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[摘要]安氏Ⅱ类错牙合是成人临床常见的牙牙合畸形，临床上表现为磨牙远中关系，前牙深覆牙合、覆盖。传统的固定矫治器舒适度低，隐形矫治器佩戴舒适，具有美观、患者接受度高，总体生活质量好等优点。磨牙远移、咬合跳跃和拔牙矫治是隐形矫治技术矫治成人安氏Ⅱ类错牙合的主要策略，本文将结合隐形矫治策略、并发症及患者满意度进行综述。
[关键词]Ⅱ类错牙合畸形;成人;隐形矫治;临床效果
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）07-0172-04
Clinical Progress of Clear Aligner Therapy for Class Ⅱ Malocclusion in Adult
ZHANG Fu-bing1，2，SHI You-ling1，PANG Guang-ming1
（1.Department of Orthodontics，Dongfeng Stomatological Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，Hubei，China;
2.Hubei University of Medicine，Shiyan 442000， Hubei，China）
Abstract：Class Ⅱ malocclusion is a common dentofacial deformity，clinically characterized by distal molar relationship，deep overbite and deep over coverjet in anterior teeth.The traditional fixed appliance comfort level is low.Clear aligner wear comfortable， with beautiful，highly accepted and the overall quality of life in patients with good advantages.Molar distalization，occlusion jump and extraction orthodontics is clear aligner treatment for adult Class Ⅱ malocclusion.This article will combine correction strategy，complications and patient satisfaction for a review to guide clinical clear aligner treatment for adult Class Ⅱ malocclusion.
Key words： Class Ⅱ malocclusion; adult; clear aligner; clinical effect
安氏Ⅱ類错牙合是成人临床常见的错牙合畸形，临床上表现为磨牙远中关系，前牙深覆牙合、覆盖。成人安氏Ⅱ类错牙合按发病机制分为牙性和骨性，牙性Ⅱ类错牙合畸形正畸治疗能够取得较好的效果，骨性Ⅱ类错牙合畸形多为凸面型，表现为上颌前突、下颌后缩，或两者兼有等矢状关系异常，矫治难度较大。隐形矫治器自1946年用于正畸治疗以来[1]，为成人安氏Ⅱ类错牙合畸形矫治提供了新选择。隐形矫治在过去的十几年主要是通过新技术和新材料来扩大适用范围[2]，具有美观、患者接受度高及总体生活质量好等优点[3]，同时也适用于有金瓷修复体的患者。本文重点探讨磨牙远移、咬合跳跃和拔牙矫治的矫治策略，并发症和患者满意度，以期为成人安氏Ⅱ类的隐形矫治提供指导。
