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摘要 的探讨头针结合运动想像疗法对脑梗死早期偏瘫上肢功能的影响。方法：选取90例脑梗死偏瘫患者，随机分为针动组(头针+运动想象疗法+运动疗法)和运动组(运动疗法)，每组各45例。治疗前和治疗28天时，分别对患者神经功能缺损症状进行评分，并采用EF-Meyer量表(FMA)评价患侧上肢运动功能，使用量角器测定患侧手腕主动活动范围(AROM)，应用功能独立性评定量表(FIM)评价进食、梳洗、穿脱上表等功能。结果：治疗后两组患者神经功能缺损症状较治疗前明显改善(P<0.05，P<0.01)，FMA、AROM和FIM评分均较治疗前显著提高(P<0.05，P<0.01)，治疗后针动组各项评分均优于运动组(P<0.05)；通过检测治疗前后患者血浆血栓素B2(TXB2)和6酮一前列环素F1a(6-Keto-PGFla，6-K-P)的含量，两组患者与治疗前相比均有显著性差异(P<0.05，P<0.01)，且治疗后两组患者血浆TXB2含量有显著差异(p<0.05)。结论：配合头针结合运动想象疗法对促进脑梗死早期偏瘫上肢功能的恢复优于单纯运动疗法。
关键词 头针 运动想像疗法 运动疗法 脑梗死 偏瘫上肢功能
随着医疗技术和人们对疾病风险意识的提高，脑梗死患者存活率较前明显增加，但病后患者常因继发性末梢性拮抗肌协同性障碍而加重运动机能障碍，约3/4以上的脑梗死患者遗留不同程度的运动功能障碍，尤其上肢运动障碍，重度残疾者约占10％以上Ⅲ。而上肢功能障碍的恢复情况直接影响患者的日常生活自理程度，给家庭和社会带来沉重的精神压力和经济负担。我们通过配合头针结合运动想象疗法治疗90例脑卒中后偏瘫有效临床病例，并选单用传统运动疗法治疗组作为对照，现将研究情况报告如下：
1 研究对象与方法：
1.1 观察对象
1.1.1 病例来源及分组：2007年7月～2010年3月在我科病房住院的首发脑梗死偏瘫患者90例，90例患者随机分为头针加运动想象疗法组45例(简称针动组)和常规运动疗法组45例(简称运动组)，其中男性52例，女性38例，平均年龄(62.3+7.6)岁，平均病程(7.1±5.2)天，两组临床资料具有可比性。
1.1.2 诊断标准：西医诊断标准符合全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准。中医诊断标准参照国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》中的“中风”的诊断依据。
1.1.3 纳入标准：符合全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准，经头颅CT或MRI证实，颈内动脉系统脑梗死或脑出血，初次发病，年龄在85岁以下，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分>8分，有肢体运动功能障碍，患者生命体征稳定、意识清楚、神经系统症状不再恶化48h后；CT跟踪观察未见病灶进展、扩大或明显的脑中线偏移，神经学症状不再进展；有血压病者血压控制良好(140/80mmHg以下)；经运动觉与视觉想象问卷(KVIQ)测试正常，并经“想象”练习合格者；患者及家属同意。
1.1.4 排除标准：溶栓治疗或脑出血手术的患者，蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作患者，病情恶化、出现新的梗死或出血，糖尿病，严重心肾系统和血液系统疾病，痴呆、癫痫或意识障碍者或有严重并发症；有抑郁症或认知功能障碍，Hamihon抑郁量表检查>17分，简易精神状态量表检查(MMSE)<15分；双侧半球损伤；上肢有严重痉挛或疼痛(改良Ashwo~h分级>2绷；感觉性失语；患者或家属不同意。
1.2 治疗方法 两组患者入院均给予常规治疗：如脱水降颅压、调控血压、改善微循环、营养脑组织、抗血小板聚集、预防感染及应激性上消化道出血等。
