论文部分内容阅读
股骨头坏死是一世界顽症，由于其病因复杂、治疗困难，治疗不及时致残率很高，严重危及患者的生活和工作，因而被人们称为“不死的癌症”，可见其危害有多大。100多年来，随着人们对股骨头坏死的不断深入研究，对骨坏死的发病因素有了较明确的认识。
激素型股骨头坏死日益增多
随着激素类药物在临床的广泛应用，合并激素性股骨头坏死的病例也日益增多，目前，临床研究发现股骨头坏死病因第一位就是激素，股骨头坏死的发生与摄入激素的途径和剂量有关，也与每个人的个体差异和敏感性有关。长期大剂量应用糖皮质激素，总剂量过大，或短期过大剂量使用肾上腺皮质类固醇激素，能引起股骨头坏死。有报道患者摄入总剂量超过相当强的松总剂量200mg以上时，其股骨头坏死发生率明显增高。摄入途径与坏死的关系：关节腔注射>静注>口服，但也有个体差异。而大量饮酒者，以及糖尿病、类风湿病患者，再大量应用激素，其股骨头坏死发病率会更高。
激素性股骨头坏死患者中，大多是因眼科疾病、神经系统疾病、肾病、皮肤病、脑部疾患或发热不退而应用了大量激素，短则1周，长至数月或数年，后会出现膝部或髋部隐痛，并且进行性加重渐跛行，伴有髋关节功能不同程度的受限，经X线片、CT或核磁检查，即可明确诊断。因该病早期症状不典型易造成误诊，常见的误诊原因：早期膝关节疼痛误诊为关节炎；髋及下肢痛误诊为腰椎间盘突出症，早期发病误诊为髋关节结核等，应引起注意。故对于有上述症状体征者，应尽快到医院检查，以便及时治疗。
此外，以下疾病使用激素易引起股骨头缺血性坏死：
（1）胶原性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、结节性动脉周围炎、硬皮病、风湿性关节炎。
（2）皮肤疾患：天疱疮、湿疹、荨麻疹、手足癣、剥脱性皮炎、多形性红斑症。
（3）血液病：白血病、紫癜症。
（4）呼吸系统疾患：哮喘病、支气管肺炎、慢性气管炎、结核性胸膜炎。
（5）肾病、肾炎、肾移植术后、骨髓移植术后、急慢性肝炎等。
激素致股骨头坏死的机理，目前倾向于脂肪栓塞学说：应用激素后，使人体内脂肪代谢紊乱，形成高脂血症，同时，使股骨头内脂肪细胞膨胀，致血管栓塞或受挤压，造成股骨头内骨细胞缺血而坏死。
手术治疗，“保头”还是“换头”
股骨头缺血性坏死（ANFH）的治疗，迄今国内外多以手术为主，手术方法很多，主要可分为保留股骨头（保头）和不保留股骨头，用人工假体股骨头置换（换头）的手术治疗。
保留股骨头的手术治疗：1.钻孔减压术，又称中心减压术：这种方法可以降低骨内压，重建血液循环，促进修复过程。适用于早期患者，尤其对年轻病人极具意义，可延迟全髋置换术。对由于各种原因不适于进行较大手术的股骨头严重损害的病人，也可行钻孔减压术，但只能作为减轻疼痛的姑息治疗。有学者认为，钻孔减压术对减轻股骨头坏死的疼痛症状有效，但对控制股骨头坏死、塌陷与非手术治疗并无差别。2.植骨术：骨移植可刺激股骨头内血管再生，促进修复和愈合，同时防止股骨头塌陷，适用于年轻的FicatⅡ期和早期FicatⅢ期的ANFH患者，可延缓病程发展和全髋置换的时间。若结合生长因子或电刺激等促进骨折愈合的方法，可望提高疗效。对于钻孔减压效果较好的早期ANFH患者，亦可考虑同时植骨。3.带血供的骨移植：其治疗ANFH与单纯骨移植相比，能更好地促进股骨头内血管再生，移植骨能更好、更快地与受区骨质融合，较钻孔减压术的疗效明显为优，可保护股骨头的功能，减轻疼痛，可推迟做人工全髋关节置换术（THR）。适用于严重的FicatⅡ、Ⅲ期股骨头坏死，不适于进行截骨术的患者，或骨坏死范围较广泛，进行单纯骨移植术不易愈合的ANFH患者。其缺点是手术复杂，费时较长。
不保留股骨头的手术治疗：即人工关节置换术，较常用的有两种，其一是人工股骨头置换术，是用人工股骨头假体取代坏死的股骨头。因使用寿命有限，目前只适用于部分高龄或身体条件较差的患者。其二是THR，即用人工假体取代整个髋关节。疗效确切，是目前治疗ANFH的常规手术。术后可缓解疼痛，获得满意的功能，尤适用于双侧坏死者。但适应症选择较严格，人工假体使用寿命有限，手术并发症也难以完全避免，费用昂贵，许多病人难以接受。