1 成人安氏Ⅱ类错牙合畸形的隐形矫治策略
1.1 推上颌磨牙向后
1.1.1 推上颌磨牙向后的适应证：推上颌磨牙向后是矫治非拔牙患者Ⅱ类磨牙关系最常用的策略之一，对于成人安氏Ⅱ类错牙合，其主要适应证为上颌前凸或者轻微的骨性错牙合[4]。Simon[5]等评估发现，上颌磨牙远移是一种非常高效的移动方式，无论是否使用附件。使用附件的矫治效率为88.4%（SD=0.2），不使用附件矫治效率为86.9%（SD=0.16）。矫治器可以通过上颌磨牙的远中移动使Ⅱ类关系得到矫正[6]，当牙面有附件存在时，上颌磨牙的远中移动具有较高的可预测性（88%）[7-8]。在没有明显的近远中倾斜的情况下，隐形矫治器适用于上颌2～3mm的磨牙远中移动[6]，如果结合光生物调节或其他加速牙齿运动系统，这一结果可能会得到提高[9-11]。
1.1.2 推上颌磨牙向后的支抗设计：支抗丢失可能表现为前牙的唇倾，进一步导致上颌切牙的相对压低，这将妨碍该区矫治器的就位。为确保磨牙远移到位，需要合理的支抗控制。临床上常用方式：①颌内支抗，减少支抗牙数量，减少每步移动的牙数量，分步设计;②颌间支抗：颌间牵引，加强支抗的Ⅱ类牵引最大力度为100g;③颌外支抗：支抗钉。磨牙支抗的丧失会造成前牙内收量低于预期[12]，随着预期前牙内收量的增加，预期值与实际值的差值越来越大。因此，推上颌磨牙常设计Ⅱ类牵引对抗上前牙的唇倾反作用力，牵引通常是挂在尖牙的精密切割（Precision cut）拉钩和磨牙挖开（Cutout）上粘接的舌侧扣[13]。精密切割设计也可用于磨牙，但会导致牙套脱位力加大，因此，临床较少用。
1.1.3 推上颌磨牙向后的垂直向控制：隐形矫治器可以作为推上磨牙向后的一种有效方法，特别是对于高角或者开牙合患者磨牙远中移动2～3mm时，隐形矫治器推上磨牙向远中能够保证良好的垂直向高度控制，在没有支抗丢失的情况下，也能够控制切牙转矩，是治疗高角或开牙合的理想方案。但是临床医生必须考虑很多副作用：下面高的增加、下颌顺时针旋转、第一磨牙伸长、不必要的上颌磨牙倾斜以及在推磨牙向远中时的前牙支抗丢失[14-16]。这些副作用大多会引起患者的垂直向高度的增加，使这种治疗方法在高角患者治疗中成为禁忌[4]。因此，对于高角患者2～3mm以上的推磨牙向后有待进一步研究[15]。 1.2 咬合跳跃
1.2.1 颌位性咬合跳跃：颌位性咬合跳跃[16]指通过纠正功能性错牙合畸形因素，通过扩大牙弓宽度、打开前牙深覆牙合、解除锁牙合等，使原本受束缚的颌位得到释放，达到咬合跳跃的效果，可用于成年人功能性Ⅱ类错牙合畸形，重点在于明确诊断和定位功能性干扰点。临床设计时，应添加模拟咬合跳跃指令。
1.2.2 牙列整体咬合跳跃：Ⅱ类牵引是治疗Ⅱ类错牙合的常规方式。根据错牙合的表现，牵引可单侧或双侧使用。Samoto[17]认为在隐形矫正过程中辅以弹性牵引，可以实现牙列的整体咬合跳跃。弹性牵引的时间则和佩戴矫治器的时间一致，每天要达到20h。弹性牵引力值的选择因人而异，Samoto建议尽量使用患者能够承受的较大的力值牵引。尽管弹性牵引诱发咬合跳跃已经取得了一些效果，但其相关机制和应用还存在较多疑问，如何选择适应证？预估疗程、生理机制，是否发生髁突的改建及治疗的长期稳定性等[18]有待进一步研究。
1.3 拔牙矫治
1.3.1 拔牙矫治适应证：拔牙矫治常推荐于无生长潜力患者，对于安氏Ⅱ类错牙合成人患者存在以下情况时[19]可考虑拔牙掩饰性治疗：①完全远中关系或存在前突及拥挤的拔牙指征;②ANB角4°～6°;③轻度凸面型，可通过拔牙矫治改善唇部位置。
1.3.2 拔牙策略：拔牙的选择同固定矫治一样，面型应为临床医生的第一考虑要素。为获得平衡协调的面部美观，应根据患者现有面型判断患者的下切牙应该维持初始位置还是需要直立。当下切牙区存在拥挤和（或）下颌Spee曲线较深时，通过唇倾排齐下前牙可能会损害面型。牙列方面，需要考虑拥挤度、前牙唇倾度及Spee曲线深度，而不仅仅是拥挤度。
