【关键词】蛋白尿；辩证治验
　　
　　病例：李某，女，41岁。2010年9月28日来诊。诉5年前因急性肾小球肾炎临床治愈后，常年蛋白尿，中西药多方治疗不愈。刻诊：腰部酸痛，以右侧为甚，尿常规示:尿蛋白3﹢，伴右侧牙、咽及头部疼痛，眠差，口臭，常年便稀。观其舌光红少苔，诊双尺脉沉细，左关弦细，右关细滑。辩证：肝肾阴虚，虚火上炎。治则：滋阴潜阳，疏利肝胆。方拟知柏地黄丸合小柴胡汤加减：生地15g，熟地15g，山药18g，山茱萸12g，云苓9g，泽泻9g，丹皮9g，知母12g，黄柏9g，肉桂3g，柴胡12g，黄芩9g，甘草6g，胆草12g。3剂，隔日一剂，水煎服。10月4日复诊，诉服上药后，牙痛、头痛止，睡眠改善，口臭除，腹泻止，大便已趋正常，仍于夜间自觉咽干，有时微痛，腰酸痛减轻，尿常规示：尿蛋白1﹢，脉仍沉细略数，舌红少苔，阴虚则火旺，虚则补其母，拟方：生地15g，熟地15g，山药18g，山茱萸15g，云苓9g，泽泻9g，丹皮9g，知母12g，黄柏9g，肉桂3g，沙参15g，麦冬15g，白芍12g，甘草6g。继服3剂。10月11日复诊时，诸证减轻，尿蛋白呈阴性。后又稍事加减，继服9付而愈。随访至今，未复发。
　　按：現代医学认为蛋白尿是各种肾脏病的主要临床表现，同时蛋白尿又能导致肾脏病逐步发展，临床多表现病情缠绵。众所周知，蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，现代医学虽然对减少蛋白尿，延缓肾功能恶化进行了深入的研究和探索，但仍治疗方法有限，疗效欠佳。在祖国古典医籍中找不到关于蛋白尿的论述，然而据其临床常见症候，基本可归属于“尿浊”、“水肿”、“虚劳”、“腰痛”等病证中。《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，生之本也，宜藏不宜泄”。《素问·六节脏象论》又云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。《素问·上古天真论》亦曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。综而论之，祖国医学对于“精”、“精微”、“精气”的重视及诸多论述与现代的蛋白质多有相似之处。故现代中医认为蛋白尿一病当属中医“精气下泄”范畴，临床所见，虽外感、内伤诸多病因皆可导致精气下泄，且可涉及肺、脾、肝、肾等多个脏腑，然总不离乎肾，所以临证多以肾虚为本，辨治常以固摄为要。
　　本案患者曾有肾炎病史，久病缠绵，致使湿热浊毒扰动精室，精气失固而下泄，久之肾精匮乏，则见腰府酸痛；精血同源，精气不足则肝血失养，肝乃疲极之本，体阴而用阳，体用失当，则肝胆之气横逆克脾犯胃，故见便稀、口臭等脾不升清，胃失降浊之征；牙、咽及头部疼痛皆因肝肾阴虚，阴不潜阳，虚阳循经上扰所致，舌脉亦为佐证。正如明代医家赵养葵云：“夫命门之火，乃水中之火，相依而永不相离也。火之有余，缘真水不足也。毫不敢去火，只补水以配火，壮水之主以制阳光”。故笔者头诊拟知柏地黄丸加胆草以滋阴潜阳为主，兼以泄肾中湿热浊邪为辅；合小柴胡汤者，调和枢机，以复脾胃升降之职也；唯取肉桂一味，仅以3克之量于众多滋阴清热之药味中，取其阳中求阴、引火归元之意也。二诊，患者上炎之火得以平息，脾胃气机趋于调和，遂减小柴胡；经云：“虚则补其母”，再以沙参、麦冬之属以滋水之上源。综观方中诸味，滋阴潜阳，阴血得养则肝复体用，气机调和，胃才得以“游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。至此，五脏归于平和，阴平阳秘，是以虽不曾专用固肾涩精之品，而肾自复封藏之本也。
　　通讯作者：
　　王丽，女，主管中药师，山东省枣庄市薛城区中医院药剂科