力，所以明其义也。从竹者，以竹之为物多节，所以明其形也”。从月，明确筋是软组织；从力，表明筋与力量产生有关；从竹，说明筋可以有竹节样变化[3]。《类经》曰“筋力刚劲，故能约束骨骼，动作强健”。阐明束骨利关节是筋的主要作用。
1.2 中医筋的范畴 《杂病源流犀烛》曰“筋也者，……，为一身之关纽，利全体之运动者也……人身之筋，到处皆有，纵横无算”，可见筋是人体复杂而庞大的整体系统。中医所认识的“筋”不是将各个部位的筋组织简单相加，而是强调功能和结构的统一[4]。中医“筋”与现代医学所对应的解剖结构尚无统一，故本文在“筋”功能的基础上，从以下解剖结构来探讨中医“筋”的含义。
肌肉及其附属组织：其中肌肉包含骨骼肌和平滑肌，附属组织则有肌腱、韧带[5]。身体的所有活动都是由骨骼肌收缩完成的，并且影响机体的力量和耐力，而筋能够通过伸缩变形产生力量[6]，完成肢体的活动，说明两者在这方面是相通的。同时筋不仅包括外周骨骼肌系统，还包括内脏平滑肌系统[7]。故筋主司运动，既主骨骼肌的自主运动，也主平滑肌的自律運动。
筋膜（结缔组织）：《素问·痿论》曰“肝主身之筋膜。”筋膜即筋之集聚成薄膜状。有研究表明，筋膜来源于中胚层间充质细胞中的未分化部分，并组成一个新的系统，该系统在组织学则为结缔组织，从解剖学则为全身的筋膜支架[8]。筋保护内脏的功能与筋膜的作用极为相似，研究表明，神经、血管、器官、肌肉等均被筋膜（结缔组织）包裹[9]，对组织器官起重要支撑和保护作用。
关节软骨、关节囊和滑膜：“膝为筋之府”，故关节软骨、关节囊、滑膜同属于中医“筋”的范畴，为肝所主[10]。中医学认为软骨退变属于痿证，软骨退变是膝骨性关节炎的特征性病理改变，当关节负荷发生传导紊乱，异常应力作用于软骨表面时，可导致软骨胶原纤维断裂，最终改变骨关节的力学稳态[11-12]。筋通过约束骨骼，与之保持力学动态平衡[13]，协助屈伸关节以维持机体的正常运动功能。并且，筋在关节周围汇集，体现了约束和保护功能[14]。
2 筋的生理与病理特点
2.1 筋的生理特点 《黄帝内经》认为筋的生理功能有以下三个方面：一，筋归属“五体”，与脉、皮、肉、骨一体是构成和维持人体的重要组织，使机体的动作强劲有力并具有持久性；再者筋作为机体的骨架连接结构，使形体具有一定的韧性和刚性[15]。二，筋汇集于膝关节周围，发挥连接、约束和保护关节的作用，对关节组成和机体运动起重要作用[16]。三，筋附着于骨，通过筋的收缩与弛张，使全身肌肉关节运动自如，调节各项运动[17]。筋还有区别间隔滑利组织、协助器官完成运动、维持骨骼位置稳定的功能[18]。
2.2 筋的病理特点 筋病的病因，可有外感六淫、饮食失调、过度劳累、七情内伤等[19]。外感六淫中，湿邪、燥邪是筋病变的主要因素。《灵枢·九宫八风》曰：“犯其雨湿之地，则为痿。”《素问·生气通天论篇》曰：“湿热不攘，大筋耎短，小筋弛长，……，弛长为痿。”《素问·玄机病原式》曰：“十月风病势甚而成筋缓者，燥之甚也。”均说明湿邪易伤筋致痿，而燥邪伤筋可使筋肉松弛。《素问·生气通天论篇》云：“味过于辛，筋脉沮弛。”辛能散气， 过之则伤筋， 致筋脉弛缓软弱。《灵枢·九针论》曰：“形数惊恐，筋脉不通。”形体屡遭惊恐易致气血紊乱，筋脉不畅，引起肢体麻木等症状。
3 肝主筋的生理病理特点