1.3.2.1 拔除上颌第一前磨牙和下颌第二前磨牙：若下前牙直立于基骨中，但有轻微拥挤或唇倾，可考虑拔除上4及下5以矫治Ⅱ类磨牙关系。这一方案[24]可以维持切牙前后向位置并排齐下切牙或直立唇倾的下切牙，使磨牙前移改正Ⅱ类磨牙关系以及内收唇倾的上颌切牙。此方案需要考虑下颌5拔除后间隙的分配。若主要由磨牙近移关闭拔牙间隙，可能需要配合种植钉以避免下前牙的过度直立内收，而近中移动是隐形矫治的弱项，可设计长的水平矩形附件[20]，长度可到5mm，配合Ⅱ类牵引，实现下颌磨牙近中移动，结束时尖牙磨牙均应达到中性关系。
1.3.2.2 整体远移上牙列：整体远移上牙列并维持下牙列在治疗前位置[20]，需分析磨牙远中是否有远移空间，常需拔除上颌第三磨牙。此方案常需配合种植钉，尽量避免使用Ⅱ类牵引防止下切牙唇倾。
1.3.2.3 拔除上頜第一前磨牙及下颌第三磨牙：若下牙列轻微拥挤、下切牙直立于基骨内且唇倾度基本正常、Spee曲线不过深时，可选择此方案。此方案[24]需要良好的上颌后牙支抗，因为若后牙支抗丧失、后牙前移，将会限制上颌前牙的内收，导致治疗后前牙覆盖偏大、尖牙处咬合不紧密。同时需避免下切牙唇倾，否则会阻碍上前牙内收导致间隙关闭困难。下颌8的拔除为下颌后牙段提供了一定间隙，使Spee曲线通过后牙段直立而非下前牙唇倾得以整平。通过这种方式整平Spee曲线需要能够将下前牙维持在治疗前位置的力系统，如：种植支抗。
1.3.2.4 拔除远中侧的第一前磨牙：若一侧为远中关系，另一侧中性关系，可考虑拔除远中侧的第一前磨牙[21]。拔牙侧结束时为完全远中关系。非拔牙侧利用邻面去釉或者推磨牙向后获得间隙，排齐牙列，达到或维持中性关系。这种病例需要注意非拔牙侧支抗，避免中线发生偏移。同时，这类患者不能设计前后牙的同步移动，应在拔牙侧尖牙移动到位后再设计后牙近中移动，以避免牙套急剧缩短而造成脱轨。上前牙唇倾的Ⅱ类1分类患者，当伴有前牙Bolton比偏大时，拔牙模式可以设计为上颌第一前磨牙拔除以及下颌1颗切牙拔除[21]，改善Bolton比，同时利用下颌拔牙间隙排齐牙列，整平下颌Spee曲线，并为内收上颌切牙创造覆盖。
此外，宽度不调与矢状向和垂直向不调相互影响[22]，上颌横向发育不足可表现为前牙后牙反牙合、牙列拥挤、前突及开牙合等。Tollaro等[23]发现，后牙颊舌向关系正常的Ⅱ类患者上下颌骨之间通常有3～5mm的横向差异，因此，利用无托槽隐形矫治器的扩弓功能，解决宽度不调就能很大程度上减轻或者消除以上症状。此外，横向扩弓也可减小颊间隙，使上牙弓宽度与唇宽度协调，从而改善微笑。所以，成人Ⅱ类患者的横向不调也不容忽视。
2 成人安氏Ⅱ类错牙合畸形隐形矫治并发症
2.1 牙根吸收：牙根吸收（RR）是牙齿结构从根端[24]的永久性丧失。其临床结果在正畸患者是高度可变的，取决于遗传易感性，个体生物变异性和机械因素。即使没有正畸治疗，牙根吸收也会发生[25]，但接受正畸治疗的患者更有可能出现严重的根尖缩短。RR在大多数正畸患者中通常被归类为轻度或中度。严重的牙根吸收，即超过4mm或原来牙根长度的三分之一，可见于1%～5%的牙齿[26]。经证实，RR与正畸牙齿活动量有关[27-28]。由于牙齿移动的量取决于错牙合的严重程度，所以严重的错牙合是RR的一个危险因素。几项研究表明[29-30]，轻度持续力被认为是间歇性的，允许再吸收的牙骨质愈合，防止进一步的再吸收。隐形矫治属于可移动矫治器，因此对牙齿施加间歇性的力。对隐形矫治的牙根吸收研究发现，每个患者至少有一颗牙的根长减少，平均每例患者有6.39颗牙齿受到影响。Ravera[31]等测量的1 083颗牙齿中有41.81%表现出根尖吸收的迹象，但只有3.69%的牙根长度减少了20%以上，重度RR主要累及上切牙、下侧切和中切牙，且RR不受年龄、性别等混杂因素影响。因此，隐形矫治可能导致牙根吸收，由于隐形矫治加力方式为持续轻力，所以，发生率较低，平均吸收率小于根长的10%[31]。