对于股骨头坏死，究竟该“保头”还是“换头”？这取决于股骨头坏死的病期：Ⅰ期，患髋仅有不同程度的疼痛，X线和CT检查不能发现坏死病变；Ⅱ期，X片可显示出骨坏死征象，股骨头尚未变形。这两期股骨头坏死，一般不影响髋关节功能，无论采用药物或手术治疗，绝大多数能够保住股骨头。股骨头坏死发展到Ⅲ期，尽管髋关节功能受到一定程度的影响，如能及时、恰当治疗，使骨坏死不再发展，可以保留髋关节大部分功能，保住股骨头的希望是很大的。如果股骨头坏死继续发展，就进入Ⅳ期，髋关节功能会受到严重影响，甚至导致髋关节僵直，完全丧失活动能力，到了这种地步，多需“忍痛割爱”，人工关节置换术就很难避免了。当然，股骨头坏死的分期，并非是“保头”和“换头”的惟一标准。除身体条件和经济承受能力外，年龄也是重要因素。因为目前人工股骨头置换后，其寿命是有限的。很多人在术后7～15年，不得不“二进宫”，这对一个普通百姓而言，无论从心理上和经济上都是难以承受的。所以对50岁以下的中青年，除特殊情况外，一般不考虑“换头”或THR治疗。
早期诊断和治疗是“保头”的关键
股骨头一旦坏死、塌陷，就不可逆转，就要“去头”吗？早、中期股骨头坏死后，并非所有的股骨头都会塌陷，且塌陷的程度因坏死情况而异。只有MRI扫描股骨头，其冠状面和矢状面中线坏死面积大于90度（约1/2）等几种股骨头坏死情况，才会不可避免地导致塌陷。在股骨头坏死的早期或中期阶段，股骨头尚未塌陷，或小于2～4毫米的轻度塌陷，关节软骨未受累及，关节间隙尚存时，如能早期识别，正确施治，多数患者的股骨头是可以保持圆形的。凡未经正确及时治疗的早、中期坏死者，会在两年内塌陷。因此，早期诊断和早期治疗是“保头”的关键。另外，应该指出的是，股骨头缺血性坏死，并非股骨头的血供就一点都没有了，虽然叫坏死，但股骨头的大部分组织仍然是有活性的，只是有一部分骨组织失活、坏死，只要治疗得当，即使是坏死的骨组织，也会修复再生，这就如同“枯木逢春”也发出新芽、长出新枝一样。我们曾遇到一些没条件做手术的患者，甚至是重症患者，采用中西药内外合治，同样获得了较满意的疗效，保住了股骨头。
激素型股骨头坏死日益增多
随着激素类药物在临床的广泛应用，合并激素性股骨头坏死的病例也日益增多，目前，临床研究发现股骨头坏死病因第一位就是激素，股骨头坏死的发生与摄入激素的途径和剂量有关，也与每个人的个体差异和敏感性有关。长期大剂量应用糖皮质激素，总剂量过大，或短期过大剂量使用肾上腺皮质类固醇激素，能引起股骨头坏死。有报道患者摄入总剂量超过相当强的松总剂量200mg以上时，其股骨头坏死发生率明显增高。摄入途径与坏死的关系：关节腔注射>静注>口服，但也有个体差异。而大量饮酒者，以及糖尿病、类风湿病患者，再大量应用激素，其股骨头坏死发病率会更高。
激素性股骨头坏死患者中，大多是因眼科疾病、神经系统疾病、肾病、皮肤病、脑部疾患或发热不退而应用了大量激素，短则1周，长至数月或数年，后会出现膝部或髋部隐痛，并且进行性加重渐跛行，伴有髋关节功能不同程度的受限，经X线片、CT或核磁检查，即可明确诊断。因该病早期症状不典型易造成误诊，常见的误诊原因：早期膝关节疼痛误诊为关节炎；髋及下肢痛误诊为腰椎间盘突出症，早期发病误诊为髋关节结核等，应引起注意。故对于有上述症状体征者，应尽快到医院检查，以便及时治疗。
此外，以下疾病使用激素易引起股骨头缺血性坏死：
（1）胶原性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、结节性动脉周围炎、硬皮病、风湿性关节炎。
（2）皮肤疾患：天疱疮、湿疹、荨麻疹、手足癣、剥脱性皮炎、多形性红斑症。
（3）血液病：白血病、紫癜症。
（4）呼吸系统疾患：哮喘病、支气管肺炎、慢性气管炎、结核性胸膜炎。
（5）肾病、肾炎、肾移植术后、骨髓移植术后、急慢性肝炎等。
激素致股骨头坏死的机理，目前倾向于脂肪栓塞学说：应用激素后，使人体内脂肪代谢紊乱，形成高脂血症，同时，使股骨头内脂肪细胞膨胀，致血管栓塞或受挤压，造成股骨头内骨细胞缺血而坏死。