3.1 肝主筋的生理特点 “肝主筋”理论是中医藏象学说的重要组成部分，在于阐述“肝”的生理、病理特征。《素问·六节脏象论》曰：“肝者，……，其华在爪，其充在筋……为阳中之阳气，通于春气”，说明肝是筋力的来源，同时也是运动耐力源泉[20]。《素问·阴阳应象大论》曰：“肝生筋。”《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜。”阐明了肝和筋的密切关系。《灵枢·经脉别论》曰“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝接收胃消化所得的水谷精气后，将其输布于筋，发挥其滋养筋的作用；然肝主疏泄，只有当肝之疏泄条达舒畅时，精微才能布散于筋，保障机体关节正常而有序的运行[21]。
3.2 肝主筋的病理特点 《素问·阴阳应象大论》曰：“风伤筋，燥胜风。”风气通于肝，肝主筋，故风淫所伤，常病及于筋。《素问·痿论篇》曰：“肝气热，……，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”肝气郁结化热，耗伤肝阴，肝所主之筋膜失养，拘急挛缩，甚则发为筋痿。“肝主一身之筋”，肝体阴而用阳，具有保持气血调和的功能，肝阴肝阳平衡，则筋之功能运行顺畅。若肝气不足，筋脉没有充分的营养供应，则活动不利[22]，正如《素问·上古天真论》所说：“七八，肝气衰，筋不能动。”若外感风、寒、湿邪使机体局部气行阻滞、血行不畅，亦可影响筋功能发挥[23]。“肝为刚脏”，主升、主动，故肝阳易亢，而肝血易虚，导致肝脏功能失常，筋失濡养，产生筋脉拘急等病理变化[24]。 4 从“肝主筋”论治膝骨关节炎筋痿
4.1 从“肝主筋”论治膝骨关节炎筋痿的思路 膝骨关节炎病在筋骨，病位在肝肾，以肝肾亏虚、筋骨失养致痿为本，以腠理空虚复感风寒湿邪致痹为标。膝骨关节炎筋痿的病理基础为软骨细胞的代谢紊乱，引起软骨基质降解酶分泌增多，同时蛋白多糖、Ⅱ型胶原的合成减少，最终引起软骨退变[1]。从“肝主筋”理论来探讨膝骨关节炎筋痿的治疗，是基于以上理论，旨在通过调节肝脏的功能，来加强肝主筋的作用。筋脉强健，则关节的稳定性增加。而这将增强关节软骨内环境的稳定，构建良好的力学结构，减少细胞的凋亡，从而缓解或抑制软骨退变，改善膝骨关节炎症状。
4.2 肝脏与骨关节炎筋痿的关系 肝脏是机体的物质代谢中枢，能够为筋骨、肌肉运动提供能量及营养物质[25]。脂肪、糖、蛋白质通过乙酰化、氧化、分解等在肝内转换为ATP，为机体提供能量。同时肝脏的供能过程受核酸的调节，如CAMP促进脂肪、糖原分解，抑制蛋白质合成，从而输送更多营养物质给机体[26]。此外，CAMP能够加强肝脏的解毒功能，当CAMP水平过低时，会使肝机能减退，氨类物质合成的尿素减少，血氨升高，导致肝昏迷，出现手足蠕动，肌肉震颤，四肢痉挛等症状，即中医“血不养筋”的表现。同时，肝病还会导致胰高血糖素平衡失调和胰岛素代谢紊乱[27]，影响机体能量代谢，从而影响到肌肉、筋骨。可见肝脏与“筋”关系密切。
4.3 基于“肝主筋”理论提出柔肝法防治“筋”病变 肝属木，喜条达而恶抑郁，当肝气郁结，局部出现气滞血瘀时[28]，需治以疏泄肝气，消散郁结，柔筋以止痛。肝主筋，肝失条达则筋肉失养[29]，故治疗不仅要疏肝理气，更要养血柔肝以舒筋。“肝为刚脏，非柔润不和”，肝脏依赖于阴血的滋养才能发挥其正常的生理作用，肝阴对防止肝脏刚暴太过有重要作用。而OA病程中，常出现肝血亏虚表现，故临床上要以顾护肝之阴血为要[30]。肝血得养，肝体得柔，则肝气自疏，筋脉得充。故治疗时不能仅重视“疏肝”而忽略“养肝养血”的重要性，一味强调“疏肝”只会加重肝血的耗伤，而在疏肝的同时养肝，能使肝血充盈，筋脉强健。