2.2 牙周风险：正畸治疗的生物学基础是牙周组织的改建。因此，正畸治疗肯定会带来牙周组织的变化。但是这些变化有时是良性的，有时又会产生恶性的变化。这就是正畸治疗中伴随的牙周风险问题。 通过对固定矫治和隐形矫治患者口腔微生物群落分析发现，两组患者口腔生态系的多样性均会减少，口腔微生物群的丰富度和均匀度也被扰乱。即口腔菌群失调在隐形矫治和固定矫治组都会发生。进一步探索组分变化发现，隐形矫治组似乎更容易发生于TM7相关的牙周并发症，这可能是由于菌斑和唾液采样点的不同造成的。宏基因组功能分析[32]结果显示，隐形矫治组菌群在能量代谢、氨基酸代谢、碳水化合物代谢、萜类和聚酮类代谢方面较為丰富，而固定矫治组的菌群富集于膜转运和核苷酸代谢。其中碳水化合物、氨基酸和能量代谢与生物膜形成的早期阶段有关[33]，而且在牙周疾病中具有潜在的重要性[34]。由此得出一种意想不到的趋势，即隐形矫治组的微生物改变更容易导致牙周疾病。从微生物组成和功能方面来看，隐形矫治与固定矫治相比，并没有表现出更好的性能。保持口腔卫生的便利，而不是口腔微生物群的变化，可能是隐形矫治在口腔健康方面发挥作用的根本原因[35]。
3 成人安氏Ⅱ类错牙合畸形隐形矫治患者的满意度
患者的满意度通常定义为：治疗前、治疗期间及治疗后患者的主观价值判断与持续反应。先前的研究报道[36]，正畸患者对治疗的满意度为34%～95%，但其中大部分是由青少年患者（或其父母）作出的评价。而关于成人患者满意度的报道有限，Riedmann[37]等曾报道约78%的成人正畸患者对治疗结果完全满意，但事实上并不具有代表性，在该调查中，97%的患者表示总体满意，22%的患者提出了一些不满意的细节，因此，最终得出了78%的满意率。Lee[38]等调查研究显示，患者正畸治疗后，满意度最高的是牙齿对齐，最低的是治疗费用。与牙齿外观、微笑和自我形象的满意度相比，面部外观、进食和咀嚼水平的满意度显著更高。不同年龄组相比，年龄在50岁以上的受试者与其他年龄组相比，表现出较高的满意度。50岁年龄组对治疗费用的满意度高于20岁年龄组。此外，他们的推荐意向得分也显著高于20岁、30岁和40岁的年龄组。50岁年龄组的总满意度也显著高于40岁组。此外，患者满意度也存在性别差异。男性对牙齿排列、进食和咀嚼、治疗费用的满意度及总满意度均明显高于女性。治疗前后心理状态差异比较发现，以改善牙齿外观为目的的受试者比那些希望改善牙齿排列、进食和咀嚼或作为跨学科治疗的一部分受试者更满意;担心需要频繁复诊患者的满意度比担心矫治器引起不适、治疗过程中产生疼痛、牙龈风险的患者低;认为医院系统不够方便的患者比认为矫治器不方便的患者总满意度要低得多。总体来说，成人患者的满意程度、满意率均较高。年龄、性别、治疗动机及预期等可能会影响患者的治疗满意度。
4 小结
隐形矫治作为一种创新的理念和技术，随着数字化正畸的发展，应用将会越来越普遍。隐形矫治通过磨牙远移、咬合跳跃及拔牙矫治等方式矫治安氏Ⅱ类错牙合畸形，具有低牙根吸收率、高口腔卫生便利性和高满意度等优势，但也不能忽视其治疗过程中的支抗控制、拔牙策略、口腔菌群改变等问题，同时应兼顾横向控制。本文介绍了隐形矫治的临床矫治策略、并发症及患者满意度等要点，以期为临床医生对成人安氏Ⅱ类隐形矫治有更全面的认识。
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[收稿日期]2020-08-20
本文引用格式： 張付兵，施优灵，庞光明.成人安氏Ⅱ类错牙合畸形的隐形矫治临床进展[J].中国美容医学，2021，30（7）：172-176.