1.2.1 针动组(针刺运动治疗)：头针选取患肢对侧顶颞前斜线中上3/5处，常规消毒，以0.30×40mm毫针沿头皮15°角向后平刺进针透顶颞后斜线，共3针，行快速捻转手法200次缸in，每15min行针一次，留针45min，留针期间患者先行30min上肢功能常规康复运动训练(主要采用Brunnstrom技术)，之后由康复师指导其行15分钟运动想象疗法。
(运动想象疗法：患者仰卧于床，用5rain进行全身放松。嘱患者将注意力集中于自身，用全部感觉进行训练，直到将正常运动模式储存在记忆中。在每一项训练开始前治疗师讲解分析并示范动作，要求患者认真观察，并用健侧上肢进行抗阻运动完成动作模仿训练；与患者一起分析动作特征，帮助其了解和掌握正常的运动模式和感觉，使大脑皮层建立一个“如何去做”的程序。患者能准确掌握正常的运动模式和感觉后，在治疗师“运动想象”指导语的提示下，患者将健侧上肢运动模式及感觉转换为患侧上肢运动模式，在内心反复地模拟、排练5min左右。在想像任务中，强调患者利用全部的感觉。最后5 min让患者把注意力集中于自己的身体和周围环境，告诉患者已回到房间，让其体会身体的感觉，然后注意听周围的声音，最后解说者从10倒数至l，数到1时让患者睁开眼。每天治疗1次，4周为1个疗程，可给予不同指导语。
1.2.2 运动组：常规运动治疗：每日行45min上肢功能常规康复运动训练(主要采用Brunnstrom技术)。
1.3 评定方法
1.3.1 两组均于治疗前及治疗后第28天进行两次评分，由本科同一康复医师完成所有评定：①临床神经功能：采用全国第四届脑血管病学术会议制定的注：P<0.05本组内治疗前后相比差异显著；P<0.01本组内治疗前后相比差异非常显著；△p<0.05治疗后两组间相比差异显著。神经功能缺损评分(cNs)方法；(表1)。②运动功能评定：采用简式Fugl-Meyer(FMA)；观察治疗前后用量角器测定2组患者患腕主动活动范围(AROM)；上肢运动功能积分(FMA)评定患侧上肢运动功能；功能独立性评定量表(FIM)评定进食，穿脱上衣及梳洗等。(表2)
1.3.2 分别采集治疗前后两组患者清晨空腹静脉血2ml，注入含2％EDTA抗凝溶液的试管中，离心分离血浆，置－20℃冰箱保存。采用放射免疫法检测分析血浆中TXB和6-K-P水平，操作过程严格按试剂盒说明书进行。(表3)
1.3.3 统计学分析：对所有数据进行采用SPSS11.0统计软件进行数据分析，测定样本均以均数±标准差(x±s)表示，组内数据比较采用成对数据t检验，组间数据比较采用两样本均数t检验，等级资料采用Ridit分析，计数资料比较采用x2检验。
2 结果
2.1 与治疗前相比，两组患者神经功能缺损评分均得到显著改善(P<0.05；P<0.01)；且针动组评分均显著优于运动组(P<0.05)，见表1：
2.2 与治疗前相比，两组患者FMA、AROM和FIM中上肢运动功能、进食、穿脱上衣和梳洗等评分均明 显改善(P<0.05；P<0.01)；且针动组各项评分均显著优于运动组(P<0.05)，见表2：
2.3 与治疗前相比，两组患者血浆TXB和6-K-P含量差异显著(P<0.05；P<0.01)；且治疗后TXB含量针动组与运动组相比差异显著(P<0.05)，见表3：
3 讨论
运动想象疗法是指运动活动在内心反复地模拟、排练，而不伴有明显的身体活动。想象通过改善运动技巧形成过程中的协调模式，并给予肌肉额外的技能练习机会而有助于学会或完成活动。“运动想像”疗法改善患者运动功能的最有力的解释是心理神经肌肉理论，它基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”这一概念，假定在实际活动时所涉及的“流程图”，在“运动想像”过程中可被强化和完善，因为想像涉及与实际运动同样的运动“流程图”。脑损伤患者尽管存在身体功能障碍，但运动“流程图”可能仍保存完整或部分存在。有研究显示，脑卒中患者应用“运动想像”可部分活化损伤的运动网络。当物理康复治疗有效时，合用运动想像疗法可使功能恢复加快；当物理康复治疗无效时，合用运动想像疗法可使功能进一步恢复。患者在卒中后往往不能运动其患侧肢体，甚至有能力运动也不去运动。这实际上影响了患者肢体功能恢复的效果，而运动想像克服了这种运动抑制现象。完整的运动模式包括3部分，即意念的产生、意念产生的动作电位的传导和肌肉的收缩以及随意运动的产生。总是先有运动意念，然后才有肌肉收缩和肢体运动。