综上，一方面，从中医的角度来说，肝主筋，膝为筋之府，膝关节功能正常与否与肝密切相关。若肝阴肝血不足，肝所主之筋膜失养，则可能导致筋痿；另一方面，从现代医学角度来说，肝脏作为物质代谢中枢，能够为筋骨、肌肉运动提供能量及营养物质。总之，肝通过复杂的网络系统对筋的功能、代谢进行调控，同时通过对全身气血的调节，从整体与局部多途径、多方面调控筋代谢，可见筋的生理、病理与“肝主筋”理论密切相关。深入探讨“肝主筋”理论在膝骨性关节炎中的作用能够丰富藏象学说的内容，同时对指导临床治疗也有重大意义。
参考文献
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（收稿日期：2018-05-23） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 肝主筋； 筋痿； 膝骨关节炎
膝骨关节炎病在筋骨，病位在肝肾，以肝肾亏虚、筋骨失养致痿为本，以腠理空虚复感风寒湿邪致痹为标[1]。肝主筋，故筋有赖于肝血的濡养，才能筋力强健，运动灵活有力。若肝脏功能出现异常，难以濡养周身筋脉，是导致关节屈伸不利甚至变形的重要原因[2]。本文基于“肝主筋”理论，结合关节周围筋的生理病理特征，探讨膝骨关节炎筋及筋痿的病理特点及治疗。
1 中医筋理论的概况
1.1 中医对筋的认识 早在数千年前中医就对筋有深刻的认识。《易经·系辞》曰“然筋，人身之经络，……，无处非筋，无处非络，联络周身。”说明起先中医认为筋是广泛分布于机体的经络。《黄帝内经》对筋的论述较为详细，《灵枢·经脉》曰“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”将筋归属于“五体”之一，是构成人体的主要结构；《素问》曰“诸筋者，皆属于节。”筋附于骨而聚于关节，是联结肌肉、骨节的重要组织，可见筋与骨肉的关系极为紧密。同时《黄帝内经》中对宗筋的理解有广义和狭义两方面，《素问·痿论篇》曰“宗筋主束骨而利机关也。”此乃广义之宗筋，为诸筋聚集处；《素问·厥论篇》曰“前阴者，宗筋之所聚。”此乃狭义之宗筋，代指前阴。《说文解字》从字面上阐释了筋的含义，其曰“筋者，肉之力也。从月从力，所以明其义也。从竹者，以竹之为物多节，所以明其形也”。从月，明确筋是软组织；从力，表明筋与力量产生有关；从竹，说明筋可以有竹节样变化[3]。《类经》曰“筋力刚劲，故能约束骨骼，动作强健”。阐明束骨利关节是筋的主要作用。
1.2 中医筋的范畴 《杂病源流犀烛》曰“筋也者，……，为一身之关纽，利全体之运动者也……人身之筋，到处皆有，纵横无算”，可见筋是人体复杂而庞大的整体系统。中医所认识的“筋”不是将各个部位的筋组织简单相加，而是强调功能和结构的统一[4]。中医“筋”与现代医学所对应的解剖结构尚无统一，故本文在“筋”功能的基础上，从以下解剖结构来探讨中医“筋”的含义。
肌肉及其附属组织：其中肌肉包含骨骼肌和平滑肌，附属组织则有肌腱、韧带[5]。身体的所有活动都是由骨骼肌收缩完成的，并且影响机体的力量和耐力，而筋能够通过伸缩变形产生力量[6]，完成肢体的活动，说明两者在这方面是相通的。同时筋不仅包括外周骨骼肌系统，还包括内脏平滑肌系统[7]。故筋主司运动，既主骨骼肌的自主运动，也主平滑肌的自律運动。