[关键词]Ⅱ类错牙合畸形;成人;隐形矫治;临床效果
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）07-0172-04
Clinical Progress of Clear Aligner Therapy for Class Ⅱ Malocclusion in Adult
ZHANG Fu-bing1，2，SHI You-ling1，PANG Guang-ming1
（1.Department of Orthodontics，Dongfeng Stomatological Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，Hubei，China;
2.Hubei University of Medicine，Shiyan 442000， Hubei，China）
Abstract：Class Ⅱ malocclusion is a common dentofacial deformity，clinically characterized by distal molar relationship，deep overbite and deep over coverjet in anterior teeth.The traditional fixed appliance comfort level is low.Clear aligner wear comfortable， with beautiful，highly accepted and the overall quality of life in patients with good advantages.Molar distalization，occlusion jump and extraction orthodontics is clear aligner treatment for adult Class Ⅱ malocclusion.This article will combine correction strategy，complications and patient satisfaction for a review to guide clinical clear aligner treatment for adult Class Ⅱ malocclusion.
Key words： Class Ⅱ malocclusion; adult; clear aligner; clinical effect
安氏Ⅱ類错牙合是成人临床常见的错牙合畸形，临床上表现为磨牙远中关系，前牙深覆牙合、覆盖。成人安氏Ⅱ类错牙合按发病机制分为牙性和骨性，牙性Ⅱ类错牙合畸形正畸治疗能够取得较好的效果，骨性Ⅱ类错牙合畸形多为凸面型，表现为上颌前突、下颌后缩，或两者兼有等矢状关系异常，矫治难度较大。隐形矫治器自1946年用于正畸治疗以来[1]，为成人安氏Ⅱ类错牙合畸形矫治提供了新选择。隐形矫治在过去的十几年主要是通过新技术和新材料来扩大适用范围[2]，具有美观、患者接受度高及总体生活质量好等优点[3]，同时也适用于有金瓷修复体的患者。本文重点探讨磨牙远移、咬合跳跃和拔牙矫治的矫治策略，并发症和患者满意度，以期为成人安氏Ⅱ类的隐形矫治提供指导。
1 成人安氏Ⅱ类错牙合畸形的隐形矫治策略
1.1 推上颌磨牙向后