卒中患者在偏瘫形成后，运动想像疗法实际上强化了这一脑至肌群的正常运动模式，促进这一正常运动反射弧的恢复。本研究结果表明头针结合运动想象疗法可有效改善患者神经功能缺损症状，其机理可能是引起了神经递质的改变，改善了突触间传导，改善了局部血液循环并促进神经损伤的修复等有关。现代研究表明：针刺可作用于“血栓烷A2-前列腺素”系统，以改善局部的血液循环和代谢，保护血管内皮，以利循环灌注，从而减轻组织水肿，降低脑组织中的钙离子的含量，避免或减轻神经元坏死，促进脑缺血区神经元线粒体的超微结构有明显改善，并使大脑神经元数量明显增加，明显抑制缺血性神经元凋亡，从而促进了脑组织的功能恢复，并通过针刺的双向调节，可改善患肢主动肌、拮抗肌和协同肌的协调性，进而也改善了患者的运动功能。在针刺同时进行康复训练，可使其即刻效应得到强化，而不至于迅速衰减，从而产生协同增效的效果。本实验证实配合头针结合运动想象疗法疗效优于单纯运动疗法，可显著改善患者偏瘫上肢功能，二者具有协同作用。
在疗效判定标准方面，应用FMA和AROM进行上肢功能评定，能较客观反映上肢运动功能变化的量化标准(包括整个上肢腕指在内的精细活动能力)。中风偏瘫后手的功能是最难恢复的部分，而腕、指的运动对日常精细活动产生明显影响，这是肌力评测难以体现的。FIM中穿脱上衣评分与FMA中关于上肢各项评分无相关性，后者比前者更能反映偏瘫上肢的恢复程度。FMA作为中风偏瘫后康复治疗使用的标准量表，在临床及科研中的应用已得到广泛认可。本研究表明：与治疗前相比，两组患者FMA、AROM和FIM中上肢运动功能、进食、穿脱上衣和梳洗等评分均明显改善(P<0.05；P<0.01)；且针动组各项评分均显著优于运动组(P<0.05)，近年来，许多研究证实TXB、6-K-P平衡失调参与了脑血管病的发生与发展。在脑卒中病变过程中，这两种因子很大程度上决定了患者治愈进程及发生再中的比率，缺血性脑血管病患者由于血管硬化等诸多因素使血管内皮细胞长期缺血、缺氧，形成慢性损伤而肥厚，释放出血小板活化因子等炎症物质，促使血小板释放TXB，TXB升高的同时6-K-P降低。这样必然使血小板聚集增强，导致血栓形成，又进一步加重血管的缺血、缺氧，这种恶性循环是造成缺血性脑血管病的主要原因之一。由于TXA2和PGl2的半衰期很短，一般将TXA2和PG12稳定的代谢产物TXB2和6-keto-PGFk作为判断其浓度的指标，本研究发现，头针结合运动想象疗法可显著降低患者血浆TXB2，并升高其6-keto-PGFk含量(P<0.05；P<0.01)，且与常规运动疗法相比差异显著(P<0.05)。
我们的研究表明，头针结合运动想象疗法比单纯运动疗法对脑梗死早期偏瘫上肢功能恢复更有效，对改善患者临床症状，恢复自理功能，降低病残率有积极意义。
关键词 头针 运动想像疗法 运动疗法 脑梗死 偏瘫上肢功能
随着医疗技术和人们对疾病风险意识的提高，脑梗死患者存活率较前明显增加，但病后患者常因继发性末梢性拮抗肌协同性障碍而加重运动机能障碍，约3/4以上的脑梗死患者遗留不同程度的运动功能障碍，尤其上肢运动障碍，重度残疾者约占10％以上Ⅲ。而上肢功能障碍的恢复情况直接影响患者的日常生活自理程度，给家庭和社会带来沉重的精神压力和经济负担。我们通过配合头针结合运动想象疗法治疗90例脑卒中后偏瘫有效临床病例，并选单用传统运动疗法治疗组作为对照，现将研究情况报告如下：
1 研究对象与方法：
1.1 观察对象
1.1.1 病例来源及分组：2007年7月～2010年3月在我科病房住院的首发脑梗死偏瘫患者90例，90例患者随机分为头针加运动想象疗法组45例(简称针动组)和常规运动疗法组45例(简称运动组)，其中男性52例，女性38例，平均年龄(62.3+7.6)岁，平均病程(7.1±5.2)天，两组临床资料具有可比性。
1.1.2 诊断标准：西医诊断标准符合全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准。中医诊断标准参照国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》中的“中风”的诊断依据。