筋膜（结缔组织）：《素问·痿论》曰“肝主身之筋膜。”筋膜即筋之集聚成薄膜状。有研究表明，筋膜来源于中胚层间充质细胞中的未分化部分，并组成一个新的系统，该系统在组织学则为结缔组织，从解剖学则为全身的筋膜支架[8]。筋保护内脏的功能与筋膜的作用极为相似，研究表明，神经、血管、器官、肌肉等均被筋膜（结缔组织）包裹[9]，对组织器官起重要支撑和保护作用。
关节软骨、关节囊和滑膜：“膝为筋之府”，故关节软骨、关节囊、滑膜同属于中医“筋”的范畴，为肝所主[10]。中医学认为软骨退变属于痿证，软骨退变是膝骨性关节炎的特征性病理改变，当关节负荷发生传导紊乱，异常应力作用于软骨表面时，可导致软骨胶原纤维断裂，最终改变骨关节的力学稳态[11-12]。筋通过约束骨骼，与之保持力学动态平衡[13]，协助屈伸关节以维持机体的正常运动功能。并且，筋在关节周围汇集，体现了约束和保护功能[14]。
2 筋的生理与病理特点
2.1 筋的生理特点 《黄帝内经》认为筋的生理功能有以下三个方面：一，筋归属“五体”，与脉、皮、肉、骨一体是构成和维持人体的重要组织，使机体的动作强劲有力并具有持久性；再者筋作为机体的骨架连接结构，使形体具有一定的韧性和刚性[15]。二，筋汇集于膝关节周围，发挥连接、约束和保护关节的作用，对关节组成和机体运动起重要作用[16]。三，筋附着于骨，通过筋的收缩与弛张，使全身肌肉关节运动自如，调节各项运动[17]。筋还有区别间隔滑利组织、协助器官完成运动、维持骨骼位置稳定的功能[18]。
2.2 筋的病理特点 筋病的病因，可有外感六淫、饮食失调、过度劳累、七情内伤等[19]。外感六淫中，湿邪、燥邪是筋病变的主要因素。《灵枢·九宫八风》曰：“犯其雨湿之地，则为痿。”《素问·生气通天论篇》曰：“湿热不攘，大筋耎短，小筋弛长，……，弛长为痿。”《素问·玄机病原式》曰：“十月风病势甚而成筋缓者，燥之甚也。”均说明湿邪易伤筋致痿，而燥邪伤筋可使筋肉松弛。《素问·生气通天论篇》云：“味过于辛，筋脉沮弛。”辛能散气， 过之则伤筋， 致筋脉弛缓软弱。《灵枢·九针论》曰：“形数惊恐，筋脉不通。”形体屡遭惊恐易致气血紊乱，筋脉不畅，引起肢体麻木等症状。
3 肝主筋的生理病理特点
3.1 肝主筋的生理特点 “肝主筋”理论是中医藏象学说的重要组成部分，在于阐述“肝”的生理、病理特征。《素问·六节脏象论》曰：“肝者，……，其华在爪，其充在筋……为阳中之阳气，通于春气”，说明肝是筋力的来源，同时也是运动耐力源泉[20]。《素问·阴阳应象大论》曰：“肝生筋。”《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜。”阐明了肝和筋的密切关系。《灵枢·经脉别论》曰“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝接收胃消化所得的水谷精气后，将其输布于筋，发挥其滋养筋的作用；然肝主疏泄，只有当肝之疏泄条达舒畅时，精微才能布散于筋，保障机体关节正常而有序的运行[21]。