1.1.1 推上颌磨牙向后的适应证：推上颌磨牙向后是矫治非拔牙患者Ⅱ类磨牙关系最常用的策略之一，对于成人安氏Ⅱ类错牙合，其主要适应证为上颌前凸或者轻微的骨性错牙合[4]。Simon[5]等评估发现，上颌磨牙远移是一种非常高效的移动方式，无论是否使用附件。使用附件的矫治效率为88.4%（SD=0.2），不使用附件矫治效率为86.9%（SD=0.16）。矫治器可以通过上颌磨牙的远中移动使Ⅱ类关系得到矫正[6]，当牙面有附件存在时，上颌磨牙的远中移动具有较高的可预测性（88%）[7-8]。在没有明显的近远中倾斜的情况下，隐形矫治器适用于上颌2～3mm的磨牙远中移动[6]，如果结合光生物调节或其他加速牙齿运动系统，这一结果可能会得到提高[9-11]。
1.1.2 推上颌磨牙向后的支抗设计：支抗丢失可能表现为前牙的唇倾，进一步导致上颌切牙的相对压低，这将妨碍该区矫治器的就位。为确保磨牙远移到位，需要合理的支抗控制。临床上常用方式：①颌内支抗，减少支抗牙数量，减少每步移动的牙数量，分步设计;②颌间支抗：颌间牵引，加强支抗的Ⅱ类牵引最大力度为100g;③颌外支抗：支抗钉。磨牙支抗的丧失会造成前牙内收量低于预期[12]，随着预期前牙内收量的增加，预期值与实际值的差值越来越大。因此，推上颌磨牙常设计Ⅱ类牵引对抗上前牙的唇倾反作用力，牵引通常是挂在尖牙的精密切割（Precision cut）拉钩和磨牙挖开（Cutout）上粘接的舌侧扣[13]。精密切割设计也可用于磨牙，但会导致牙套脱位力加大，因此，临床较少用。
1.1.3 推上颌磨牙向后的垂直向控制：隐形矫治器可以作为推上磨牙向后的一种有效方法，特别是对于高角或者开牙合患者磨牙远中移动2～3mm时，隐形矫治器推上磨牙向远中能够保证良好的垂直向高度控制，在没有支抗丢失的情况下，也能够控制切牙转矩，是治疗高角或开牙合的理想方案。但是临床医生必须考虑很多副作用：下面高的增加、下颌顺时针旋转、第一磨牙伸长、不必要的上颌磨牙倾斜以及在推磨牙向远中时的前牙支抗丢失[14-16]。这些副作用大多会引起患者的垂直向高度的增加，使这种治疗方法在高角患者治疗中成为禁忌[4]。因此，对于高角患者2～3mm以上的推磨牙向后有待进一步研究[15]。 1.2 咬合跳跃
1.2.1 颌位性咬合跳跃：颌位性咬合跳跃[16]指通过纠正功能性错牙合畸形因素，通过扩大牙弓宽度、打开前牙深覆牙合、解除锁牙合等，使原本受束缚的颌位得到释放，达到咬合跳跃的效果，可用于成年人功能性Ⅱ类错牙合畸形，重点在于明确诊断和定位功能性干扰点。临床设计时，应添加模拟咬合跳跃指令。
1.2.2 牙列整体咬合跳跃：Ⅱ类牵引是治疗Ⅱ类错牙合的常规方式。根据错牙合的表现，牵引可单侧或双侧使用。Samoto[17]认为在隐形矫正过程中辅以弹性牵引，可以实现牙列的整体咬合跳跃。弹性牵引的时间则和佩戴矫治器的时间一致，每天要达到20h。弹性牵引力值的选择因人而异，Samoto建议尽量使用患者能够承受的较大的力值牵引。尽管弹性牵引诱发咬合跳跃已经取得了一些效果，但其相关机制和应用还存在较多疑问，如何选择适应证？预估疗程、生理机制，是否发生髁突的改建及治疗的长期稳定性等[18]有待进一步研究。
1.3 拔牙矫治
1.3.1 拔牙矫治适应证：拔牙矫治常推荐于无生长潜力患者，对于安氏Ⅱ类错牙合成人患者存在以下情况时[19]可考虑拔牙掩饰性治疗：①完全远中关系或存在前突及拥挤的拔牙指征;②ANB角4°～6°;③轻度凸面型，可通过拔牙矫治改善唇部位置。
1.3.2 拔牙策略：拔牙的选择同固定矫治一样，面型应为临床医生的第一考虑要素。为获得平衡协调的面部美观，应根据患者现有面型判断患者的下切牙应该维持初始位置还是需要直立。当下切牙区存在拥挤和（或）下颌Spee曲线较深时，通过唇倾排齐下前牙可能会损害面型。牙列方面，需要考虑拥挤度、前牙唇倾度及Spee曲线深度，而不仅仅是拥挤度。