1.1.3 纳入标准：符合全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准，经头颅CT或MRI证实，颈内动脉系统脑梗死或脑出血，初次发病，年龄在85岁以下，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分>8分，有肢体运动功能障碍，患者生命体征稳定、意识清楚、神经系统症状不再恶化48h后；CT跟踪观察未见病灶进展、扩大或明显的脑中线偏移，神经学症状不再进展；有血压病者血压控制良好(140/80mmHg以下)；经运动觉与视觉想象问卷(KVIQ)测试正常，并经“想象”练习合格者；患者及家属同意。
1.1.4 排除标准：溶栓治疗或脑出血手术的患者，蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作患者，病情恶化、出现新的梗死或出血，糖尿病，严重心肾系统和血液系统疾病，痴呆、癫痫或意识障碍者或有严重并发症；有抑郁症或认知功能障碍，Hamihon抑郁量表检查>17分，简易精神状态量表检查(MMSE)<15分；双侧半球损伤；上肢有严重痉挛或疼痛(改良Ashwo~h分级>2绷；感觉性失语；患者或家属不同意。
1.2 治疗方法 两组患者入院均给予常规治疗：如脱水降颅压、调控血压、改善微循环、营养脑组织、抗血小板聚集、预防感染及应激性上消化道出血等。
1.2.1 针动组(针刺运动治疗)：头针选取患肢对侧顶颞前斜线中上3/5处，常规消毒，以0.30×40mm毫针沿头皮15°角向后平刺进针透顶颞后斜线，共3针，行快速捻转手法200次缸in，每15min行针一次，留针45min，留针期间患者先行30min上肢功能常规康复运动训练(主要采用Brunnstrom技术)，之后由康复师指导其行15分钟运动想象疗法。
(运动想象疗法：患者仰卧于床，用5rain进行全身放松。嘱患者将注意力集中于自身，用全部感觉进行训练，直到将正常运动模式储存在记忆中。在每一项训练开始前治疗师讲解分析并示范动作，要求患者认真观察，并用健侧上肢进行抗阻运动完成动作模仿训练；与患者一起分析动作特征，帮助其了解和掌握正常的运动模式和感觉，使大脑皮层建立一个“如何去做”的程序。患者能准确掌握正常的运动模式和感觉后，在治疗师“运动想象”指导语的提示下，患者将健侧上肢运动模式及感觉转换为患侧上肢运动模式，在内心反复地模拟、排练5min左右。在想像任务中，强调患者利用全部的感觉。最后5 min让患者把注意力集中于自己的身体和周围环境，告诉患者已回到房间，让其体会身体的感觉，然后注意听周围的声音，最后解说者从10倒数至l，数到1时让患者睁开眼。每天治疗1次，4周为1个疗程，可给予不同指导语。
1.2.2 运动组：常规运动治疗：每日行45min上肢功能常规康复运动训练(主要采用Brunnstrom技术)。
1.3 评定方法
1.3.1 两组均于治疗前及治疗后第28天进行两次评分，由本科同一康复医师完成所有评定：①临床神经功能：采用全国第四届脑血管病学术会议制定的注：P<0.05本组内治疗前后相比差异显著；P<0.01本组内治疗前后相比差异非常显著；△p<0.05治疗后两组间相比差异显著。神经功能缺损评分(cNs)方法；(表1)。②运动功能评定：采用简式Fugl-Meyer(FMA)；观察治疗前后用量角器测定2组患者患腕主动活动范围(AROM)；上肢运动功能积分(FMA)评定患侧上肢运动功能；功能独立性评定量表(FIM)评定进食，穿脱上衣及梳洗等。(表2)
1.3.2 分别采集治疗前后两组患者清晨空腹静脉血2ml，注入含2％EDTA抗凝溶液的试管中，离心分离血浆，置－20℃冰箱保存。采用放射免疫法检测分析血浆中TXB和6-K-P水平，操作过程严格按试剂盒说明书进行。(表3)
1.3.3 统计学分析：对所有数据进行采用SPSS11.0统计软件进行数据分析，测定样本均以均数±标准差(x±s)表示，组内数据比较采用成对数据t检验，组间数据比较采用两样本均数t检验，等级资料采用Ridit分析，计数资料比较采用x2检验。
2 结果
2.1 与治疗前相比，两组患者神经功能缺损评分均得到显著改善(P<0.05；P<0.01)；且针动组评分均显著优于运动组(P<0.05)，见表1：
2.2 与治疗前相比，两组患者FMA、AROM和FIM中上肢运动功能、进食、穿脱上衣和梳洗等评分均明 显改善(P<0.05；P<0.01)；且针动组各项评分均显著优于运动组(P<0.05)，见表2：