3.2 肝主筋的病理特点 《素问·阴阳应象大论》曰：“风伤筋，燥胜风。”风气通于肝，肝主筋，故风淫所伤，常病及于筋。《素问·痿论篇》曰：“肝气热，……，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”肝气郁结化热，耗伤肝阴，肝所主之筋膜失养，拘急挛缩，甚则发为筋痿。“肝主一身之筋”，肝体阴而用阳，具有保持气血调和的功能，肝阴肝阳平衡，则筋之功能运行顺畅。若肝气不足，筋脉没有充分的营养供应，则活动不利[22]，正如《素问·上古天真论》所说：“七八，肝气衰，筋不能动。”若外感风、寒、湿邪使机体局部气行阻滞、血行不畅，亦可影响筋功能发挥[23]。“肝为刚脏”，主升、主动，故肝阳易亢，而肝血易虚，导致肝脏功能失常，筋失濡养，产生筋脉拘急等病理变化[24]。 4 从“肝主筋”论治膝骨关节炎筋痿
4.1 从“肝主筋”论治膝骨关节炎筋痿的思路 膝骨关节炎病在筋骨，病位在肝肾，以肝肾亏虚、筋骨失养致痿为本，以腠理空虚复感风寒湿邪致痹为标。膝骨关节炎筋痿的病理基础为软骨细胞的代谢紊乱，引起软骨基质降解酶分泌增多，同时蛋白多糖、Ⅱ型胶原的合成减少，最终引起软骨退变[1]。从“肝主筋”理论来探讨膝骨关节炎筋痿的治疗，是基于以上理论，旨在通过调节肝脏的功能，来加强肝主筋的作用。筋脉强健，则关节的稳定性增加。而这将增强关节软骨内环境的稳定，构建良好的力学结构，减少细胞的凋亡，从而缓解或抑制软骨退变，改善膝骨关节炎症状。
4.2 肝脏与骨关节炎筋痿的关系 肝脏是机体的物质代谢中枢，能够为筋骨、肌肉运动提供能量及营养物质[25]。脂肪、糖、蛋白质通过乙酰化、氧化、分解等在肝内转换为ATP，为机体提供能量。同时肝脏的供能过程受核酸的调节，如CAMP促进脂肪、糖原分解，抑制蛋白质合成，从而输送更多营养物质给机体[26]。此外，CAMP能够加强肝脏的解毒功能，当CAMP水平过低时，会使肝机能减退，氨类物质合成的尿素减少，血氨升高，导致肝昏迷，出现手足蠕动，肌肉震颤，四肢痉挛等症状，即中医“血不养筋”的表现。同时，肝病还会导致胰高血糖素平衡失调和胰岛素代谢紊乱[27]，影响机体能量代谢，从而影响到肌肉、筋骨。可见肝脏与“筋”关系密切。
4.3 基于“肝主筋”理论提出柔肝法防治“筋”病变 肝属木，喜条达而恶抑郁，当肝气郁结，局部出现气滞血瘀时[28]，需治以疏泄肝气，消散郁结，柔筋以止痛。肝主筋，肝失条达则筋肉失养[29]，故治疗不仅要疏肝理气，更要养血柔肝以舒筋。“肝为刚脏，非柔润不和”，肝脏依赖于阴血的滋养才能发挥其正常的生理作用，肝阴对防止肝脏刚暴太过有重要作用。而OA病程中，常出现肝血亏虚表现，故临床上要以顾护肝之阴血为要[30]。肝血得养，肝体得柔，则肝气自疏，筋脉得充。故治疗时不能仅重视“疏肝”而忽略“养肝养血”的重要性，一味强调“疏肝”只会加重肝血的耗伤，而在疏肝的同时养肝，能使肝血充盈，筋脉强健。
综上，一方面，从中医的角度来说，肝主筋，膝为筋之府，膝关节功能正常与否与肝密切相关。若肝阴肝血不足，肝所主之筋膜失养，则可能导致筋痿；另一方面，从现代医学角度来说，肝脏作为物质代谢中枢，能够为筋骨、肌肉运动提供能量及营养物质。总之，肝通过复杂的网络系统对筋的功能、代谢进行调控，同时通过对全身气血的调节，从整体与局部多途径、多方面调控筋代谢，可见筋的生理、病理与“肝主筋”理论密切相关。深入探讨“肝主筋”理论在膝骨性关节炎中的作用能够丰富藏象学说的内容，同时对指导临床治疗也有重大意义。
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（收稿日期：2018-05-23） （本文编辑：程旭然）