1.3.2.1 拔除上颌第一前磨牙和下颌第二前磨牙：若下前牙直立于基骨中，但有轻微拥挤或唇倾，可考虑拔除上4及下5以矫治Ⅱ类磨牙关系。这一方案[24]可以维持切牙前后向位置并排齐下切牙或直立唇倾的下切牙，使磨牙前移改正Ⅱ类磨牙关系以及内收唇倾的上颌切牙。此方案需要考虑下颌5拔除后间隙的分配。若主要由磨牙近移关闭拔牙间隙，可能需要配合种植钉以避免下前牙的过度直立内收，而近中移动是隐形矫治的弱项，可设计长的水平矩形附件[20]，长度可到5mm，配合Ⅱ类牵引，实现下颌磨牙近中移动，结束时尖牙磨牙均应达到中性关系。
1.3.2.2 整体远移上牙列：整体远移上牙列并维持下牙列在治疗前位置[20]，需分析磨牙远中是否有远移空间，常需拔除上颌第三磨牙。此方案常需配合种植钉，尽量避免使用Ⅱ类牵引防止下切牙唇倾。
1.3.2.3 拔除上頜第一前磨牙及下颌第三磨牙：若下牙列轻微拥挤、下切牙直立于基骨内且唇倾度基本正常、Spee曲线不过深时，可选择此方案。此方案[24]需要良好的上颌后牙支抗，因为若后牙支抗丧失、后牙前移，将会限制上颌前牙的内收，导致治疗后前牙覆盖偏大、尖牙处咬合不紧密。同时需避免下切牙唇倾，否则会阻碍上前牙内收导致间隙关闭困难。下颌8的拔除为下颌后牙段提供了一定间隙，使Spee曲线通过后牙段直立而非下前牙唇倾得以整平。通过这种方式整平Spee曲线需要能够将下前牙维持在治疗前位置的力系统，如：种植支抗。
1.3.2.4 拔除远中侧的第一前磨牙：若一侧为远中关系，另一侧中性关系，可考虑拔除远中侧的第一前磨牙[21]。拔牙侧结束时为完全远中关系。非拔牙侧利用邻面去釉或者推磨牙向后获得间隙，排齐牙列，达到或维持中性关系。这种病例需要注意非拔牙侧支抗，避免中线发生偏移。同时，这类患者不能设计前后牙的同步移动，应在拔牙侧尖牙移动到位后再设计后牙近中移动，以避免牙套急剧缩短而造成脱轨。上前牙唇倾的Ⅱ类1分类患者，当伴有前牙Bolton比偏大时，拔牙模式可以设计为上颌第一前磨牙拔除以及下颌1颗切牙拔除[21]，改善Bolton比，同时利用下颌拔牙间隙排齐牙列，整平下颌Spee曲线，并为内收上颌切牙创造覆盖。
此外，宽度不调与矢状向和垂直向不调相互影响[22]，上颌横向发育不足可表现为前牙后牙反牙合、牙列拥挤、前突及开牙合等。Tollaro等[23]发现，后牙颊舌向关系正常的Ⅱ类患者上下颌骨之间通常有3～5mm的横向差异，因此，利用无托槽隐形矫治器的扩弓功能，解决宽度不调就能很大程度上减轻或者消除以上症状。此外，横向扩弓也可减小颊间隙，使上牙弓宽度与唇宽度协调，从而改善微笑。所以，成人Ⅱ类患者的横向不调也不容忽视。
2 成人安氏Ⅱ类错牙合畸形隐形矫治并发症
2.1 牙根吸收：牙根吸收（RR）是牙齿结构从根端[24]的永久性丧失。其临床结果在正畸患者是高度可变的，取决于遗传易感性，个体生物变异性和机械因素。即使没有正畸治疗，牙根吸收也会发生[25]，但接受正畸治疗的患者更有可能出现严重的根尖缩短。RR在大多数正畸患者中通常被归类为轻度或中度。严重的牙根吸收，即超过4mm或原来牙根长度的三分之一，可见于1%～5%的牙齿[26]。经证实，RR与正畸牙齿活动量有关[27-28]。由于牙齿移动的量取决于错牙合的严重程度，所以严重的错牙合是RR的一个危险因素。几项研究表明[29-30]，轻度持续力被认为是间歇性的，允许再吸收的牙骨质愈合，防止进一步的再吸收。隐形矫治属于可移动矫治器，因此对牙齿施加间歇性的力。对隐形矫治的牙根吸收研究发现，每个患者至少有一颗牙的根长减少，平均每例患者有6.39颗牙齿受到影响。Ravera[31]等测量的1 083颗牙齿中有41.81%表现出根尖吸收的迹象，但只有3.69%的牙根长度减少了20%以上，重度RR主要累及上切牙、下侧切和中切牙，且RR不受年龄、性别等混杂因素影响。因此，隐形矫治可能导致牙根吸收，由于隐形矫治加力方式为持续轻力，所以，发生率较低，平均吸收率小于根长的10%[31]。