手术治疗，“保头”还是“换头”
股骨头缺血性坏死（ANFH）的治疗，迄今国内外多以手术为主，手术方法很多，主要可分为保留股骨头（保头）和不保留股骨头，用人工假体股骨头置换（换头）的手术治疗。
保留股骨头的手术治疗：1.钻孔减压术，又称中心减压术：这种方法可以降低骨内压，重建血液循环，促进修复过程。适用于早期患者，尤其对年轻病人极具意义，可延迟全髋置换术。对由于各种原因不适于进行较大手术的股骨头严重损害的病人，也可行钻孔减压术，但只能作为减轻疼痛的姑息治疗。有学者认为，钻孔减压术对减轻股骨头坏死的疼痛症状有效，但对控制股骨头坏死、塌陷与非手术治疗并无差别。2.植骨术：骨移植可刺激股骨头内血管再生，促进修复和愈合，同时防止股骨头塌陷，适用于年轻的FicatⅡ期和早期FicatⅢ期的ANFH患者，可延缓病程发展和全髋置换的时间。若结合生长因子或电刺激等促进骨折愈合的方法，可望提高疗效。对于钻孔减压效果较好的早期ANFH患者，亦可考虑同时植骨。3.带血供的骨移植：其治疗ANFH与单纯骨移植相比，能更好地促进股骨头内血管再生，移植骨能更好、更快地与受区骨质融合，较钻孔减压术的疗效明显为优，可保护股骨头的功能，减轻疼痛，可推迟做人工全髋关节置换术（THR）。适用于严重的FicatⅡ、Ⅲ期股骨头坏死，不适于进行截骨术的患者，或骨坏死范围较广泛，进行单纯骨移植术不易愈合的ANFH患者。其缺点是手术复杂，费时较长。
不保留股骨头的手术治疗：即人工关节置换术，较常用的有两种，其一是人工股骨头置换术，是用人工股骨头假体取代坏死的股骨头。因使用寿命有限，目前只适用于部分高龄或身体条件较差的患者。其二是THR，即用人工假体取代整个髋关节。疗效确切，是目前治疗ANFH的常规手术。术后可缓解疼痛，获得满意的功能，尤适用于双侧坏死者。但适应症选择较严格，人工假体使用寿命有限，手术并发症也难以完全避免，费用昂贵，许多病人难以接受。
对于股骨头坏死，究竟该“保头”还是“换头”？这取决于股骨头坏死的病期：Ⅰ期，患髋仅有不同程度的疼痛，X线和CT检查不能发现坏死病变；Ⅱ期，X片可显示出骨坏死征象，股骨头尚未变形。这两期股骨头坏死，一般不影响髋关节功能，无论采用药物或手术治疗，绝大多数能够保住股骨头。股骨头坏死发展到Ⅲ期，尽管髋关节功能受到一定程度的影响，如能及时、恰当治疗，使骨坏死不再发展，可以保留髋关节大部分功能，保住股骨头的希望是很大的。如果股骨头坏死继续发展，就进入Ⅳ期，髋关节功能会受到严重影响，甚至导致髋关节僵直，完全丧失活动能力，到了这种地步，多需“忍痛割爱”，人工关节置换术就很难避免了。当然，股骨头坏死的分期，并非是“保头”和“换头”的惟一标准。除身体条件和经济承受能力外，年龄也是重要因素。因为目前人工股骨头置换后，其寿命是有限的。很多人在术后7～15年，不得不“二进宫”，这对一个普通百姓而言，无论从心理上和经济上都是难以承受的。所以对50岁以下的中青年，除特殊情况外，一般不考虑“换头”或THR治疗。
早期诊断和治疗是“保头”的关键
股骨头一旦坏死、塌陷，就不可逆转，就要“去头”吗？早、中期股骨头坏死后，并非所有的股骨头都会塌陷，且塌陷的程度因坏死情况而异。只有MRI扫描股骨头，其冠状面和矢状面中线坏死面积大于90度（约1/2）等几种股骨头坏死情况，才会不可避免地导致塌陷。在股骨头坏死的早期或中期阶段，股骨头尚未塌陷，或小于2～4毫米的轻度塌陷，关节软骨未受累及，关节间隙尚存时，如能早期识别，正确施治，多数患者的股骨头是可以保持圆形的。凡未经正确及时治疗的早、中期坏死者，会在两年内塌陷。因此，早期诊断和早期治疗是“保头”的关键。另外，应该指出的是，股骨头缺血性坏死，并非股骨头的血供就一点都没有了，虽然叫坏死，但股骨头的大部分组织仍然是有活性的，只是有一部分骨组织失活、坏死，只要治疗得当，即使是坏死的骨组织，也会修复再生，这就如同“枯木逢春”也发出新芽、长出新枝一样。我们曾遇到一些没条件做手术的患者，甚至是重症患者，采用中西药内外合治，同样获得了较满意的疗效，保住了股骨头。