2.3 与治疗前相比，两组患者血浆TXB和6-K-P含量差异显著(P<0.05；P<0.01)；且治疗后TXB含量针动组与运动组相比差异显著(P<0.05)，见表3：
3 讨论
运动想象疗法是指运动活动在内心反复地模拟、排练，而不伴有明显的身体活动。想象通过改善运动技巧形成过程中的协调模式，并给予肌肉额外的技能练习机会而有助于学会或完成活动。“运动想像”疗法改善患者运动功能的最有力的解释是心理神经肌肉理论，它基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”这一概念，假定在实际活动时所涉及的“流程图”，在“运动想像”过程中可被强化和完善，因为想像涉及与实际运动同样的运动“流程图”。脑损伤患者尽管存在身体功能障碍，但运动“流程图”可能仍保存完整或部分存在。有研究显示，脑卒中患者应用“运动想像”可部分活化损伤的运动网络。当物理康复治疗有效时，合用运动想像疗法可使功能恢复加快；当物理康复治疗无效时，合用运动想像疗法可使功能进一步恢复。患者在卒中后往往不能运动其患侧肢体，甚至有能力运动也不去运动。这实际上影响了患者肢体功能恢复的效果，而运动想像克服了这种运动抑制现象。完整的运动模式包括3部分，即意念的产生、意念产生的动作电位的传导和肌肉的收缩以及随意运动的产生。总是先有运动意念，然后才有肌肉收缩和肢体运动。卒中患者在偏瘫形成后，运动想像疗法实际上强化了这一脑至肌群的正常运动模式，促进这一正常运动反射弧的恢复。本研究结果表明头针结合运动想象疗法可有效改善患者神经功能缺损症状，其机理可能是引起了神经递质的改变，改善了突触间传导，改善了局部血液循环并促进神经损伤的修复等有关。现代研究表明：针刺可作用于“血栓烷A2-前列腺素”系统，以改善局部的血液循环和代谢，保护血管内皮，以利循环灌注，从而减轻组织水肿，降低脑组织中的钙离子的含量，避免或减轻神经元坏死，促进脑缺血区神经元线粒体的超微结构有明显改善，并使大脑神经元数量明显增加，明显抑制缺血性神经元凋亡，从而促进了脑组织的功能恢复，并通过针刺的双向调节，可改善患肢主动肌、拮抗肌和协同肌的协调性，进而也改善了患者的运动功能。在针刺同时进行康复训练，可使其即刻效应得到强化，而不至于迅速衰减，从而产生协同增效的效果。本实验证实配合头针结合运动想象疗法疗效优于单纯运动疗法，可显著改善患者偏瘫上肢功能，二者具有协同作用。
在疗效判定标准方面，应用FMA和AROM进行上肢功能评定，能较客观反映上肢运动功能变化的量化标准(包括整个上肢腕指在内的精细活动能力)。中风偏瘫后手的功能是最难恢复的部分，而腕、指的运动对日常精细活动产生明显影响，这是肌力评测难以体现的。FIM中穿脱上衣评分与FMA中关于上肢各项评分无相关性，后者比前者更能反映偏瘫上肢的恢复程度。FMA作为中风偏瘫后康复治疗使用的标准量表，在临床及科研中的应用已得到广泛认可。本研究表明：与治疗前相比，两组患者FMA、AROM和FIM中上肢运动功能、进食、穿脱上衣和梳洗等评分均明显改善(P<0.05；P<0.01)；且针动组各项评分均显著优于运动组(P<0.05)，近年来，许多研究证实TXB、6-K-P平衡失调参与了脑血管病的发生与发展。在脑卒中病变过程中，这两种因子很大程度上决定了患者治愈进程及发生再中的比率，缺血性脑血管病患者由于血管硬化等诸多因素使血管内皮细胞长期缺血、缺氧，形成慢性损伤而肥厚，释放出血小板活化因子等炎症物质，促使血小板释放TXB，TXB升高的同时6-K-P降低。这样必然使血小板聚集增强，导致血栓形成，又进一步加重血管的缺血、缺氧，这种恶性循环是造成缺血性脑血管病的主要原因之一。由于TXA2和PGl2的半衰期很短，一般将TXA2和PG12稳定的代谢产物TXB2和6-keto-PGFk作为判断其浓度的指标，本研究发现，头针结合运动想象疗法可显著降低患者血浆TXB2，并升高其6-keto-PGFk含量(P<0.05；P<0.01)，且与常规运动疗法相比差异显著(P<0.05)。
我们的研究表明，头针结合运动想象疗法比单纯运动疗法对脑梗死早期偏瘫上肢功能恢复更有效，对改善患者临床症状，恢复自理功能，降低病残率有积极意义。