2.2 牙周风险：正畸治疗的生物学基础是牙周组织的改建。因此，正畸治疗肯定会带来牙周组织的变化。但是这些变化有时是良性的，有时又会产生恶性的变化。这就是正畸治疗中伴随的牙周风险问题。 通过对固定矫治和隐形矫治患者口腔微生物群落分析发现，两组患者口腔生态系的多样性均会减少，口腔微生物群的丰富度和均匀度也被扰乱。即口腔菌群失调在隐形矫治和固定矫治组都会发生。进一步探索组分变化发现，隐形矫治组似乎更容易发生于TM7相关的牙周并发症，这可能是由于菌斑和唾液采样点的不同造成的。宏基因组功能分析[32]结果显示，隐形矫治组菌群在能量代谢、氨基酸代谢、碳水化合物代谢、萜类和聚酮类代谢方面较為丰富，而固定矫治组的菌群富集于膜转运和核苷酸代谢。其中碳水化合物、氨基酸和能量代谢与生物膜形成的早期阶段有关[33]，而且在牙周疾病中具有潜在的重要性[34]。由此得出一种意想不到的趋势，即隐形矫治组的微生物改变更容易导致牙周疾病。从微生物组成和功能方面来看，隐形矫治与固定矫治相比，并没有表现出更好的性能。保持口腔卫生的便利，而不是口腔微生物群的变化，可能是隐形矫治在口腔健康方面发挥作用的根本原因[35]。
3 成人安氏Ⅱ类错牙合畸形隐形矫治患者的满意度
患者的满意度通常定义为：治疗前、治疗期间及治疗后患者的主观价值判断与持续反应。先前的研究报道[36]，正畸患者对治疗的满意度为34%～95%，但其中大部分是由青少年患者（或其父母）作出的评价。而关于成人患者满意度的报道有限，Riedmann[37]等曾报道约78%的成人正畸患者对治疗结果完全满意，但事实上并不具有代表性，在该调查中，97%的患者表示总体满意，22%的患者提出了一些不满意的细节，因此，最终得出了78%的满意率。Lee[38]等调查研究显示，患者正畸治疗后，满意度最高的是牙齿对齐，最低的是治疗费用。与牙齿外观、微笑和自我形象的满意度相比，面部外观、进食和咀嚼水平的满意度显著更高。不同年龄组相比，年龄在50岁以上的受试者与其他年龄组相比，表现出较高的满意度。50岁年龄组对治疗费用的满意度高于20岁年龄组。此外，他们的推荐意向得分也显著高于20岁、30岁和40岁的年龄组。50岁年龄组的总满意度也显著高于40岁组。此外，患者满意度也存在性别差异。男性对牙齿排列、进食和咀嚼、治疗费用的满意度及总满意度均明显高于女性。治疗前后心理状态差异比较发现，以改善牙齿外观为目的的受试者比那些希望改善牙齿排列、进食和咀嚼或作为跨学科治疗的一部分受试者更满意;担心需要频繁复诊患者的满意度比担心矫治器引起不适、治疗过程中产生疼痛、牙龈风险的患者低;认为医院系统不够方便的患者比认为矫治器不方便的患者总满意度要低得多。总体来说，成人患者的满意程度、满意率均较高。年龄、性别、治疗动机及预期等可能会影响患者的治疗满意度。
4 小结
隐形矫治作为一种创新的理念和技术，随着数字化正畸的发展，应用将会越来越普遍。隐形矫治通过磨牙远移、咬合跳跃及拔牙矫治等方式矫治安氏Ⅱ类错牙合畸形，具有低牙根吸收率、高口腔卫生便利性和高满意度等优势，但也不能忽视其治疗过程中的支抗控制、拔牙策略、口腔菌群改变等问题，同时应兼顾横向控制。本文介绍了隐形矫治的临床矫治策略、并发症及患者满意度等要点，以期为临床医生对成人安氏Ⅱ类隐形矫治有更全面的认识。
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[收稿日期]2020-08-20
本文引用格式： 張付兵，施优灵，庞光明.成人安氏Ⅱ类错牙合畸形的隐形矫治临床进展[J].中国美容医学，2021，30（7）：172-176.